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Gran quemado

Son lesiones producidas en un tejido


vivo (piel, mucosa y tejido
subyacente),por la accin de
diversos agentes fsicos, qumicos o
eventualmente biolgicos, que
provocan alteraciones que varan
desde el simple cambio de
coloracin, hasta la destruccin de
las estructuras afectadas.

La poblacin objetivo de esta gua son los pacientes adultos


y peditricos grandes quemados con riesgo vital que
requieren tratamiento en Unidades de Quemados y/o
Unidades de Paciente Crtico (intermedio, intensivo).
Quedan incluidos en esta categora todos los pacientes que
cumplan los siguientes criterios:
ndice de gravedad mayor a 70 puntos o con quemaduras
AB o B mayor a 20% de la superficie corporal.
mayor de 65 aos con 10% o ms de quemadura AB o B.
lesin de la va area.
quemaduras elctricas por alta tensin.
quemados politraumatizados.
quemados con patologas graves asociadas.

Diagnstico

En el diagnstico del paciente quemado se debe considerar:


La extensin de las quemaduras
La profundidad de las quemaduras
La localizacin de las quemaduras
La edad y sexo del paciente
Peso y estado nutricional del paciente
Las comorbilidades del paciente
El estado de conciencia del paciente
El agente causal, mecanismo y tiempo de accin
El escenario en que ocurre la quemadura
Las lesiones concomitantes
El tiempo de evolucin de la quemadura

Extensin
a) Superficie de la palma: la superficie de la palma de la mano, incluyendo los
dedos, equivale aproximadamente al 1% de la superficie corporal total. Este
mtodo resulta til en quemaduras pequeas (menor al 15% de la superficie
corporal) o muy extensas, cuando se evala la superficie no quemada del cuerpo
(quemaduras mayores al 85% de la superficie corporal). Sin embargo, para
quemaduras medianas, este mtodo resulta impreciso.
b) Regla de los 9 de Wallace: el cuerpo se divide en reas equivalentes al 9%. Se
utiliza para estimar la extensin de quemaduras medianas y grandes en adultos.
No es preciso en nios.

c) Plantilla Lund & Browder: este mtodo es el ms preciso, si es usado


correctamente. Compensa las variaciones de la forma del cuerpo en las distintas
edades, por lo que puede ser usada con mayor precisin en los nios. Tener
presente que en casos de obesidad mrbida estas proporciones se ven alteradas.

Regla de los 9 de Wallace

Plantilla de Lund & Browder

Profundidad

La evaluacin de la profundidad de la
quemadura puede ser compleja.
Existen distintas clasificaciones,
siendo las ms utilizadas la
clasificacin de Benaim, ConverseSmith y ABA (American Burns
Association

rofundidad de las quemaduras, segn distintas clasificaciones.

Caractersticas clnicas de las quemaduras segn la clasificacin de


profundidad de Benaim.

Fuente: Modificado de Marc G Jesckke Lars-Peter Kamolz et al. Burn


Care and Treatment. A practical Guideline, 2013

Localizacin
Las siguientes zonas se consideran reas especiales en
caso de quemaduras, por su connotacin esttica y/o
funcional:
cara
cuello
manos y pies
pliegues articulares (axila, codo, zona inguinal, hueco
poplteo)
genitales y perin
mamas
axila

Edad
El pronstico del paciente quemado es
menos favorable en los extremos de
edad:
Pacientes menores de 2 aos.
Pacientes mayores de 65 aos.

Gravedad
Los pacientes quemados pueden ser
evaluados a travs del ndice de
gravedad. Este ndice propuesto
inicialmente por el Dr. Mario Garcs
propone una frmula para predecir el
pronstico y mortalidad de una
paciente quemado. Considera la
edad, extensin y profundidad de las
quemaduras.

ndice de gravedad. Frmula segn edad.

Riesgo vital segn puntaje del ndice de gravedad.

En las categoras grave y superior deben incluirse adems todos los


pacientes con:
Edad mayor a 65 aos y 10% o ms de quemadura AB o B.
Quemadura respiratoria.
Quemadura de alta tensin.
Politraumatismo.
Quemados con patologas graves asociadas.
Quemaduras profundas complejas de cabeza, manos, pies o regin

Tratamiento
Manejo inicial
Se aplica en su evaluacin y manejo el ABC del
quemado que se sintetiza de la siguiente
manera:
A Va area con control de columna cervical.
B Ventilacin.
C Circulacin
D Dficit neurolgico.
E Exposicin con cuidado temperatura ambiental.
F Resucitacin de fluidos.

A. VA AREA
Se debe evaluar la capacidad de
ventilar adecuadamente del
paciente. La columna cervical debe
ser asegurada en pacientes
quemados politraumatizados y en
pacientes quemados elctricos con
cada de altura.

Sospecha de injuria inhalatoria


Los principales indicadores de sospecha de injuria inhalatoria son:
Antecedente de quemadura por fuego o exposicin a gases en
espacio cerrado.
Compromiso de conciencia.
Autoagresin.
Inflamacin de ropas con compromiso de cuello y cara.
Presencia de humo en el lugar del accidente.
Quemaduras por fuego de cara, cuello o tronco superior.
Vibrisas chamuscadas.
Esputo carbonceo o partculas de carbn en orofaringe.
Eritema o edema en orofaringe a la visualizacin directa.
Cambio de la voz (disfona, tos spera).
Estridor, taquipnea o disnea.
Broncorrea.
Desorientacin.

INTUBACIN

B. VENTILACIN
Inicialmente, todos los pacientes con sospecha de injuria
inhalatoria deben recibir oxgeno al 100%. Se debe evaluar la
necesidad de uso de cmara hiperbrica.
Evaluar la presencia de sntomas de intoxicacin por monxido de
carbono.
Sntomas de intoxicacin por CO:

C. CIRCULACIN
Se debe evaluar y descartar la presencia de quemaduras en manguito
y/o sndrome compartimental (extremidades, trax y abdomen) que
tienen indicacin de descompresin (escarotoma y/o fasciotoma) de
urgencia.
Accesos intravenosos perifricos
Se debe establecer un acceso venoso de forma inmediata. No est
contraindicado aplicar acceso venoso en un rea quemada; sin
embargo, hay que considerar que los detritus de la zona quemada
pueden pasar al torrente venoso y causar mbolo sptico. No intentar
colocar vas venosas centrales en el medio extra hospitalario.
En nios, si los intentos iniciales para permeabilizar venas perifricas
fracasan, se recomienda usar la va intrasea, que es capaz de permitir
flujos de 180 a 200 ml/hr, mientras se obtiene un acceso vascular
definitivo.

D. DFICIT NEUROLGICO
Es necesario aplicar escala de
Glasgow a todos los pacientes. En
caso de deterioro neurolgico,
descartar hipoxia (nivel de
carboxihemoglobinemia) o
hipovolemia.
Los pacientes con puntaje en escala
de Glasgow menor a 9 con
progresivo deterioro de conciencia,

E. EXPOSICIN Y EVALUACIN INICIAL DE LAS


QUEMADURAS CON CONTROL AMBIENTAL
Se debe evaluar al paciente por delante y por detrs. Calcular
extensin de quemaduras con ayuda de esquema por edad y
estimar profundidad de las lesiones. (Ver diagnstico)
A continuacin envolver las lesiones en sbanas o gasas
limpias (no necesariamente estriles). No aplicar
antimicrobianos tpicos, cremas ni geles.
Abrigar al paciente mediante mantas de traslado o sbanas
para minimizar la prdida de calor y controlar la temperatura
ambiental, de manera de evitar la hipotermia.
La cabecera debe estar elevada a 30 para limitar la
formacin de edema facial. Elevar extremidades quemadas
por encima del trax.

F. FLUIDOS
Reanimacin con fluidos en primera atencin
Los objetivos de la reanimacin son restaurar el volumen intravascular,
mantener la perfusin y funcin de los rganos y prevenir las
complicaciones de la herida.
Los pacientes que tienen comprometido un porcentaje mayor al 15% de la
superficie corporal requieren reanimacin con fluidos (14). La reanimacin
con lquidos deben realizarse antes de 2 horas desde la ocurrencia de la
quemadura, para evitar el aumento del riesgo de morbilidad y mortalidad
de los pacientes (15). Los pacientes con una superficie total del cuerpo
quemado menor al 10% no requieren reanimacin.
Considerando que la mayor parte de los traslados no se demoran ms que
unas horas desde el momento del accidente hasta la llegada a un centro
especializado, se sugiere iniciar la resucitacin con fluidos (solucin Ringer
Lactato o solucin fisiolgica al 0,9%) a un ritmo de 500 ml/hora en
pacientes adultos.

Reanimacin con fluido en nios


Generalmente se considera que los
nios con ms del 10% de la
superficie quemada requieren fluidos
(14). Se sugiere iniciar la resucitacin
con fluidos a un ritmo de 20
ml/kg/hora.

Manejo hospitalario
Segn el Colegio Americano de Cirujanos, los criterios de ingreso a
UPC son los siguientes:
ndice Gravedad mayor a 70 o quemaduras AB o B mayor a 20% de
la superficie corporal (SC).
Edad mayor de 65 aos con 10% o ms de quemadura AB o B.
Sospecha de injuria inhalatoria.
Quemaduras por electricidad de alta tensin.
Quemaduras de cara, manos, pies, genitales, perineo y
articulaciones mayores.
Quemaduras qumicas.
Politraumatismo o traumatismo encfalo-craneano.
Falla en la reanimacin.
Inestabilidad hemodinmica y/o respiratoria.
Patologas graves asociadas (por ejemplo, insuficiencia renal,
patologas cardacas y respiratorias, deficiencias inmunolgicas,
diabetes)

La atencin en el medio hospitalario incluye las siguientes medidas:


Identificar el mecanismo y condiciones en que se produjo la lesin, incluyendo la hora del accidente,
procedimientos realizados en el sitio del accidente y servicio de urgencia, volumen de lquido administrado.
Investigar la existencia de comorbilidades.
Evaluar la profundidad y extensin de las quemaduras.
Proteger las quemaduras de la contaminacin.
Evitar enfriamiento, manteniendo normotermia permanente.
Realizar evaluacin secundaria para detectar y manejar lesiones asociadas.
Utilizar analgesia y sedacin con opiceos y benzodiazepinas en caso de intubacin y ventilacin
mecnica.
Realizar cateterismo urinario para el monitoreo de diuresis.
Realizar exmenes bsicos iniciales:
Clasificacin grupo sanguneo y Rh
Hemograma con recuento de plaquetas
Gases arteriales y venosos
Electrolitos plasmticos
Pruebas de coagulacin
Perfil bioqumico
Lactato
Radiografa de trax
Electrocardiograma y enzimas cardiacas en quemaduras elctricas de alta tensin.
Niveles de COHb si corresponde.