You are on page 1of 35

Caz clinic

Stropsa Cristian

Stropsa Cristian
Nscut: 01.10.2015 (11 luni)

Caz clinic

R. Straseni, satul Cojusna

Internat: 16.09.2016 n sectia pneumologie

Scopul
Stabilirea diagnosticului clinic definitiv si
efectuarea diagnosticului diferen ial al
sindromului febril de diferita etiologie la copii.

Acuze la internare
Febra 37,2 cu crestere pina 38-39 grade C
Tuse uscat rar
Respiraie nazala dificila
Apatie

Istoricul bolii
Se considera bolnav de pe data de 11.09. 2016 de cind a
aparut:
tuse, subfebrilitate, fiind tratat simptomatic la CMF. Ulterior
s-a internat la spitalul raional Straseni cu acuze de sindrom
febril, fiind tratat ambulator cu Ampicilina, insa fara
ameliorare.
Pe data de 16.09.2016 se interneaza de urgenta in sectia de
Reanimare pediatrica si toxicologie , Centrul mamei si
Copilului, ulterior transferat in sectia de pneumologie, pentru
stabilirea diagnosticului si tratament.

Istoricul vietii

Sarcina:2
Nasterea :2( I fata, 5 ani, sanatoasa)
Sarcina a decurs normal, fr particulariti.
Nasterea prin cezariana la termen de 39 saptamini, (cu pielonefrita(tratata
cu Cefotaxim, toxicoza), cu masa -3.5 kg, talia 53 cm.
Alimentatia copilului este diversificata de la 6 luni,la moment alimentatie
naturala si terci diversificat.
Vaccinarea la nastere, la 2 luni, 4 luni, (BCG, VPO, HVB, DTP.)
Antecedente personale enteroviroza, varicela la 8 luni.
Alergie-dermatita atopica in perioada de sugar (alimentar-rosu)
Contact cu bolnavi cu TBC, boli infecioase-neaga.

Examenul obiectiv

Starea general de gravitate medie (la momentul


internarii) conditionat de:

Tegumentele: palide, erupii alergice punctiforme pe extremitati, pe torace.


Subfebrilitate: 37.2, care ulterior creste pina la 38-39.5 grade Celsius.
Respiratie nazala dificila
Tiraj intercostal
Apatie

Edeme periferice: nu sunt prezente


Masa 8. 980kg (p.10-25) deficit de masa gr.1
Talia 74. cm(p.25-75) in limitele mediei
Concluzie: copil cu subdezvoltare fizica gr.1

Sistemul respirator

Inspecia: respiratie nazala dificila


FR 32 respiratii/min, tuse uscata. Cutia toracica simetrica, fara
deformari, prezent tiraj intercostal. Vestibulul faringian uor
hiperemiat.
Palpatia: freamat vocal diminuat bilateral inferior
Percuia: sunet percutor submatitate bilaterala inferioara.
Auscultativ: murmur vezicular diminuat bilateral inferior. Raluri
crepitante mici bilateral medio-bazal.

Sistemul cardio-vascular
Inspecia: fr particulariti
Palpaia: ocul apexian - spaiul V i/costal stng, pe linia
medioclavicular
t/a 82/45 mm/Hg (N 90-60 mm/Hg).
Auscultaia: zgomotele cardiace sunt ritmice, clare, sonore,
FCC-118b/min .

Tractul digestiv
Inspecia: mucoasa bucala-umeda, de culoare roza, istmul
faringian hiperemiat, amigdalele nehipertrofiate; limba
umeda fara depuneri albicioase, dentitia prezenta.
Percutia: Matitatea ficatului prezenta din spatiul intercostal III
din dreapta pina la +2.5 cm sup rebordul costal, margine
elastica.
Palpaia: abdomenul moale, indolor la palpare, balonat. Ficatul
+2.5 cm sub rebordul costal drept, splina nu se palpeaz.
Tranzitul intestinal pastrat, masele fecale fara modificari
patologice, scaun 1-2 ori/zi.

Sistemul nefro-urinar

Fr particulariti
Edeme absente
Mictiuni libere

Diagnostic prezumtiv :
Bronhopneumonie bilaterala, evolutie acuta, etiologie
nedeterminata. Bronsita acuta obstructiva.
Insuficienta respiratorie acuta gr. I. Faringita. Sindrom
febril. Sindrom toxic: hepatita toxica infectioasa.
Dermatita atopica. Malnutritie gr. I (IP=0.87)

Planul de investigatii paraclinice

Hemoleucograma
Analiza biochimica a singelui
Teste imunologice a singelui
Examenul sumar al urinei
Examen bacteriologic
Picatura groasa
Examen coprologic
Urocultura
Examenul ultrasonografic
Examenul radiologic
ECG
Neurosonografia
Cons. Infectionistului
Cons.chirurgului
Cons. Hematologului
Cons.neurologului
Cons. Pneumologului.

Rezultatele investigatiilor efectuate


Analiza general a singelui
16.09.16

22.09.16

26.09.16

Norma

Hemoglobina

90

125

105

120-160 g/l

Eritrocite

2.9

3.9

3.3

4-5 *1012/l

Hematocrit

0.27

0.37

Trombocite

200.0

200.0

297.0

180.0-320.0
*10(9)/l

Leucocite

14.0

20.4

13.7

4-9 *109/l

Eozinofile

0-5%

Limfocite

33

33

19-37 %

Neutrofile segmentate

37

64

40

35-65%

Neutrofile nesegmentate

19

26

19

0.5-5%

Monocite

3-11 %

VSH

14

18

20

2-15 mm/ora

40.0-48.0%

Teste biochimice ale sngelui


Indici`

16.09.16

22.09.16

Norma

Proteina generala

58

46-70 g/l

Bilirubina totala

7.4

5.9

0-18,8 mcmol/l

Bilirubina libera

7.1

5.9

1-5.1 mcmol/l

Glucoza

4.7

ALAT

47

27.9

0-49 UI/ml

ASAT

86

28.1

0-46 UI/ml

Creatinina

49

61.4

53-115 mcmol/l

Ureea

2.3

3.7

2.1-7.1 mcmol/l

Ca

2.14

2.44

2,17- 2,57 mmol/l

4.9

4.6

3,6-5,4 mmol/l

Na

141

144

130-150 mmol/l

Fibrinogen

3.47

4.44

2.0-4.0 g/l

Fosfataza alcalina

242

3.89-5.84 mcmol/l

100-290 unitati/l

Teste imunologice ale sngelui


Indici

22.09.16

Norma

24.o

0-5 mg/l

0.5

0.3-1.2 mg/ml

0.9

0.5-2.2 mg/ml

Ig G

7.9

3.1-13.8 mg/ml

Ig E

4.7

<30 U/l

PCR

20.09.16
>=48
0.7

Ig A
Ig M

1.6
7.7
18.5

Picatura groasa(23.09.16)

Plasmodium vivax-negativ
Plasmodium ovale-negativ
Plasmodium malariae-negativ
Plasmodium falciparum-negativ

Bacteriologia(19.09.16)
Streptococul Viridans
Candida albicans

Urocultura(23.09.16)
Nu-I crestere

Coprocitologia(23.09.16)
Grasime neutra-putin
Celuloza digerabila-putin
Bacterii +
Oua de helminti- negativ
Leucocite-0-24

Radiografia cutiei toracice (22.09.2016)

Elemente infiltrative se mentin bilateral mediobazal. Hilii omogenizati. Contur


mediastinal si diafragmal cert. Sinusurile pleurale libere. Cord-norma.

USG organelor interne(21.09.16)


USG organelor interne
Ficat,
LD

8 0mm

LS

29 mm

V. P

4 mm

V.biliar

44x14 mm

Pancreas

6x5x7 mm

Splina

62mm, omogena

Rinichii
RS/parenhim

61x21 mm

RD/parenhim

60x22 mm

Bazinetele

nu-s dilatate

Vezica urinara

aproape plina

Concluzie: Hepatomegalie, proces inflamator in ficat

Electrocardiograma

Ritm sinusal, neregulat.


FCC 171- 150- 160
AE normala
Bloc partial de ramura dreapta.

NEUROSONOGRAFIA(26.09.16)
Structurile medii cerebrale nu-s deviate
Ventricolii laterali la nivelul coarnelor anterioare 8x5 mm, S=D.
Ventricolul III : latimea 6 mm, adincimea 11 mm
Plexul coroid: 10 mm, omogen S=D
Arhitectonica creierului conturata
Sulcul interemisferic 3mm
Apeductele-s deschise.

Consultatii
1.Infectionist (23.09.16): la momentul dat evidente pentru
maladii contagioase nu-s.
2.Chirurg(22.09.16): la momentul dat semne de patologie
chirurgicala nu se atesta.
3.Hematolog(23.09.16): Reactie leucemoida tip neutrofilic.
4.Neurolog(26.09.16): Tulburari neurologice lipsesc. Semne
meningiene lipsesc.
5.Reumatolog(27.09.16): la momentul examinarii semne
clinice/paraclinice pentru boli reumatologice lipsesc.

Diagnostic diferenial

Etiologie
Sdr febril in
infectii
respiratorii
bacterii
tipice:Streptococcus
pneumoniae (pe primul
loc in aparitia
pneumoniilor),
Haemophilus
influenzae,
Staphylococcus aureus,
Streptococcus grup A,
anaerobi, bacili aerobi
gram negativi (E. coli,)
bacterii
atipice:Legionella spp,
Mycoplasma
pneumoniae
Virusuri(ca 20%):
rhinovirus, coronavirus,
gripal si paragripal,
sincitial respirator,

Sdr febril in infectii


urinare

Sdr febril de
origine centrala

n 80 % din cazuri (valabil


pentruinfeciile
urinarecomune) bacteria
implicat esteEscherichia
coli ( E. coli)
Cu toate acestea, mai exista
si alte bacterii ce pot provoca
o infectie a tractului urinar
(Klebsiella, Pseudomonas,
Enterobacter, Proteus,
Staphylococcus,
Mycoplasma,Chlamydia,
Neisseria) sau paraziti
(Trichomonas, Schistosoma).

boli neurologice
care afecteaz
centrul
termoreglrii

Diagnostic diferenial
Patologii intilnite

Sdr febril in
infectii
respiratorii

Sdr febril in
infectii urinare

Sdr febril de
origine centrala

1.Otita medie
supuranta
2 Sinusita
3.Adenoidita
cronica
4.Abces
retrofaringian
5.Abces pulmonar
6 Bronsiectazia
7.Tuberculoza
pulmonara

1.Glomerulonefrita
acuta.
2.Pielonefrita acuta.
3.Abces renal.
4.Uretrite
5.Cistite acute.

1.Tumori ale regiunii


diencefalice
2. Hemoragia

cerebromeningee la
natere
3.Encefalite
4.Hidrocefalee
interna
5.Traumatisme
craniene

Patogenie
Sdr febril in
infectii
respiratorii
Bacterii sau
endotoxinele acestora,
virui ,numite si
substante pirogenefagocitoza-eliberarea in
circulatie a unui
pirogen endogenactionarea asupra
neuronilor
termosensibil din
hipotalamusul
posterior-Pgtransmiterea febrei

Sdr febril in infectii


urinare
Similar

Sdr febril de
origine centrala
Leziunile hipotalamusului
anterior provoaca
hipertermii, iar cele din
hiptalamusul posterior
,hipotermii.(edem,
hemoragii).

Diagnostic diferenial
Simptome din partea
Sdr febril in
Sdr febril in
Sdr febril de
organismului
infectii
infectii urinare
origine centrala
respiratorii
Nasuc infundat, secretii
nazale, tuse, diferite
eruptii la nivelul pielii)
pot sa apara abia dupa 2-3
zile.
inapetenta, apatie,
somnolenta/agitatie,
irascibilitate;
adinamie, astenie; facies
palid, incercanat;
eruptii cutanate;
dureri de cap(cefalee),
dureri musculare,
articulare.

Nevoia frecventa de a urina,


insotita de durere sau arsuri
la urinare. Daca urina are
o culoare neobisnuita(spre
rosu) se poate ca aceasta sa
contina sange. De asemenea
urina poate mirosi neplacut.

Cefalee,frisoane,transpiratii
abundente,pierderea
cunostintei,t ulburari de
memorie, de comportament.

Diagnostic diferenial

Datele paraclinice
Sdr febril in
infectii
respiratorii
Radiografia cutiei
toracice (opacitatea
limitat sau difuz,
pleurezie,
adenopatie hilar)

Sdr febril in
infectii urinare

1.USG abdominala.
2.Urografia i/v
3.Analiza generala de
singe
4.Analiza generala a
urinei
5.Bacteriologia urinei.

Sdr febril de
origine centrala

1.Punctia lombara si
efectuarea tomografiei
computerizate a
creierului.(include
celularitate,
concentraia de
glucoz sau proteine,
examenul
bacteriologic, antigeni
specifici).+modificari
in focar.

Diagnostic diferential
Tratament
Sdr febril in infectii
Sdr. Febril in infectii
respiratorii

urinare

Etiologic antibioticoterapie

Etiologicantibioticoterapie

Sdr febril de origine


centrala
Etiologic tratamentul
afectiunii ce a actionat
la nivel de hipotalamus.

Diagnostic clinic definitiv


Diagnostic principal:
IRVA. Bronhopneumonie bilaterala,evolutie acuta, etiologie mixta(Str.
Viridans, Candida Albicans). Bronsita acuta obstructiva.Insuficienta
respiratorie gr. I. Faringita acuta. Rahitism carential.( J12-J 18)
Complicatiile:
Hepatita toxica infectioasa cu grad minim de activitate.
Boli concomitente:
Anemie carentiala gr. I.
Dermatita atopica.

Tratamentul medicamentos:
Sol. Ceftazidim 350 mg + Sol. NaCl 0.9 % -5 ml,
i/v, 2 ori/zi
Sol. Amikacina 500 mg/1ml( 12mg/kg corp/zi),
0.2 ml+ Sol. NaCl 0.9 ml-5 ml, i/v 5-7 zile.
Aerosol Salbutamol 100 mg, 1 puf x 3 ori/zi.
Sol. Dexametazon 2mg/zi, i/m
Caps. Linex caps x 2 ori/zi
Caps. Fluconazol 25 mg, 3mg/kg o data pe zi.
Sol. Vit C 2ml + Sol. NaCl 0.9 %
Vit.D3 500 UI, 2 pic/zi
Igiena cavitatii nazale
Inhalaii NaCl 3% - 2 ori/zi.
Kinetoterapie

Recomandari:
1. Regim hidric: optimizat la gradul de deshidratare produs de
febr, tahipnee, transpiraie (prioritate la lichide orale).
2. Umezii gtul i uurai tusea cu ajutorul unui remediu
inofensiv (ceai sau lichide calde) - aplicai metode fizice de
combaterea febrei (dezbracai copilul, tergei copilul cu ap
cald, de 30-32C)
3.Evitarea supraracelii, umezelii.
4.Vitaminoterapie (aevit, vitaminele grupului B).
5. Corecia strilor de fon ale sugarului, copilului mic (remedii
antianemice-Ferimax sirop 50 mg/5 ml 150 ml, 2,5-5 ml/zi).
6. Evitarea locurilor aglomerate si contactul cu persoanele care
deja prezinta simptome.
6.Este importanta aerisirea incaperilor si spalarea frecventa a
mainilor.
7. Tratamentul maladiilor de fon: anemia, rahitismul, dermatita

Supravegherea
N FAZA ACUT A MALADIEI
Vizit repetat la MF pentru reevaluare clinic peste 2 zile.
Ulterior fiecare 5 zile, la o evoluie favorabil, pn la
vindecare complet.
Dup externare conform recomandrilor pediatrului sau
medicului pneumolog din staionar. Volumul cercetrilor:
Analiza general de snge (n debutul bolii i sfritul
tratamentului; n cazul prezenei modificrilor mai
frecvent, conform necesitilor).
Radiografia pulmonar repetat.
DUP VINDECARE
Regimul de supraveghere: Vizit la MF pentru evaluare
clinic la 3, 6, 12 luni.
Volumul cercetrilor: Analiza general de snge, analiza
biochimica de singe.
La necesitate: Radiografia cutiei toracice.

You might also like