KASUS

PRE EKLAMSIA BERAT

Steaphanie
11 2009 - 233

I. IDENTITAS
Identitas Pasien
Nama
: Ny. I
Umur
: 38 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan
: SMA
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Masuk RS
: 04 Desember 2010

Identitas Suami
Nama
: Tn. N
Umur
: 39 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki - laki
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan
: SMA
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Buruh

 II. Anamnesis
Autoanamnesis pada tanggal 04
Desember 2010, pukul 08.30 WIB
Keluhan utama:
Keluar lendir dan darah sejak jam
03.30 WIB
Keluhan tambahan:
Mules-mules sejak jam 03.00 WIB

 Riwayat Kehamilan Sekarang:

Os datang dari rujukan bidan karena tekanan
darah tinggi (160/100) jam 06.30 WIB. Os
datang ke bidan dengan keluhan keluar lendir
disertai darah dari alat kelamin sejak jam 03.30
WIB. Os mengatakan merasa mules-mules
sejak jam 03.00 WIB tetapi belum sering. Os
mengaku belum keluar air-air yang jernih, tidak
dapat ditahan, dan tidak berbau yang keluar
dari alat kelamin. Os mengaku memeriksakan
kehamilannya setiap 3 bulan sekali. Os tidak
mengeluh sakit kepala, nyeri di ulu hati, dan
gangguan penglihatan. Os tidak ada riwayat
operasi sebelumnya. Os mengaku ini kehamilan
yang ke-5 dan pernah keguguran sebelumnya.
HPHT: pasien lupa, hanya ingat akhir Maret
TP: -

 Riwayat Kehamilan Dahulu

Kehamilan pertamanya 1999, bayi lahir
spontan belakang kepala dengan jenis
kelamin laki-laki, BB: 2800 Kg, PB: 40 cm
dan ditolong oleh bidan.
Kehamilan kedua pada tahun 2000, bayi
lahir spontan belakang kepala dengan jenis
kelamin perempuan, BB: 2600 Kg, PB: 41
cm dan ditolong oleh bidan.
Kehamilan ketiga pada tahun 2005, bayi
lahir spontan belakang kepala dengan jenis
kelamin perempuan, BB: 2500 Kg, PB: 42
cm dan ditolong oleh bidan.
Kehamilan keempat pasien mengalami
keguguran pada kehamilan kurang dari 3
bulan pada tahun 2007

Riwayat Haid
HPHT: pasien lupa, hanya ingat akhir Maret
Lama Haid: 5-7 hari
Siklus Haid: 28 hari
Riwayat Penyakit Dahulu
Os mengaku tidak ada riwayat operasi
sebelumnya dan tidak ada riwayat
menderita asma, hipertensi dan DM.
Riwayat Penyakit Keluarga
Os mengaku tidak ada riwayat asam dan
hipertensi tetapi mempunyai riwayat
diabetes yaitu ibu.

Riwayat Pernikahan
Menikah 1 kali
Tidak ada infertilitas
Pernah memakai KB suntik 3 bulan
sebelumnya

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tinggi badan
: 160 cm
Berat badan
: 72 Kg
Tanda vital : Tekanan darah: 160/100 mmHg
Nadi: 96x/ menit
Frekuensi nafas: 26x/ menit
Suhu: 36,5C
Mata
: Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/Leher
: KGB tidak membesar
Jantung
: Bunyi jantung I-II reguler, murmur tidak ada,
gallop tidak ada
Paru- paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/Abdomen : Tampak membuncit, linea grisea, striae
gravidarum
Ekstremitas
: varises -/-, edema +
+ (edema
generalisata)
+
+

Status Obstetri
Pemeriksaan Luar
Inspeksi: Abdomen membuncit, tampak linea grisea
dan striae gravidarum.
Palpasi:
TFU: 33 cm
Leopold I: Tinggi fundus uteri teraba 3 jari di bawah
prosesus xiphoideus. Teraba bagian tidak bulat,
lunak dan ballotement Leopold II: Teraba bagian yang keras memanjang
seperti papan di sebelah kanan
Leopold III: Teraba bagian bulat, keras dan
ballotement +
Leopold IV: Konvergen, teraba 5/5 bagian
Denyut Jantung Janin (DJJ): 158x/menit, teratur
His: 3 kali dalam 10 menit, selama 15 detik, kualitas
lemah
Tafsiran Berat Janin (BBJ): (33-13)x 155= 3100 gram

Pemeriksaan Dalam
Vaginal Toucher:
Portio: tebal, kaku
Pembukaan: 3cm
Selaput ketuban: teraba
bagian terendah janin: teraba benda
bulat, keras
Turunnya bagian terendah: Hodge I
Bagian terendah: ubun-ubun kecil
Pemeriksaan Penunjang
Proteinuria +1

 IV. RESUME
Seorang wanita,Ny I, berumur 38 tahun
datang dari bidan dengan keluhan keluar
lendir dan darah bewarna merah sejak jam
01.30 dan mules-mules sejak 01.00 WIB.
Os mengaku belum keluar air-air yang
jernih, tidak dapat ditahan, dan tidak
berbau yang keluar dari alat kelamin. Os
mengaku memeriksakan kehamilannya
setiap 3 bulan sekali. Os mengaku ini
kehamilan yang ke-5 dan pernah
keguguran sebelumnya. Os mengaku
mempunyai riwayat penyakit keluarga
diabetes yaitu dari ibu.
HPHT: pasien lupa, hanya ingat akhir Maret
TP: -

Status Generalis
Tinggi badan
: 160 cm
Berat badan : 72 Kg
Tanda vital : Tekanan darah: 160/100
mmHg
Nadi: 96x/ menit
Frekuensi nafas: 26x/ menit
Suhu: 36,5C
Abdomen : Tampak membuncit, linea
grisea, striae gravidarum
Ekstremitas : varises -/-,
edema + +
+ + (Edema generalisata)

Status Obstetri
Pemeriksaan Luar
Inspeksi: Abdomen membuncit, tampak linea grisea
dan striae gravidarum.
Palpasi:
TFU: 33 cm
Leopold I: Tinggi fundus uteri teraba 3 jari di bawah
prosesus xiphoideus. Teraba bagian tidak bulat,
lunak dan ballotement Leopold II: Teraba bagian yang keras memanjang
seperti papan di sebelah kanan
Leopold III: Teraba bagian bulat, keras dan
ballotement +
Leopold IV: Konvergen, teraba 5/5 bagian
Denyut Jantung Janin (DJJ): 158x/menit, teratur
His: 3 kali dalam 10 menit, selama 15 detik, kualitas
lemah
Tafsiran Berat Janin (BBJ): (33-13)x 155= 3100 gram

Pemeriksaan Dalam
Vaginal Toucher:
Portio: tebal, kaku
Pembukaan: 3cm
Selaput ketuban: teraba
bagian terendah janin: teraba benda
bulat, keras
Turunnya bagian terendah: Hodge I
Bagian terendah: ubun-ubun kecil
Pemeriksaan Penunjang
Proteinuria +1

 V. Diagnosis
Ibu : G5P3A1 hamil 38 minggu, PEB +
KPD
Janin : tunggal, letak memanjang,
presentasi belakang kepala, hidup,
intrauterine

 VI. Penatalaksanaan
Rencana Diagnostik
Laboratorium (Hb, Leukosit, Hematokrit,
Trombosit, SGOT, SGPT, Ureum,
Kreatinin, Protein)
Rencana Terapi
Terminasi dengan sectio secarian
Pasang kateter
MgSO4 40% 4 gr IV dalam 15 menit
Infus glukosa 5% + MgSO4 40% 15 cc:
16 tetes per menit
Observasi TTV, his, DJJ dan pembukaan

Prognosis
Ibu : Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad
bonam
Janin : Ad vitam
: dubia ad
bonam
Ad sanationam : dubia ad
bonam
Ad functionam : dubia ad bonam

FOLLOW UP
04 12 2010 pukul 10.45
S: os mengeluh sakit pada bekas operasi, pendarahan dalam batas
normal, mobilisasi (miring kanan, miring kiri) +, flatus

O: Status Generalis keadaan umum: baik Kesadaran: compos

mentis
TD: 150/90 mmHg Nadi: 84 x/menit, teratur
RR: 20 x/menit
Suhu: 36,6 oC
Pemeriksaan Laboratorium: Hb: 12,7 g/dl
Ht: 42 %
Trombosit: 187.000 /l
SGOT: 34 U/L
SGPT: 30 U/L
Ureum: 11 mg/dl
Creatinine: 0,5 mg/dl
Protein: +1

A: G5P3A1 hamil 38 minggu, PEB

P:
Observasi TTV, pendarahan
As. Traneksamat 500 mg 3 x 1
Ketorolac 30mg 3 x 1
Cevotaxime 500 mg 3 x 1
Infus glukosa 5% + MgSO4 40% : 16 tpm
Furosemide 20 mg iv

Leukosit: 14.900 /L

 05 12 2010 pukul 08.45

S: os mengeluh sakit pada bekas operasi, pendarahan
dalam batas normal, mobilisasi (miring kanan, miring kiri)
(+), flatus (-)
O: Status Generalis
:keadaan umum: baik
Kesadaran: compos mentis
TD: 150/90 mmHg
RR: 24x/menit
Nadi: 88 x/menit, teratur
Suhu: 36,5 oC
Flatus (-)
A: G5P3A1 hamil 38 minggu, PEB
P: Observasi TTV, pendarahan
As. Traneksamat 500 mg 3 x 1
Ketorolac 30mg 3 x 1
Cevotaxime 500 mg 3 x 1
Infus glukosa 5% + MgSO 4 40% : 16 tpm
Furosemide 20 mg iv
Alinamin 5mg 2 x 1

 06 12 2010 Jam 08.15 WIB

S: os mengeluh sakit pada bekas operasi, pendarahan
dalam batas normal, mobilisasi (miring kanan, miring
kiri, jalan) (+), flatus (+)
O: Status Generalis:
keadaan umum: baik
Kesadaran: compos mentis
TD: 140/90 mmHg
RR: 24x/menit
Nadi: 88 x/menit, teratur
Suhu: 36,5 oC
A: G5P3A1 hamil 38 minggu, PEB
P: Observasi TTV, pendarahan
As. Traneksamat 500 mg 3 x 1
Ketorolac 30mg 3 x 1
Cevotaxime 500 mg 3 x 1
Infus glukosa 5% + MgSO4 40% : 16 tpm
Furosemide 20 mg iv
Alinamine dihentikan

 07 12 - 2010 Jam 7.45 WIB

S: Os mengeluh sedikit mules.
O: Keadaan umum: Baik
Kesadaran: Compos mentis
TD: 140/90mmHg
Nadi: 82x/menit
RR: 22 x/menit Suhu: 36,5 oC
A: G5P3A1 hamil 38 minggu, PEB + KPD
P: observasi TTV, perdarahan
Amoxicillin 3 x 500 mg po
As. Mefenamat 3 x 500 mg po
Amblodipin 1 x 5 mg po
Melepaskan infuse, dan kateter
Pasien diperbolehkan untuk pulang