You are on page 1of 36

SEORANG LAKI-LAKI 36 TAHUN DENGAN

F20.0 (SKIZOFRENIA PARANOID)

Pembimbing :
dr. Hj. Wahyu Nur Ambarwati Sp. KJ

Identitas Pasien
• Nama : Tn. AM
• Usia









: 36 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Banjarsari
Status Pernikahan : Belum menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Pengangguran
Tanggal Masuk RS : 20 Juli 2016
Tanggal Pemeriksaan : 26 Juli 2016
Bangsal : Sena

• IDENTITAS KELUARGA
• Nama




: Tn. M
Usia
: 45 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Banjarsari
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan
: Pegawai Swasta

.Riwayat Psikiatri • Autoanamnesis dilakukan di bangsal Sena tanggal 26 Juli 2016 • Alloanamnesis melalui via telepon tanggal 26 Juli 2016 dengan kakak kandung pasien.

tidak bisa tidur selama 3 hari dan sering mendengar bisikan. Saat dirumah pasien sering mondar-mandir. .Autoanamnesis • Pasien mengatakan dibawa ke RSJD oleh kakaknya karena pasien merasa bingung sejak 5 hari yang lalu.

kemudian pasien menuruti bisikan tersebut dan melakukan tirakat di mangkunegara. . • Setelah itu pasien merasa memiliki kekuatan yang membuat pasien menjadi kebal dan tidak dapat mati. Saat melakukan tirakat pasien melihat pocong dan jin yang lewat didepannya. Pasien juga mempunyai kekuatan bahwa dirinya tidak dapat dilukai oleh senjata tajam dan tidak merasakan sakit saat minum racun.Autoanamnesis • Bisikan tersebut merupakan suara Tuhan yang menyuruh pasien untuk melakukan sholat dan tirakat.

• Pasien merasa tetangganya banyak yang membicarakan dirinya tentang hal-hal yang jelek seperti kata-kata binatang kepada pasien dan pasien merasa tetangganya tersebut tahu tentang isi pikiran pasien • Saat sedang menonton tv pasien sering merasa bahwa tv tersebut sedang membicarakan kehidupan pasien. . namun tidak ada yang mampu melukai dirinya.Autoanamnesis • Pasien mengatakan bahwa banyak tetangga yang iri kepadanya dan sengaja ingin menguji kekuatannya dengan cara melukai pasien dengan pistol.

• Keluhan tersebut muncul pertamakali pada tahun 2004 saat ibu pasien mengalami bangkrut saat berdagang karena ditipu orang. • Pasien juga merasa bahwa tubuhnya digerakkan oleh tuhan sehingga membuat pasien merasa lelah.Autoanamnesis • Pasien merasa bahwa kehidupannya seperti diawasi di shooting dan dapat di tonton oleh banyak orang. Setelah bangkrut pasien merasa terguncang memikirkan keadaan ibunya sehingga membuatnya merasa bingung dan susah tidur. . karena menuruti perintah untuk menggerakkan tubuhnya tersebut.

. M pasien sudah melakukan pengobatan sejak 4 tahun lalu. sehingga meresahkan keluarga dan tetangga keadaan ini muncul karena pasien tidak minum obatnya selama 5 hari terakhir. Karena hal tersebut pasien menjadi seperti orang bingung dan sering mondar mandir. yakni kakak pasien pada tanggal 26 Juli 2016. dan pasien sudah sering keluar masuk RSJD karena tidak patuh dalam minum obat. Menurut Tn. Pasien tidak meminum obatnya karena merasa sudah membaik.Alloanamnesis • Wawancara dilakukan terhadap keluarga pasien.

Alloanamnesis • Menurut keluarga. Sejak saat itu pasien menjadi seperti orang bingung dan menjadi murung. . keadaan itulah yang menurut kakak pasien menjadi pemicu adiknya menjadi sakit sepetri sekarang ini. Beberapa tahun setelah mengalami stroke ibu pasien mininggal dunia. dan keadaan semakin bertambah parah saat ayah pasien meninggal akibat sakit dan ibu pasien mengalami stroke. keluhan pertama kali muncul saat ibu pasien bangkrut dalam berdagang.

Riwayat Penyakit Sebelumnya • Riwayat Gangguan Psikiatri : pernah dirawat dengan kondisi yang sama di RSJD. • Riwayat Gangguan Medik Riwayat Hipertensi : disangkal Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal Riwayat Trauma Kepala : disangkal Riwayat Kejang : disangkal Riwayat Asma : disangkal .

Riwayat Penyakit Sebelumnya • Riwayat penyalah gunaan obat/zat • Riwayat merokok : (+) • Riwayat konsumsi alkohol : (+) • Riwayat konsumsi NAPZA : disangkal .

Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun) Pasien tumbuh sebagaimana anak-anak seusianya. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun) Pasien bergaul dengan teman-teman seusianya. 4. Riwayat Prenatal dan Perinatal Pasien adalah anak keempat dari 6 bersaudara. Pasien tamat SMA dan bisa mengikuti pelajaran dengan cukup baik. 2. . lahir secara normal. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja) Pasien mudah bergaul dengan teman-temannya. 3. Selama kehamilan tidak ada kelainan. Tidak ada gangguan perkembangan maupun penyakit tertentu.Riwayat Kehidupan Pribadi 1.

Riwayat Kehidupan Pribadi 5. Riwayat Masa Dewasa •Riwayat Pekerjaan : Pasien tidak bekerja •Riwayat Pendidikan : Pasien tamat SMA •Riwayat Agama : Pasien beragama Islam •Riwayat perkawinan : Pasien belum menikah •Riwayat aktivitas sosial : sebelum sakit pasien mandiri. dan mudah bergaul •Situasi hidup sekarang : pasien tinggal dirumah bersama saudaranya. •Riwayat hukum : disangkal .

Riwayat Keluarga .

PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS .

3. Pembicaraan : lancar. Penampilan : Pasien laki-laki 36 tahun tampak sesuai usia. artikulasi jelas. perawatan diri baik. volume dan intonasi cukup. 2.A. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif. Psikomotor : normoaktif 4. DESKRIPSI UMUM 1. kontak mata (+) adekuat .

KESADARAN 1. GCS E4V5M6 : berubah C. 6. Kualitatif : compos mentis. ALAM PERASAAN 3.B. 4. Kuantitatif 2. Mood : Eutimia Afek : Tumpul Keserasian : tidak serasi Empati : tidak dapat diraba-rasakan . 5.

Depersonalisasi : tidak ada . Derealisasi : tidak ada 4.D. GANGGUAN PERSEPSI 1. Halusinasi : • Auditorik (+) • Visual (+) 2. Ilusi : (-) 3.

PROSES PIKIR • Bentuk : non realistik • Isi : waham kebesaran.Px Status Mental E. waham magic mistik. delusion of control. • Arus : inkoheren . waham curiga. delusion of influence. thought broadcasting.

pasien mampu mengingat nama pemeriksa yang disebutkan di awal pembicaraan • Jangka pendek : baik. pasien mengatakan alamat rumahnya . pasien mampu menyebutkan apa yang pasien makan pada saat sarapan • Jangka panjang : baik.F. KESADARAN DAN KOGNISI Orientasi • Orang : baik (dapat mengenali pemeriksa) • Tempat : baik (dapat megenali tempat dimana ia berada) • Waktu : baik (dapat meyebutkan waktu dengan benar) Daya Ingat • Jangka segera : baik.

Px Status Mental • Kemampuan abstrak • • • • • : baik. dapat menggambar jam Daya konsentrasi dan perhatian Konsentrasi : baik Perhatian : baik Kemampuan menolong diri: baik. pasien dapat makan. dan merawat diri sendiri dengan baik . dapat mengerti arti peribahasa yang ditanyakan Kemampuan visuospatial : baik. mandi.

.Px Status Mental G. RELIABILITAS : informasi yang diutarakan pasien dapat dipercaya. DAYA NILAI • Realita : terganggu • Sosial : terganggu H. TILIKAN DIRI : derajat I I.

GCS E4V5M6 • FUNGSI LUHUR • FUNGSI KOGNITIF • FUNGSI SENSORIS • FUNGSI MOTORIS • RIWAYAT KEJANG : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : (-) .Pemeriksaan Neurologis • FUNGSI KESADARAN : composmentis.

• Pasien mengeluhkan mendengar suara-suara yang berasal dari Tuhan suara tersebut menyuruh pasien untuk melakukan sholat dan tirakat. pasien merasa memiliki kekuatan yang membuat pasien menjadi kebal dan tidak dapat mati. Pasien merasa bahwa kehidupannya seperti di shooting dan dapat di tonton oleh banyak orang. Pasien merasa tetangganya banyak yang membicarakan dirinya tentang hal-hal yang jelek seperti kata-kata binatang kepada pasien dan pasien merasa tetangganya tersebut tahu tentang isi pikiran pasien. Saat melakukan tirakat pasien melihat pocong dan jin yang lewat didepannya. . sering mondar-mandir dan susah tidur. karena menuruti perintah untuk menggerakkan tubuhnya tersebut. Pasien juga merasa bahwa tubuhnya digerakkan oleh tuhan sehingga membuat pasien merasa lelah.Ikhtisar Penemuan Bermakna • Dari riwayat penyakit sekarang. didapatkan pasien laki-laki berusia 36 tahun dengan keluhan bingung.

delusion of control. . visual. Terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik. Reliabilitasnya dapat dipercaya. waham curiga. Penilaian realita dan sosial terganggu dan tilikannya derajat 1. Moodnya eutimi. thought broadcasting. Bentuk pikir non realistik. keserasiannya tidak serasi. isi pikirnya terdapat waham kebesaran. waham magic mistik. delusion of influence. kuantitas cukup.• Pasien datang dengan pembicaraan dan intonasi yang cukup. afeknya tumpul.

diusulkan diagnosis F20. penilaian realita terganggu. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan status mental.0 Skizofrenia Paranoid. aksis 1. . waham curiga.Formulasi Diagnostik Pada pasien ini tidak ditemukan kalainan medis umum. sehingga kemungkinan gangguan mental organik (F00F09) dihilangkan dan gangguan mental dan perilaku akibat psikoakif (F10-19) belum dapat dihilangkan. delusion of influence. maka sesuai PPDGJ III. Diagnosis Aksis I Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan status mental pasien ditemukan suatu gejala yaitu kesadaran kualitatif berubah. namun ditemukan riwayat penggunaan zat psikoaktif sebelum masuk RSJD . waham kebesaran. thought broadcasting. waham magic mistik. adanya halusinasi visual dan auditorik (+) serta tilikan derajat I. Didapatkan bentuk pikir non realistik. delusion of control. penilaian sosial terganggu.

Formulasi Diagnostik • Diagnosis Axis II Tidak ada diagnosis • Diagnosis Axis III Berdasarkan status internus dan neurologis tidak didapatkan kelainan. • Diagnosis Axis V GAF 50-41 . • Diagnosis Axis IV Masalah ketidak patuhan minum obat.

0 Skizofrenia paranoid • Axis II : Belum ada diagnosis • Axis III : Tidak ada diagnosis • Axis IV : Ketidak patuhan minum obat • Axis V : GAF 50-41 • DIAGNOSIS BANDING • F22.0 Gangguan Waham • F10.Diagnosis Multiaksial • Axis I : F20.5 Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Alkohol dengan Gangguan Psikotik .

Daftar Masalah Organobiologik Psikologik • • • • : Tidak ada : Gangguan kesadaran kualitatif Gangguan isi pikir Gangguan persepsi Gangguan penilaian realita .

dan efek samping pengobatan • Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol • Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap . cara pengobatan. manfaat pengobatan.RENCANA PENGOBATAN LENGKAP Medikamentosa Risperidon 2 mg : 2 x 2 mg Non Medikamentosa Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik : • Pengenalan terhadap penyakitnya.

Rencana Pengobatan Lengkap Terhadap keluarga : • Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan yang dialami pasien • Menyampaikan kepada keluarga agar lebih rajin dalam pengobatan pasien • Menyarankan kepada keluarga pasien agar memberikan suasana/ lingkungan yang kondusif bagi kesembuhan dan pemeliharaan pasien. .

Onset lambat X 2. Mempunyai pasangan X 7. Riwayat social dan pekerjaan. Riwayat keluarga gangguan mood X 8. Gangguan mood X 6. Gejala positif √ . Sistem pendukung yang baik √ 9. Faktor pencetus jelas √ 3.Prognosis baik No. premorbid √ yang baik 5. Keterangan Check List 1. Onset akut X 4.

9. seksual. 14. 13. pekerjaan.Prognosis buruk No. premorbid jelek Perilaku menarik diri Tidak menikah. 3. 11. Keterangan Onset muda Faktor pencetus tidak jelas Onset tidak jelas Riwayat sosial. 2. 6. 8. 4. 12. cerai/janda/duda Riwayat keluarga skizofrenia Sistem pendukung yang buruk Gejala negative Tanda dan gejala neurologis Tidak ada remisi dalam 3 tahun Banyak relaps Riwayat trauma perinatal Riwayat penyerangan Check List X X X X √ √ X X X X X √ X X . 7. 5. 1. 10.

Prognosis • Kesimpulan prognosis: Ad Vitam : bonam Ad Sanam : dubia ad bonam Ad Fungsionam : dubia ad bonam .