ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS

EN EL EMBARAZO

Contenido


Cefalea
Epilepsia
Miastenia gravis

Cefalea y embarazo

Generalidades

Síntoma prevalente en la practica clínica
Mas del 80% de las mujeres en edad reproductiva la padecen

Primarias

Secundarias

Migrañas
Cefaleas tipo tensión

Eclampsia
EVC hemorrágico
Trombosis venosa cerebral
Hipertensión endocraneal
Meningitis

La mayoría de las cefaleas en el embarazo
son benignas, a menudo triviales, aunque
pueden convertirse en un trastorno
discapacitante

quirúrgicos o psiquiátricos Consumo de medicación tanto analgésica como de otro tipo Una cefalea secundaria debería descartarse en una embarazada al excluir las señales de alarma y con un examen neurológico-clínico normal . físicos o psicológicos) Antecedentes médicos.Elementos clave en la evaluación de la cefalea      Historia de dolores previos Historia familiar Factores potenciales desencadenantes (químicos.

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CEFALEAS PRIMARIAS CLASIFICACIÓN ICHD-III BETA Rev Neurol 2015. 60 (2): 81-89 .

60 (2): 81-89 .CEFALEAS PRIMARIAS CLASIFICACIÓN ICHD-III BETA Rev Neurol 2015.

CEFALEAS PRIMARIAS CLASIFICACIÓN ICHD-III BETA Rev Neurol 2015. 60 (2): 81-89 .

CEFALEAS PRIMARIAS CLASIFICACIÓN ICHD-III BETA Rev Neurol 2015. 60 (2): 81-89 .

CEFALEAS PRIMARIAS CLASIFICACIÓN ICHD-III BETA Rev Neurol 2015. 60 (2): 81-89 .

60 (2): 81-89 .CEFALEAS PRIMARIAS CLASIFICACIÓN ICHD-III BETA Rev Neurol 2015.

60 (2): 81-89 .NEUROPATÍAS CRANEALES DOLOROSAS CLASIFICACIÓN ICHD-III BETA Rev Neurol 2015.

60 (2): 81-89 .OTRAS CEFALEAS CLASIFICACIÓN ICHD-III BETA Rev Neurol 2015.

movimientos) .Cefaleas primarias en la embarazada Migraña Cefalea primaria definida en la ultima clasificación de la ICHD en 2013 Enfermedad del sistema nervioso central. acompañada por síntomas autonómicos y de aumento de la sensibilidad a estímulos (luz. sonidos. que se presenta con cefalea recurrente en general pulsátil.

La prevalencia de la migraña con aura es francamente menor y los episodios son mas espaciados Las mujeres con migraña con aura tienen mayores comorbilidades protromboticas y aumenta el riesgo de eventos isquémicos cerebrovasculares tales como el SA y el fenómeno de Raynaud Correale y Cols. 2014 . Enfermedades neurológicas y embarazo.

29:1 (Supl 1:1)25-30 . Activación de los núcleos del tallo cerebral. Activación del sistema trigémino vascular.Fisiopatología Activación de los nociceptores afrentes primarios. Pathophysiology of chronic migraine. Acta Neurol Colomb 2013. Michel Volcy. Inflamación neurogénica.

Mecanismos de sensibilización del complejo trigémino vascular Neuropeptidos Excitabilidad Inflamación  Influencia de los estrógenos sobre el embarazo: Incremento lento en el primer trimestre Mejoría de la migraña en el 46.3% de las mujeres en el primer mes postparto .2% Recurrencia en el 55.8% Estabilización Mejoría de la migraña en el 83% Descenso Mejoría de la migraña en el 87.

Clin.2014. Condes . Med. 25(4) 651-657 .Factores desencadenantes Rev.

30(3):175-185 .Diagnostico según ICHD Acta Neurol Colomb. 2014.

30(3):175-185 .Acta Neurol Colomb. 2014.

60 (2): 81-89 .Rev Neurol 2015.

Diagnostico  Si es necesario un examen complementario como una neuroimagen se prioriza la imagen de resonancia magnética (RM) o la tomografía computarizada (TC) de cerebro sin contraste que implica un riesgo mínimo para el feto y la punción lumbar que no implica riesgo para la embarazada o el feto .

o la sedación necesaria Paracetamol. antiinflamatorios.Tratamiento  Manejo sintomático de crisis de migraña de baja frecuencia (menos de dos por semana) Sintomático en relación con el dolor. opioides (no codeína). Enfermedades neurológicas y embarazo. 2014 . las nauseas. neurolépticos y corticoides Correale y Cols. antieméticos.

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2014 . además evaluar las posibles comorbilidades. por ejemplo: HTA e insomnio Evitar los anticonvulsivos. Medicación preventiva Indicada en cuadros recurrentes de migraña. en especial el ácido valproico Correale y Cols. frecuencia mayor de dos crisis por semana Respuesta en forma reducida al manejo sintomático Alteración en la calidad de vida o discapacidad Priorizar la medicación con menos riesgos. Enfermedades neurológicas y embarazo.

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Enfermedades neurológicas y embarazo. proclorperancina. ondansetron.Migraña y periodo postparto    No se describen complicaciones especificas sobre migrañas en torno al momento del parto Las cefaleas postparto pueden ocurrir entre el 34 y el 50% de las mujeres y son mas frecuentes en los días 3 y 6 Se recomienda el uso de sumatriptan. ibuprofeno y naproxeno Correale y Cols. paracetamol. 2014 .

Cefalea tipo tensión Desde 2004 se ha categorizado según la frecuencia de los ataques  Según su frecuencia:  Infrecuente: menos de doce días con dolor por año Frecuente: entre 13 y 180 días con dolor por año Crónica: mas de 180 días de dolor por año .

intensidad leve a moderada. puede estar asociada a fotofobia o sonofobia y sensación nauseosa leve En general no limita o discapacita para la actividad diaria Formas crónicas se relacionan con ansiedad o depresión Correale y Cols. sostenida. no pulsátil.Cuadro clínico   Cefalea holocraneal. 2014 . Enfermedades neurológicas y embarazo.

Enfermedades neurológicas y embarazo. 2014 . estrés psicosocial o trastornos adaptativos Correale y Cols.Fisiopatología Periférico: estímulos pericraneales sensibilización de distintos niveles por el ingreso sostenido Central No se ha establecido la relación causa-efecto con conflictos emocionales.

The International Classification of Headache Disorders.Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). 2013 Jul 1.33(9):629–808. 3rd edition (beta version). Cephalalgia. .

Tratamiento    Manejo sintomático con paracetamol o antiinflamatorios Técnicas cognitivas y conductuales. terapia física y técnicas de relajación En las formas crónicas evaluando riesgo-beneficio podrían considerarse antidepresivos tricíclicos u otros Correale y Cols. Enfermedades neurológicas y embarazo. 2014 .

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Cefalea en racimos (CR)  Cefalea primaria que se encuentra dentro del grupo 3 de la Clasificación Internacional de Cefaleas A pesar de ser una cefalea primaria se han descrito CR de causas secundarias .

apnea del sueño y piernas inquietas Los factores asociados como desencadenantes son tabaquismo. cambios climáticos y estímulos luminosos intensos .Cuadro clínico      Dolor de presentación temporal. alcohol. asociado a sensación de inquietud Las formas crónicas constituyen el 10 al 15% de los casos con crisis al menos durante un año Se asocian con enfermedades medicas concomitantes como depresión. estacional y horaria Inicio del dolor entre una y dos horas después del inicio del sueño.


La fisiopatología no esta establecida con certeza,
aunque la disfunción hipotalámica parece ser
responsable
La relación entre las hormonas femeninas y la CR
no tiene descripciones epidemiológicas
En estudios de encuestas de mujeres con CR, el
62% refirió el inicio de las crisis después de los
embarazos, el 37% antes de los embarazos y solo
en el 1% la CR se inicio durante el embarazo

Tratamiento del episodio agudo y el
tratamiento preventivo de las CR en el
embarazo y lactancia
Manejo del episodio agudo: oxigeno y sumatriptan
La Lidocaina puede considerarse como segunda opción y el
Litio como tercera
Ergoticos deberían evitarse

Manejo preventivo: verapamilo y esteroides
Si se consideran los anticonvulsivos la gabapentina podría ser
buena opción
El bloqueo anestésico del nervio occipital mayor es otra
estrategia por considerar

Otros tipos de cefalea
Hipertensión intracraneal idiopática (HII)


El embarazo se describe como un factor asociado
con mayor incidencia de esta entidad
Ocurre en mujeres en edad gestacional y obesas
Fisiopatogenia no esta definida, se propone un
trastorno de la circulación del LCR, participación
hormonal y estenosis de senos venosos
transversos

HII




Cefalea de inicio reciente, progresiva, asociada a nauseas,
vómitos y trastornos visuales, edema de papila y eventual
parálisis del VI par craneal
Sin signos focales con una presión de apertura de
250mmH2O de composición normal
Las neuroimagenes normales descartan causa secundaria
Complicación mas temida es la lesión visual
El manejo es con Furosemida o Acetazolamida, y los
corticoides son una opción controvertida

 Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible Angiopatía postparto Cefalea hiperaguda e intensa de tipo estallido Puede presentar síntomas focales Precipitado por el postparto con exposición a medicamentos. eclampsia o preclampsia. esfuerzos o actividad sexual RMC muestra una vasoconstricción segmentaria multifocal Tratamiento consiste en evitar el precipitante si es posible y administrar Nimodipina por 4 a 8 semanas .

 Cefaleas y eclampsia La mujer con migraña tiene cuatro veces mayor riesgo de eclampsia La causa de cefaleas puede ser secundaria a una hemorragia cerebral o una complicación de la eclampsia .

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Otras cefaleas secundarias que pueden presentarse en el postparto     Cefalea pospunción lumbar por hipotensión de LCR Complicaciones de la anestesia epidural: meningitis Hematoma subdural Trombosis de venas cerebrales .

Epilepsia y embarazo .

Enfermedades neurológicas y embarazo. 2014 .Generalidades     La epilepsia es una de las enfermedades neurológicas mas frecuentes No constituye por si misma una contraindicación para el embarazo La mayoría de las mujeres con epilepsia tiene embarazos normales y niños sanos Sin embargo existe un mayor riesgo de complicaciones maternas y fetales en los embarazos de las mujeres con epilepsia que el la población general Correale y Cols.

Enfermedades neurológicas y embarazo. 2014 .Epilepsia y fertilidad Efecto de los Fármacos Antiepilepticos (FAE) sobre Anticonceptivos Orales (AO) El riesgo de embarazo con la utilización de AO combinados se incrementa de modo ligero en la presencia de FAE inductores del citocromo P450 3A4  Correale y Cols.

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Crisis epilépticas durante el embarazo Aumento de la incidencia por falta de adhesión al tratamiento ( por la preocupación que genera la exposición fetal al FAE) Privación de sueño en este periodo    Estudios han demostrado que del 54 al 80% de las pacientes embarazadas no cambian su frecuencia de crisis 3 al 24% 14 al 32% .

deshidratación. disminución de la ingesta oral y medicaciones intercurrentes Correale y Cols. representando un aumento de 3 a 9 veces con respecto al resto del embarazo  Crisis se asocian con cumplimiento escaso del tratamiento.Aproximadamente 5% de las mujeres con epilepsia tendrán crisis durante el trabajo de parto. 2014 . Enfermedades neurológicas y embarazo. el parto mismo y las 24 horas posteriores.

Estatus epiléptico   Estudios comparativos sugieren que le estatus epiléptico no ocurre con mayor frecuencia durante el embarazo Su incidencia se estima entre 1 a 2% .

Efecto del embarazo sobre los fármacos antiepilépticos Efecto de los fármacos antiepilépticos sobre el feto .

Efecto del embarazo sobre los fármacos antiepilépticos  Cambios fisiológicos en el embarazo Aumento de: Volumen plasmático Volumen de distribución Clearance hepático Clearance renal Disminución de: Motilidad gástrica Proteínas plasmáticas Reducción de niveles de FAE .

Controlar los niveles de FAE regularmente y si es posible la fracción libre del FAE 6. Evitar politerapia. especialmente la combinación de VPA. Continuar con el suplemento diario de acido fólico 7. CBZ y DPH 5. Enfermedades neurológicas y embarazo. Utilizar preferentemente monoterapia. para determinación de αfetoproteína y la valoración con ecografía en la semana 18 a 19 para excluir defectos del tubo neural. Utilizar el fármaco de primera elección para el tipo de crisis y síndrome epiléptico que presente la paciente. con la menor dosis clínicamente efectiva. ofrecer la posibilidad de amniocentesis en la semana 16 de gestación. La ecografía realizada en la semana 22 a 24 permite detectar la existencia de malformaciones orofaciales o alteraciones cardiacas. 4. 2014 . 2. Correale y Cols. En caso de tratamiento con VPA o CBZ. Evitar CBZ y VPA cuando hay historia familiar de defectos del tubo neural. 3.Recomendaciones antiepilépticos durante la gestación        1.

Control de los niveles séricos de los FAE en forma seriada. dosis debe incrementarse en promedio dos veces durante embarazo. durante cada trimestre y en el posparto Fármaco Consideraciones Cabamazepina Declinación máxima del 10 al 12% en el tercer trimestre Valproato Declinación máxima del 50% en el tercer trimestre Lamotrigina Elección en mujeres con potencial de concebir. Depuración máxima en la semana 32 Levetiracetam Declinación máxima del 50% en el tercer trimestre Topiramato Declinación de los niveles séricos en el segundo y tercer trimestre . antes del embarazo.

Efecto de los fármacos antiepilépticos sobre el feto .

carbamazepina. fenobarbital y posiblemente lamotrigina puedan inducir arritmias cardiacas en el embrión provocando periodos de hipoxia tisular. . Algunos estudios han informado una asociación entre un bajo nivel sérico de folato y el riesgo de malformaciones. trimetadiona. Cooxidación de FAE a radicales intermedios que causan daño oxidativo Una hipótesis mas reciente sugiere que algunos FAE como fenitoina.Mecanismos de teratogénesis anatómica Teorías    Toxicidad de los FAE estaría relacionada con la interferencia con el metabolismo de los folatos.

2014 . Se determino menor riesgo con dosis de lamotrigina por debajo de 300mg al día y de 400mg al día para carbamazepina Correale y Cols. Enfermedades neurológicas y embarazo.Conclusiones  Estudios del EURAP reportan incremento de las tasas de MCM con dosis crecientes en el momento de la concepción para todos los fármacos.

Cuidados durante el puerperio   Guardar reposo adecuado y evitar la privación del sueño Mantener la adherencia al tratamiento y evitar el olvido de tomas .

fenitoina y carbamazepina. Enfermedades neurológicas y embarazo.Lactancia   Todos los FAE se encuentran en la leche materna. alcanzando porcentajes de hasta el 90% con la etosuximida Excepciones planteables en madres que reciben fármacos sedativos Correale y Cols. 2014 . concentraciones mínimas para el valproato.

Modificaciones en el tratamiento antiepiléptico en el posparto   Debe considerarse el retorno de las dosis a niveles preconcepcionales Dosis de lamotrigina debe reducirse progresivamente en los dias 3. Enfermedades neurológicas y embarazo. 7 y 10 del puerperio retornando a mas de 50mg al dia Correale y Cols. 2014 .

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2011 .Aldaz y Cols. ElSevier. Monitorización farmacocinética de antiepilépticos.

ElSevier. Monitorización farmacocinética de antiepilépticos. 2011 .Aldaz y Cols.

2014 . Enfermedades neurológicas y embarazo.5% presenta convulsiones durante el trabajo de parto  Correale y Cols.Complicaciones obstétricas No hay riesgo significativamente aumentado de: Cesárea Contracciones o trabajo de parto prematuro ( de riesgo en fumadoras) Complicaciones hemorrágicas maternas 1-3.

hipoxia.Complicaciones fetales y neonatales Complicaciones por crisis epilépticas: Parciales: sin aumento del riesgo No convulsivas: riesgo desconocido Convulsión tónico clónica: asociada a traumatismos. hipercapnia y acidosis Complicaciones fetales por uso de FAE: PEG Apgar en el primer minuto menor de 7 Enfermedad hemorrágica del recién nacido Teratogénesis Alteraciones en el neurodesarrollo .

Crisis en pacientes no epilépticas durante el embarazo   La causa mas frecuente de primera crisis durante el embarazo es la eclampsia En los casos de crisis de novo en ausencia de crisis de preeclampsia se deben descartar causas estructurales y metabólicas Causas estructurales: Hemorragias intracraneales Trombosis de senos venosos cerebrales EVC isquémico Causas metabólicas: Hiperémesis gravídica Hiponatremia Hipo-hiperglicemia Hepatitis aguda (por hígado graso del embarazo o etología viral) Porfiria intermitente aguda Infecciones y eclampsia .

Miastenia gravis .

Enfermedades neurológicas y embarazo. relación 3:1. 2014 . edad fértil Correale y Cols.Generalidades   Alteración autoinmunitaria de la placa neuromuscular mas frecuente Predomina en el sexo femenino.

Enfermedades neurológicas y embarazo.Mecanismos inmunopatogénicos    numero relativo de linfocitos CD4 numero de citocinas Th1 Aumento de la secreción de citocinas en presencia de estrógenos Correale y Cols. 2014 .

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Miastenia seropositiva  80-85% de los casos es posible detectar títulos elevados anticuerpos contra el receptor nicotinico de acetilcolina en el suero de los pacientes miastenicos.Entidad heterogénea 1. clones de linfocitos B sensibilizados IgG 1 y 3 cascada del complemento linfocitos T inflamación CMH Carácter policlonal de estos anticuerpos define su grado de patogenicidad y no el nivel o el titulo de estos en el suero .

 Miastenia seronegativa 15-20% no es posible detectar anticuerpos circulantes Diagnostico se realiza mediante estudios electrofisiológicos  Miastenia gravis anti MuSK positiva Altos títulos de anticuerpos dirigidos contra una proteína localizada en la región sináptica de la membrana sináptica llamada tirocina cinasa musculo especifica (MuSK) En contraste con los ACRA los anticuerpos anti MuSK son mayoritariamente IgG4 por lo tanto no desencadenan cascada del complemento ni inducen un fenómeno inflamatorio en la placa neuromuscular. .

Correale y Cols. Enfermedades neurológicas y embarazo. 2014 .

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Correale y Cols. El embarazo debería planificarse con la suficiente antelación Debería constituirse un equipo multidisciplinario El cuadro clínico debería controlarse y permanecer estable 2. 2014 . 3.Efectos de la miastenia gravis sobre la embarazada Estudios observacionales concluyen que las mayores fluctuaciones se producen durante el primer trimestre y puerperio  El embarazo no esta contraindicado en la mujer miastenica. sin embargo se recomienda: 1. Enfermedades neurológicas y embarazo.

Correale y Cols. Enfermedades neurológicas y embarazo. 2014 .

metilprednisona Categoría B según FDA. feto protegido por no poseer las enzimas para convertir a metabolitos activos Tacrolimus. experiencia escasa durante el embarazo Rituximab Categoría C. Relativamente seguro. Asociados a paladar ojival y RCIU Azatioprina Categoría D. 2014 . barrera placentaria no es permeable. Inhibe la reproducción de linfocitos B con la reducción de anticuerpos circulantes. prednisolona. Enfermedades neurológicas y embarazo. 15% asociado a malformaciones congénitas Ciclosfosfamida Categoría D. sin embargo se asocian a partos prematuros y RNBP Micofenolato mofetilo Categoría D. terapia de rescate en caso de exacerbación de sintomatología. Datos escasos Inmunoglobulinas humanas Categoría C.Bromuro de piridostigmina Categoría C según FDA Relativamente seguro en las dosis terapéuticas Prednisona. Cruzan la barrera placentaria después de la semana 32 Correale y Cols. cicloporina A Categorías C y X. Se encuentran en bajas concentraciones en la sangre del cordón umbilical.

Enfermedades neurológicas y embarazo.Trabajo de parto en la mujer miasténica No se indica la realización de cesárea en forma rutinaria y por lo tanto se recomienda el parto vaginal Por estar constituido por musculo liso el útero no esta comprometido en pacientes con miastenia gravis  Correale y Cols. 2014 .

En caso de indicarse cesárea la anestesia debería ser preferiblemente peridural Anestesia general considerar: aumento de la sensibilidad a los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes aumentando el tiempo de relajación muscular .

Puerperio en la mujer miasténica  Interfiriere con la tolerancia de los linfocitos B Inhibe la apoptosis Incrementa la presentación de antígenos  Aumenta la producción de citocinas   Efectos inmunomodulatorios de la Prolactina Correale y Cols. 2014 . Enfermedades neurológicas y embarazo.

Lactancia y miastenia gravis  No debería contraindicarse  No se ha comunicado un incremento en infecciones ni otros efectos adversos en los lactantes con el uso de bromuro de piridostigmina y azatioprina .

Efectos de la miastenia gravis sobre el recién nacido  Miastenia grave transitoria neonatal (MGTN) Ocurre en el 10 al 15% de los RN de madres con miastenia gravis. probablemente por el pasaje e ACRA o anticuerpos anti MuSK maternos por vía transplacentaria .

prueba de sulfato de neostigmina. 2014 . Enfermedades neurológicas y embarazo.Cuadro clínico MGTN  Forma típica (71%): Hipotonía generalizada con alteración de la succión o deglución Llanto débil. neurofisiológico e inmunológico Correale y Cols. diparesia o diplejia facial y dificultad respiratoria leve a moderada Necesidad de asistencia ventilatoria mecánica en el 29% de los casos Diagnostico: presuntivo.