NGRIJIREA PACIENTULUI

CU PLEUREZIE SERO-FIBRINOAS
TUBERCULOAS
Coordonator tiinific:
Prof. Dr. Traian Mihescu
ndrumtor tiinific:
ef. Lucrri Dr. Liliana Vere

Absolvent:
Agape Liliana

PLEUREZIA SERO-FIBRINOAS TUBERCULOAS

Definiie:
Pleurezia tuberculoas - acumulare de lichid n cavitatea pleural ca rezultat al
localizrii de leziuni specifice tuberculoase la acest nivel; ea reprezint cea mai
frecvent determinare pe seroase a tuberculozei.
Etiopatogenie:
pleurezia tuberculoas trebuie considerat n special ca o manifestare a tuberculozei
adultului;
stadii:
stadiul primar

- frecvent ntlnit la adultul tnr, cnd poate constitui revelaia unei

primoinfecii;
stadiul secundar - apare la 50-55 ani la un pacient cunoscut cu TBC;
- apare prin contiguitate, diseminare limfatic sau deversare de coninut
cazeos din focare juxtapleurale.

PLEUREZIA SERO-FIBRINOAS TUBERCULOAS

Anatomie patologic
elementul morfopatologic principal este constituit de foliculul tuberculos.
Vizualizarea cavitii pleurale permite evidenierea:
Macroscopic:
numeroase granulaii gri-albicioase, milariforme, repartizate uniform pe toat pleura, lichid
serocitrin, rar hemoragic;
frecvent apar bride i aderene; n stadii mai avansate modificrile i pierd din specificitate
aprnd reacii inflamatorii congestive, cu depozitefibrinoase importante, uneori hemoragice.
Microscopic:
pleura denudat, strat submezotelial hiperemiat i acoperit cu depozite de fibrin;
la nivelul plmnului, juxtapleural, se pot evidenia leziuni active tuberculoase .

PLEUREZIA SERO-FIBRINOAS TUBERCULOAS

Manifestri clinice
Debut acut:
durere intens cu caracter pleural (junghi);
ascensiune termic;
tuse seac;
dispnee, n relaie direct cu volumul revrsatului pleural.
Cel mai frecvent, manifestrile acute sunt precedate de o perioad de astenie, subfebrilitate,
fatigabilitate, tuse seac, scdere n greutate, diminuarea apetitului, constituind faza de
impregnare bacilar.
Examen fizic:
Sindrom lichidian pleural:
matitate bazal intens, deplasabil
abolirea vibraiilor vocale
abolirea murmurului vezicular
+/- suflu pleuretic la marginea superioar a matitii

PLEUREZIA SERO-FIBRINOAS TUBERCULOAS

Diagnostic paraclinic
1. Radiografie postero-anterioar i profil

Fig. 1 Radiografie toraco-pulmonar PA -Pleurezie stang

Opacitate de intensitate mare ce ocup 1/2 inferioar
hemitorace stng cu limita superioar uor concav superior si
intern; opacitate de dimensiuni mici situat median n
parenchimul pulmonar la nivelul LIS. Mediastin n poziie
median. Cardiomegalie

Fig. 2 Profil drept

Opacitate ce ocup 1/3 inferioar hemitorace drept i
sinusul costodiafragmatic drept; asocierea unor sechele
pleurale drepte.

PLEUREZIA SERO-FIBRINOAS TUBERCULOAS

Diagnostic paraclinic
2. Ecografie pleural util pentru precizarea caracterului lichidian i pentru reperajul
locului de puncie.
3. IDR la PPD poate fi negativ n faza acut a formrii lichidului pleural, se pozitiveaz
n majoritatea cazurilor n urmtoarele 2 luni.
4. Examen lichid pleural:
- serocitrin;
- exsudat (proteine >3g/dl, LDH >2/3 din LDH plasmatic);
- numeroase limfocite (>90 %);
- ADA crescut.
Tabel 1 Criterii de difereniere ntre transsudat i exsudat (criteriile lui Light)
Parametru

Transsudat

Exsudat

Proteine totale

<30g/I

>30g/I

Raport proteine pleurale/proteine serice

<0,5

>0,5

LDH pleural

<200 U

>200 U

LDH pleural/LDH seric

<0,6

>0,6

5. Examen histopatologic - biopsie pleural (+) n 80% din cazuri; randamentul crete cnd
se asociaz cultura fragmentelor bioptice.

PLEUREZIA SERO-FIBRINOAS TUBERCULOAS

Diagnostic pozitiv
Prezumia diagnostic se face pe baza asocierii:
sindrom pleuretic (clinic i radiologic) + sindrom de impregnare bacilar + AHC tuberculoase .
Confirmarea diagnosticului:
IDR la tuberculin: la testarea cu 2U PPD reacia apare tardiv (dup 2 sptmni), astzi mai
rar intens pozitiv sau chiar rmne negativ.
Examenul lichidului pleural - argumente citologice i bacteriologice date de examenul citologic
i cultura lichidului pleural.
Biopsia pleural - permite diagnosticul (evideniind foliculii tuberculoi) n peste 80% din
cazuri, la nevoie se practic toracoscopia, randamentul diagnosticului fiind de aproape 100% din
cazuri.
Radiografia toracic - poate evidenia uneori un proces tuberculos activ.

PLEUREZIA SERO-FIBRINOAS TUBERCULOAS

Elemente de diagnostic diferenial pentru pleurezia tuberculoas
Etiologie

Clinic

Lichid

Diagnostic +

TBC

Febr, tuse, junghi

Serocitrin, exsudat
limfocite

Granulom TB (pleur)
culturi+lichid sau
fragment

Mycoplasma

Tuse, cefalee, mialgii

Serocitrin, exsudat,
monocite

Cultur +

Viral

Durere toracic dup

sindromul viral

Serocitrin, exsudat,
mononucleare

Resorbie rapid

Bacterian

Pneumonie
iniial/concomitent

Serocitrin, exsudat,
PMN neutrofile

Lichid purulent

Neoplazic

Impregnare neoplazic

Seros/hemoragic
exsudat

Citologic+

Mezoteliom

Durere toracic, dispnee

Seros/hemoragic
exsudat

Histologic din
fragment pleural

LES

LES cunoscut, durere

toracic

Seros/hemoragic
exsudat

Celule lupice

Reumatoid

Artrit, noduli subcutanai

Tulbure, exsudat

FR prezent

PLEUREZIA SERO-FIBRINOAS TUBERCULOAS

Tratament
Obiective:
resorbia rapid a lichidului;
prevenirea sechelelor i a determinrilor tuberculoase pulmonare sau n alte organe;
asigurarea unei funcii pulmonare normale.
Tratament etiologic:
Tuberculostatice categoria I HRZE 7/7 - primele 2 luni, HR 3/7 - 4 luni.
Tratament patogenic:
Corticoterapia cu prednison 0,5mg/Kgc/zi (2 3 sptmni).
Tratament simptomatic:

combaterea durerii;
combaterea tusei.
Puncie evacuatorie
Kineziterapie
- foarte important pentru prevenirea sechelelor anatomice i funcionale;
- se ncepe dup remisiunea fenomenelor acute, cnd tendina de resorbie a lichidului e evident.

PROFILAXIA I EDUCAIA SANITAR

Cunoscnd faptul c boala este infecto-contagioas, ndeosebi pleurezia asociat cu leziuni
ale parenchimului pulmonar, educaia sanitar gsete un teren favorabil privind
ntreruperea cilor de transmitere a infeciei.
Bolnavul trebuie s tie c:
- transmiterea bolii se realizeaz pe cale aerian.
- trebuie respectate regulile generale de igien personal, igien a locuinei
- contacii trebuie s efectueze controlul pentru a depista o eventual mbolnvire;
- copii (n special cei sub 6 ani) trebuie s efectueze chimioprofilaxie;
- boala este vindecabil dac tratamentul este luat corect.
- tratamentul trebuie luat sub directa observare (personalul medical administreaz tratamentul);
- tratamentul se efectueaz la nceput n spital i apoi sub supravegherea medicului de familie;
- 2 sau 3 luni medicamentele se iau zilnic, iar apoi de trei ori pe sptmn (luni, miercuri, vineri);
- durata tratamentului este de minimum 6 luni;
- dac apar efecte secundare (urticarie, icter, tulburri de echilibru) bolnavul trebuie s se prezinte
imediat la medic;
- educaia sanitar va fi extins i asupra modului de via de dupa externare;
- pacienii trebuie s fie convini de importana vieii organizate pentru evitarea recidivelor,a
efectului nefast a consumului de alcool i a fumatului asupra bolii.
-

DOCUMENTARE STATISTIC
Pentru studiul efectuat am folosit cazuistica Spitalului Clinic de
Pneumofiziologie Iai din anul 2008 cnd au fost internai cu diagnosticul de
pleurezie sero-fibrinoas tuberculoas un numr de 108 pacieni cu domiciliul
stabil n judeul Iai.
Repartizarea cazurilor de pleurezie tuberculoas n funcie de
vrst

sex

DOCUMENTARE STATISTIC
Repartizarea cazurilor de pleurezie tuberculoas n
funcie de mediu de provenien
Din totalul de 108 cazuri de pleurezie tuberculoas 69 cazuri (63,9 %) provin din mediu rural iar
39 cazuri (36,1 %) din mediu urban.

Repartizarea cazurilor n funcie de

datele anamnestice
(antecedente personale si
antecedente heredo-colaterale)

DOCUMENTARE STATISTIC
Repartizarea cazurilor n funcie de
investigaiile utilizate
pentru confirmarea diagnosticului

Repartizarea cazurilor n funcie

de localizarea pleureziei

CAZUL CLINIC I
Pacient E.D., n vrst de 37 ani, din mediul rural, nefumtor, cunoscut cu TB pulmonar
diagnosticat n urm cu 6 ani (2003) tratat aparent corect, se prezint pentru fatigabilitate, tuse
seac, transpiraii profuze, inapeten, astenie marcat, durere la nivelul hemitoracelui stng, scdere
ponderal ~ 8 Kg simptomatologie cu debut insidios de aproximativ 1 an, accentuat de aproximativ 2
sptmni.
Clinic - stare general alterat, subfebrilitate, IMC = 17 kg/m2, Sat O2AA = 93 %.
Pulmonar - torace normal conformat, excursii costale simetrice,matitate si abolirea murmurului
vezicular n 1/3 bazal stng.
Biologic - sindrom inflamator (VSH = 140 mm/1ora, Fibrinogen = 6.8 mg %, CRP=6mg/l).
Radiologic
Fig. 1 Radiografie toraco-pulmonar P.A. - Opacitate de tip
lichidian 1/2 inferioar a hemitoracelui stng.
Opaciti nodulare, nesistematizate, neomogene de
intensitate moderat cu hipertansparene interioare
diseminate pe ambele arii pulmonare; hipertansparen,
diametru 2/3 cm cmp mediu stng.
Fig. 2 Profil stng.
Opacitate de tip lichidian 1/2 inferioar
a hemitoracelui stng.

CAZUL CLINIC I
Examenul bacteriologic al sputei: prezeni BAAR(examen M.O.)
Toracentez stng:
Examen biochimic - PT = 50.6 g/l, glucoz = 0,66 mg/dl, ADA = 140 U/L, colesterol = 0.8
mg/dl, LDH = 1467 U/L, pH = 7.5.
Examenul citologic - frotiu inflamator, cu limfocite = 90 %, macrofage = 2 %, PMN=0%, celule
tumorale absente.
Se iniiaz tratament tuberculostatic categoria II HRZESM 7/7 - 2 luni (Hidrazid, Rifampicin,
Pirazinamid, Etambutol, Streptomicin)+1 lun HRZE( faza de atac) urmat de 5 luni HRE (faza
de continuare).
Se ofer pacientului date explicative despre natura bolii, transmiterea ei, controlul contacilor
intradomiciliari, importana tratamentului administrat corect i complet.
Diagnostic la externare: Tuberculoz pulmonar secundara fibrocavitara bilateral
Pleurezie sero-fibrinoas tuberculoas stng.
Recomandri la externare:
Continuarea tratamentului tuberculostatic sub directa ndrumare a medicului
pneumolog.
Evit expunerea direct la soare pe durata tratamentului.

CAZUL CLINIC I - PLAN DE NGRIJIRE

Obiective de
ngrijire

1. Asigurarea unei
respiraii optime.

Diagnostic de
ngrijire
- Risc crescut de alterare a
funciei respiratorii
determinat de:
- deficit de eliminare a
secreiilor din cile aeriene;
- deficit de ventilaie
datorit durerii toracice;
- Risc crescut de alterare a
schimburilor gazoase
datorit leziunilor
parenchimului pulmonar.

Intervenii autonome i
delegate de ngrijire

Evoluie
ateptat

- Poziia semi-Fowler;
- Monitorizarea funciilor vitale
(T.A., F.C., F.R.,temperatur,
Sat O2, stare de contien,
culoarea tegumentelor i
mucoaselor);
- Asistarea tusei;
- Urmrirea semnelor de
infecie respiratorie: febr,
frison, transpiraie;
- Urmrirea statusului de
oxigenare a pacientului
(pulsoximetria);
- Recoltarea sngelui pentru
examene de laborator;
-Instituirea unei linii venoase
periferice i realizarea unei
hidratri corespunztoare cu
montatea unei perfuzii
endovenoase la indicaia
medicului;

- Meninerea unei Sat

O2 > 98 %;
- Meninerea unei
temperaturi normale;
- Creterea complianei
pacientului la
investigaiile propuse.

CAZUL CLINIC I - PLAN DE NGRIJIRE

Obiective de
ngrijire

Diagnostic de
ngrijire

Intervenii autonome i
delegate de ngrijire
Pregtirea pacientului pentru
toracocentez, asistarea
evacurii pleurale i
supravegherea pacientului dup
evacuarea pleural (F.R., F.C.,
TA, starea de contien, durere
la nivelul hemitoracelui stng);
pregtirea i etichetarea
probelor pentru examenul de
laborator;

- Risc crescut pentru

transmiterea infeciei.

- Educarea pacientului n sensul

de a nu deveni el surs de
infecie;
- Educarea pacientului n
privina folosirii batistei;
- Se educ pacientului n
privina atitudinii corecte n caz
de strnut, tuse.

Evoluie
ateptat

CAZUL CLINIC I - PLAN DE NGRIJIRE

Obiective de
ngrijire

Diagnostic de
ngrijire

Intervenii autonome i
delegate de ngrijire

Evoluie
ateptat

2. Asigurarea unei
circulaii optime.

- Alterarea funciei
circulatorii datorit
tulburrilor respiratorii.
- Alterarea perfuziei tisulare
determinat de hipoventilaie

- Administrarea oxigenului
umidificat;
- Monitorizarea funciilor vitale
(T.A., FR., FC, Sat. O2, starea
de contien);
- Hidratare corespunztoare cu
monitorizarea balanei hidrice
(increta +excreta);
- Efectuarea EKG.

- Meninerea TA, FC n
limite normale;
- Colorarea normal a
tegumentelor i
mucoaselor.

3. Asigurarea unei
nutriii i hidratri
corespunztoare.

- Alterarea strii de nutriie

favorizat de boal
manifestat prin inapetent.

- Asigurarea unui climat

adecvat pentru servirea mesei.
- Pentru combaterea
inaptenei se vor avea n vedere
urmtoarele:
- se servesc alimente n porii
mici;
- mesele se vor servi la
intervale mici (2 - 3 ore);
- pentru eliminarea senzaiei
de grea
- lichidele se servesc
acidifiate cu lmie ntr-o
variaie ct mai mare;

- Formarea unor
deprinderi alimentare
sntoase n privina
coninutului alimentar,
n principii, orarul
meselor.

CAZUL CLINIC I - PLAN DE NGRIJIRE

Obiective de
ngrijire

Diagnostic de
ngrijire

Intervenii autonome i
delegate de ngrijire

Evoluie
ateptat

- se asigur necesitile calorice

2500 3000 cal/ 24h prin
administrarea de preparate
lichide hipercalorice;
- la revenirea apetitului se
administreaz alimentaie solid
repartizat n 4 5 mese.
- Regim alimentar bogat n
proteine i vitamine.
4. Cunoaterea
bolii, durata
tratamentului,
posibile reacii
adverse.

- Noncomplian fa de
regimul igieno-dietetic,
tratamentul medicamentos
cauzate de lipsa
cunotinelor despre boal
manifestat prin abaterea de
la recomandrile terapeutice.

- nvarea pacientului i
familiei acestuia despre boal,
transmiterea ei, prevenirea i
tratamentul bolii.
- La recomandarea medicului se
administreaz tratamentul
tuberculostatic sub direct
observare categoria II cu
HRZESM 7/ 7 (Hidrazid,
Rifampicin, Pirazinamid,
Etambutol ,Streptomicin).
- Supravegherea i ncurajarea
pacientului n timpul
tratamentului

- Creterea complianei
pacientului la tratament.
- Tratament
tuberculostatic bine
tolerat.

CAZUL CLINIC I - PLAN DE NGRIJIRE

Obiective de
ngrijire

Diagnostic de
ngrijire

Intervenii autonome i
delegate de ngrijire

Evoluie
ateptat

5. Asigurarea
securitii i a
confortului fizic.

- Alterarea confortului fizic

datorit tratamentele aplicate
manifestat prin durere,
iritabilitate;
- Risc crescut de
traumatisme i leziuni
datorit asteniei fizice i
psihice;
- Scderea toleranei la efort
cauzat de suferina
pulmonar manifestat prin
fatigabilitate

- Asigurarea unei poziii

care diminu durerea i
faciliteaz o ventilaie maxim;
- Monitorizarea funciilor
vitale;
- Asigurarea unor condiii
optime ale factorilor de mediu
extern (temperatur,
luminiozitate, nivel de zgomot);
- Companie calificat i avizat.

- Crearea unui mediu

optim pentru odihn i
tratament;
- Evitarea leziunilor
traumatice;
- Meninerea funciilor
vitale n limite normale.

6. Asistarea
funciilor de
autongijire a
pacientului.

- Posibile deficite de
autongrijire favorizate de
boal i imobilizarea la pat
datorit tratamentelor i
investigaiilor manifestate
prin parestezii i iritabilitate:
- deficit de igien/ splare;
- deficit de mbrcare/
pieptnare;
- deficit de hrnire;
- deficit de utilizare a
obiectelor.

- Asistarea fiecrui deficit de

autongrijire existent:
- igien riguroas i
corespunztoare a tegumentelor
cu evitarea traumatismelor i
leziunilor accidentale n timpul
toaletei;
- asigurarea unei diete bogate
n proteine, vitamine ;
- asigurarea unui climat
propice pentru servirea mesei;

- Pstrarea integritii
cutanate printr-o igien
corespunztoare;
- Meninerea unei
nutriii adecvate prin
aport de proteine i
vitamine;

CAZUL CLINIC I - PLAN DE NGRIJIRE

Obiective de
ngrijire

7. Asigurarea
confortului
psihic/calmarea
anxietii.

Diagnostic de
ngrijire

- Alterri ale percepiei

sinelui favorizat de boal
manifestat prin anxietate,
descurajare, neajutorare.
- Alterarea proceselor
logice/psihice cauzate de
apariia bolii.

Intervenii autonome i
delegate de ngrijire

Evoluie
ateptat

- asigurarea eliminrilor
urinare cu meninerea unei
diureze normale;
- asigurarea eliminrilor de
materii fecale.

Meninerea eliminrilor
urinare i de fecale.

- ncurajarea pacientului privind

verbalizarea emoiilor i
ngrijorrilor;
- Informarea i consilierea
pacientului i a familiei acestuia
cu privire la importana
continurii tratamentului i
asupra riscurilor pe care le
implic ntreruperea acestuia;
- Se va sublinia faptul c poate
relua activitatea obinuit dup
ncheierea tratamentului;
- Dialog permanent cu pacientul
pentru a-i reda ncrederea;
- Asigurarea unei companii
calificate i avizate pe parcursul
spitalizrii.

- Creterea complianei
i aderenei pacientului
la investigaiile propuse
i tratament;
- Redarea ncrederii de
sine, dorinei de
nsntoire.

CONCLUZII

Frecvena pleureziilor sero-fibrinoase tuberculoase este greu de stabilit, diagnosticul

etiologic reprezentnd o problem dificil.
Diagnosticul de pleurezie tuberculoas este evocat la o pleurezie cu debut acut, apruta
la o persoan supus la factori de risc pentru tuberculoz. Asociaz durere toracic, febr,
tuse seac, dispnee, in relaie direct cu volumul revarsatului pleural.
Intradermoreacia la tuberculin poate s fie negativ n faza acut a formrii lichidului
pleural. Se pozitiveaz ns n majoritatea cazurilor n urmtoarele 2 luni.

Lichidul pleural - pune n eviden o limfocitoz marcat, proteine n cantitate mare

(peste 45 50 g/l), adenozin dezaminaza peste 30 UI/l.

Biopsia pleural asociat cu nsmnarea unui fragment de esut pe medii specifice

pentru cultura BK, crete procentul de depistare a pleureziilor tuberculoase la 50 80 %.

Toracoscopia este metoda cea mai eficent de obinere a biopsiilor pleurale,

randamentul diagnostic fiind de aproape 100 % din cazuri.
Prezena unei pleurezii se poate asocia cu leziuni pulmonare concomitente.

Tratamentul pleureziei tuberculoase este tratamentul standard al oricrei tuberculoze

pulmonare - cat. I de tratament (cu 4 tuberculostatice) HRZE 7/7 - 2 luni urmat de HR 3/7 4 luni.

BIBLIOGRAFIE
1. M. Chiriac, M. Zamfir, D. Antohi, Anatomia trunchiului vol. II, Litografie UMF Iai, 1995,
32-37;
2. C. Th. Niculescu, R. Crmaciu, B. Voiculescu, C. Slvstru, C. Ni, C. Ciornei, Anatomia i
Fiziologia omului Compendiu, ed. Corint, Bucureti 2005, 311-333;
3. I. Halica, Fiziologia uman, Ed. Medical, Bucureti, 1989, 376-379;
4. T. Mihescu, B. Drago Grigoriu, C. Mitrofan, Patologie Pleural, ed. Dan, Iai, 2001, 1-9,
65-69;
5. L. Gherasim, Medicin intern, vol. I, ediia a II-a, Ed. Medical, Bucureti, 2002, 348-362,
479-514;
6. C. Borundel, Manual de medicin intern, ed. All, Bucureti, 1994, 258-263;
7. D. I. Alexa, Medicin intern Noiuni de baz, ed. Junimea, Iai, 2004, 57-60;
8. K. K. Heinz, ngrijirea bolnavului, ed. All, Bucureti, 1998, 146-150;
9. I. Antohi, M. C. Fermeanu, Elemente de nursing clinic, ed. Junimea, Iai, 2003, 11-58;
10. L. Titirc, Tehnici de evaluare i ngrijire acordate de asistenii medicali, Ediia Viaa
medical romneasc, 1997, 18-158, 168-172;
11. M. Beuran, Ghid de manevre medicale i colaborarea medic asistent, ed. Scripta,
Bucureti, 1999, 53-74;
12. C. Ionescu, Bolile pleurei, ed. Junimea, Iai, 1982, 9-11, 17-47, 81-83, 144-155;
13. Harrison, Principii de medicin intern, ed. Teora, ediia a 14-a, Bucureti, 2001, 16241635;
14. R. W. Light, Pleural Diseases 3-rd, ed. Philadelphia, 1995, 211-224
15. T. Mihescu, A. Trofor, Tehnici de investigaie intrumental, ed. Dan, Iai,1998, 3-9, 11-21;
16. T.Mihescu, ndrumtor pentru studeni si rezideni, ed. Dan,Iasi,2002.