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COLELITIASIS Y

COLECISTITIS
Dr. Douglas Leonardo Soto
Ciruga IGSS
08/01/17

FISIOLOGA
Secrecin biliar:
Se producen aprox. 500-1500 cc de bilis al da.
La secrecin de bilis responde al control neurgeno,
humoral y qumico.
Los estmulos vagales aumentan la secrecin.
Los nervios esplcnicos disminuyen la secrecin.
La liberacin de secretina y de colecistoquinina
estimulan al hgado para que aumente la secrecin.
08/01/17

COMPOSICIN DE LA BILIS
La bilis es una sustancia heterognea compuesta por:
Sales biliares
Colesterol

80 % del peso de la bilis

Lecitina
Pigmentos
Iones inorgnicos
Bilirrubina conjugada
Electrolitos y agua
08/01/17

FUNCIN DE LA VESCULA BILIAR


Y BILIS
La vescula biliar almacena y concentra bilis
En ella se absorben sodio, cloro y agua.
La secrecin de bilis depende de la funcin motora
de la vescula y de la relajacin del esfnter de Oddi.
El principal estmulo para la liberacin de bilis es la
colecistoquinina.
Esta relaja la porcin terminal del coldoco, el
esfnter de Oddi y el duodeno.
08/01/17

En el intestino, la bilis facilita la absorcin y


solubilizacin de las grasas.
El 95 % de la bilis es absorbida en el leon
terminal y regresa al hgado (circulacin
entero-heptica)
Aprox. 500 mg/da se pierden en las heces.
08/01/17

CLCULOS BILIARES
Composicin:
Los elementos que intervienen en la formacin de clculos son
colesterol, calcio y pigmento biliar.
Casi todos los clculos son mixtos, y tienen un elevado
contenido de colesterol (71 %)
Los clculos de pigmento pueden ser puros o de bilirrubinato
de calcio
Los de bilirrubinato de calcio tienen prevalencia en Asia,
donde constituyen 30-40 % de todos.
08/01/17

Formacin:
Los clculos biliares se forman como resultado de slidos
que se cristalizan.
La solubilidad del colesterol depende de la concentracin de
sales biliares conjugadas, fosfolpidos y colesterol en la bilis.
Cuando los cristales alcanzan un tamao macroscpico, se
forman los clculos.
El defecto bsico es la disminucin en la secrecin de sales
biliares y fosfolpidos.
08/01/17

Factores implicados en la precipitacin de colesterol:


Elementos constitucionales
Bacterias (E. coli, Estreptococos, Actinomyces, Proteus)
Hongos
Reflujo de lquido intestinal o pancretico
Hormonas
Estasis biliar

08/01/17

EPIDEMIOLOGA
10% de la poblacin adulta presenta clculos
70% de los clculos son de colesterol
Nios:
Enfermedades hemolticas
Enfermedades ileales
NPT
08/01/17

EPIDEMIOLOGA
Mas frecuente en mujeres
Embarazo:
2do y 3er. Trimestre
Post parto

Existe un defecto hormonal en la funcin motora


de la vescula y el metabolismo de los lpidos
como responsable de la formacin de clculos.

08/01/17

HISTORIA NATURAL DE LA
COLELITIASIS
Clculos biliares asintomticos:
Son raros
13 % de pacientes con clculos asintomticos
desarrollarn sntomas durante un seguimiento
de 10-15 aos.
El 90 % de los pacientes con clculos tendrn
sntomas antes que se presente una
complicacin.
08/01/17

En algunos pacientes asintomticos con clculos, est


indicada la colecistectoma profilctica:
Nios
Anemia de clulas falciformes
Vescula disquintica
Clculos mayores de 2.5 cm de dimetro
Calcificacin de la vescula (cncer en el 50 %)
Diabetes ???
08/01/17

Clculos biliares sintomticos:


Est indicada la colecistectoma debido al
desarrollo de complicaciones.
El 45 % de los pacientes con sntomas son
colecistectomizados.
08/01/17

Espectro de los clculos biliares


La obstruccin del cstico produce una serie de sntomas
que caracterizan a los clculos.
Obstruccin parcial o transitoria:
La respuesta inflamatoria y los sntomas son leves.
Clico biliar

Obstruccin completa y permanente:


Colecistitis aguda e incluso enfisematosa
Riesgo de perforacin y sepsis.

08/01/17

CLICO BILIAR

Se refiere a un dolor insidioso pero constante en el CSD

Es desencadenado por el paso de clculos

El dolor aumenta gradualmente de 30 minutos a 1 hora, persiste por 4-6


horas y se resuelve en 2-3 horas ms

Pueden ocurrir nuseas y vmitos

Los ataques son precipitados por comidas grasosas (80 % de los casos)

El E/F es inespecfico, solo leve dolor en CSD

08/01/17

COLECISTITIS
En el 95 % de los casos la inflamacin de la vescula se
asocia a clculos.
El otro 5 % se asocia a trauma, sepsis, trombosis de la
arteria cstica, HTA, enfermedades de la colgena y SIDA.
Otras causas:
Estasis de bilis en la vescula
Infecciones
Reflujo de jugo pancretico

08/01/17

P A T O G N E S IS D E L A C O L E C IS T IT IS
C lc u lo s b ilia r e s
O b s t r u c c i n d e l c s t ic o
O b s t r u c c i n e s a liv ia d a ( 9 0 % )

O b s t r u c c i n n o e s a liv ia d a ( 1 0 % )

C a m b io s h is t o l g ic o s m n im o s

I n fla m a c i n y e d e m a
C o m p r o m is o v a s c u la r
I s q u e m ia , n e c r o s is y p e r fo r a c i n

08/01/17

COLECISTITIS AGUDA
Se asocia a obstruccin del cuello de la vescula o
del cstico debido a clculos impactados.
La presin del clculo produce isquemia, necrosis y
ulceracin con tumefaccin, edema y alteracin en la
circulacin venosa.
Los resultados son necrosis, perforacin y formacin
de abscesos pericolecsticos con fistulizacin o
peritonitis biliar.
08/01/17

MANIFESTACIONES CLNICAS
Signos y sntomas:

Dolor en el CSD
Precedido de una comida grasosa
Anorexia, nusea y vmitos
Al E/F hay dolor, defensa y rebote en el CSD
Signo de Murphy
En el 33 % de los casos se puede palpar una masa en el CSD

Laboratorios:
La cuenta de blancos est elevada levemente: 12000
La bilirrubina puede estar elevada en el 20 % (<4)
08/01/17

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Pancreatitis aguda
Hepatitis
Apendicitis aguda
lcera duodenal perforada
Neumonas
Clculos renales
Sndrome de Fitzhugh-Curtis (perihepatitis gonoccica)
Isquemia miocrdia o IAM

08/01/17

ESTUDIOS DIAGNSTICOS
USG:

Defectos en la vescula
Sombras acsticas posteriores (clculos)
Halo inflamatorio perivesicular
Pared vesicular engrosada
Vescula distendida
Sensibilidad 89 %
Especificidad 98 %

Gammagrafa
Rx abdomen simple (clculos visibles en 15-20 %)

08/01/17

COMPLICACIONES
Piocolecisto
Gangrena
Perforacin (es la ms comn 10 %):
Localizada (tipo ms comn de perforacin)
Libre (1 %)

Fstula colecistoentrica
leo biliar
08/01/17

COMPLICACIONES
Colecistitis enfisematosa:
Infeccin grave
Se caracteriza por la presencia de gas
Hay presencia de bacterias entricas:
Clostridium, Estreptococo, E. coli

Frecuente en pacientes ancianos


Diabticos 25 % de los casos

08/01/17

TRATAMIENTO
Si los sntomas son leves, puede no ser necesaria
la hospitalizacin.
Si los sntomas son agudos, debe hospitalizarse al
paciente e iniciar el tratamiento mdico:

08/01/17

NPO
Lquidos IV
SNG
Analgsicos
Antibiticos

TRATAMIENTO
Tratamiento quirrgico:
Emergencia (5 % de los casos)
Temprano (80 % de los casos)
Diferido (15 % de los casos)

La colecistectoma es el tratamiento de eleccin.


Remueve el rgano inflamado y sus clculos, y es muy
exitosa
Si las condiciones del paciente no permiten una
colecistectoma, se puede recurrir a una colecistostoma.

08/01/17

TRATAMIENTO
Tratamiento no quirrgico para clculos biliares:
El quenodeoxicolato y ursodeoxicolato son sales biliares litolticas,
que suprimen la sntesis y la absorcin intestinal de colesterol
Su uso se limita a pacientes sintomticos, con clculos de colesterol y
una vescula funcional.
Los resultados son poco satisfactorios, con disolucin completa de los
clculos entre el 14-60 % de los pacientes
Existen complicaciones como diarrea y hepatotoxicidad
El ndice de recurrencia es hasta del 50 %

08/01/17

TRATAMIENTO
Otro mtodo no quirrgico es la litotripsia extracorprea
Es ms efectiva en pacientes con clculos nicos de 2 cm o menos
El xito reportado es hasta el 90 %
El ndice de recurrencia es del 10 % en el primer ao
Es esencial la terapia adyuvante con sales biliares
Las desventajas son:

Asociacin con clico biliar durante el tratamiento

Necesidad de tratamiento con sales biliares prolongado

Posibilidad de recurrencia

08/01/17

COLECISTITIS CRNICA
El trmino implica que la vescula ha sufrido procesos
inflamatorios recurrentes o no resueltos por completo
Se caracteriza por dolor recurrente en el CSD en pacientes con
clculos biliares documentados
Se diferencia del clico biliar en que es ms duradero e intenso
Los diagnsticos diferenciales son similares a la colecistitis
aguda, pero en sus formas crnicas.

08/01/17

La complicacin ms frecuente es la colecistitis aguda:


20 % de los casos

Otras complicaciones incluyen:


Ictericia (coledocolitiasis)
Pancreatitis
Carcinoma

El tratamiento recomendado es la colecistectoma

08/01/17

LITIASIS Y CNCER
70 A 90 % de pacientes con cncer de vescula
tienen clculos.
O.4% de los pacientes con litiasis vesicular
desarrollarn cncer.
La vescula en porcelana presenta una incidencia
de 25 a 60 % de cncer.
Un clculo nico > de 3 cm es un factor de riesgo.
08/01/17

GRACIAS !
08/01/17