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NEUTROPENIA Y FIEBRE

NEUTROPENIA Y FIEBRE

• Urgencia médica • Potencial progresión a shock séptico y muerte Inicio precoz de antibioterapia empírica

Urgencia médica

Potencial progresión a shock séptico y muerte

Inicio precoz de antibioterapia empírica

Motivo de retraso de QT y reducción de dosis

EVALUACÍON INICIAL SEROLOGÍAS • CMV • HSV • VZV • CHAGAS • HBV-HCV TOXOPLASMOSIS VIH PPD
EVALUACÍON INICIAL
SEROLOGÍAS
• CMV
• HSV
• VZV
• CHAGAS
• HBV-HCV
TOXOPLASMOSIS
VIH
PPD
VDRL
E.BARR
Cuidados especiales • Aislamiento • Alimentos cocidos y pasteurizados • Cuidado de la piel • Ingreso

Cuidados especiales

Aislamiento Alimentos cocidos y pasteurizados Cuidado de la piel

Ingreso de personas sin foco infeccioso

No ingresar con ropa de lana, peluches, libros, diarios.

Consideraciones generales • Aislamiento • Alimentos cocidos y pasteurizados • Cuidado de la piel • Ingreso

Consideraciones generales

Aislamiento Alimentos cocidos y pasteurizados Cuidado de la piel

Ingreso de personas sin foco infeccioso

No ingresar con ropa de lana, peluches, libros, diarios.

Alimentos
Alimentos
Alimentos
DEFINICIÓN
DEFINICIÓN

Temperatura > 38° C durante una hora

Paciente con menos de 500 neutrófilos o 1000, cuando se predice una caída a 500 neutrófilos a las

48hs.

EPIDEMIOLOGÍA 1 A partir de los años 80: Cambio en el patrón epidemiológico debido a: •

EPIDEMIOLOGÍA 1

A partir de los años 80:

Cambio en el patrón epidemiológico debido a:

Catéteres venosos permanentes Esquemas de QT más agresivos Uso de antibióticos contra patógenos gram – 70% bacteriemias son causadas por gram- positivos (S.aureus, S.epidermidis, Enterococos)

EPIDEMIOLOGÍA 2 • Patógenos gram -negativos: • Son los causantes de la mayoría de las infecciones

EPIDEMIOLOGÍA 2

Patógenos gram -negativos:

Son los causantes de la mayoría de las infecciones fuera torrente sanguíneo

Mayor virulencia e índice de mortalidad

Emergencia de MORM

• 48 a 60% tienen una infección oculta o establecida. • Documentación de infección en le

48 a 60% tienen una infección oculta o establecida.

Documentación de infección en le 50% de los casos.

1/3 de los pacientes tiene bacteriemia.

Evaluación inicial 1 • Aislamiento • Alimentos cocidos y pasteurizados • Cuidado de la piel •

Evaluación inicial 1

Aislamiento Alimentos cocidos y pasteurizados Cuidado de la piel

Ingreso de personas sin foco infeccioso

No ingresar con ropa de lana, peluches, libros, diarios.

EVALUACION INICIAL 2 • Comorbilidad es • Infecciones previas • Medicación habitual • Fecha último ciclo

EVALUACION INICIAL 2

• Comorbilidad es • Infecciones previas • Medicación habitual • Fecha último ciclo QT • Síntomas (atenuados/ausentes)

EVALUACIÓN 3 • Paciente con leucemia aguda de reciente diagnóstico • Sin tratamiento quimioterápico instituido •

EVALUACIÓN 3

Paciente con leucemia aguda de reciente diagnóstico

Sin tratamiento quimioterápico instituido Con blastos periféricos

Aunque no tengan definición de neutropenia deben considerarse para inicio de un TEI.

EXAMEN FÍSICO • Nivel de consciencia • Signos constantes vitales Posibles focos infecciosos: • orofaringe pulmón

EXAMEN FÍSICO

Nivel de consciencia

Signos constantes vitales Posibles focos infecciosos:

orofaringe pulmón piel catéteres vasculares… ..

Candidiasis oral

Candidiasis oral

Candidiasis oral
HERPES
HERPES
CATETERES PERMANENTES

CATETERES PERMANENTES

CATETERES PERMANENTES
PRUEBAS
PRUEBAS

COMPLEMENTARIAS

Laboratorio completo ± equilibrio ácido-base Hemocultivos Cultivos de áreas sospechosas Radiografía de tórax Orina y sedimento

PACIENTE DE BAJO RIESGO

PACIENTE DE BAJO RIESGO

Bajo riesgo
Bajo riesgo
Bajo riesgo • Podrían ser externados en forma precoz • Realizar tratamiento por vía oral

Podrían ser externados en forma precoz

Realizar tratamiento por vía oral

• Clínicamente estable • Neutropenia superior a 100/mm menos de 7 días • Ausencia – Foco

Clínicamente estable

Neutropenia superior a 100/mm menos de 7 días

Ausencia

– Foco clínico aparente – Comorbilidad – Otras causas de inmunosupresión Neoplasia controlada Inicio de la fiebre en ámbito extrahospitalario Buen apoyo familiar y proximidad al hospital

Valorar manejo ambulatorio – Contexto sociofamiliar adecuado – Fácil acceso al hospital – Adecuada ingesta oral

Valorar manejo ambulatorio

– Contexto sociofamiliar adecuado – Fácil acceso al hospital – Adecuada ingesta oral

ATB orales en bajo riesgo • Amoxicilina-clavulánico + ciprofloxacina • Clindamicina + ciprofloxacina • Cefixima •

ATB orales en bajo riesgo

Amoxicilina-clavulánico + ciprofloxacina Clindamicina + ciprofloxacina Cefixima Ofloxacina moxifloxacina

Tratamiento vía oral Amoxicilina- clavulánico /clindamicina (si alergia a penicilina) Ciprofloxacina

Tratamiento vía

oral

Amoxicilina-

clavulánico/clindamicina (si alergia a penicilina)

Ciprofloxacina

Reevaluación diaria-reingreso • Empeoramiento clínico Persistencia de fiebre Persistencia de fiebre • Cultivos positivos •

Reevaluación diaria-reingreso

Empeoramiento clínico

Persistencia de fiebre Persistencia de fiebre

Cultivos positivos

PACIENTES DE ALTO RIESGO

PACIENTES DE ALTO RIESGO

Clasificación de Riesgo • Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC). Puntaje de 21. •

Clasificación de Riesgo

Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC). Puntaje de 21.

Indice de riesgo de Talcott. Puntaje de 4 escalas de pacientes ambulatorios y hospitalizados.

• Bodey : riesgo aumenta cuando el nivel de neutrófilos es menor de 100 cel/mm y

Bodey : riesgo aumenta cuando el nivel de neutrófilos es menor de 100 cel/mm y cuando se prolonga en el tiempo.

de 7 días

Rubin : neutropenia es menor

tuvo una respuesta de 95% y una

recurrencia de fiebre del 2%.

Con neutropenia mayor a 15 días la respuesta fue de 32% y la recurrencia de fiebre del 35%.

Paciente con ALTO riesgo de complicaciones Neutrófilos <100/mm3, con una duración esperada de más de 7

Paciente con ALTO riesgo de complicaciones

Neutrófilos <100/mm3, con una duración esperada de más de 7 días.

• • • • • Comorbilidad (diabetes mellitus, EPOC, insuficiencia renal, hepatopatía crónica, etc.) Inestabilidad clínica

Comorbilidad (diabetes mellitus, EPOC, insuficiencia renal, hepatopatía crónica, etc.) Inestabilidad clínica Neumonía u otra infección grave Neoplasia no controlada

Paciente hospitalizado en el momento de aparición de la fiebre

TENER EN CUENTA Hisopados de vigilancia Hisopados portación Antecedentes del paciente Epidemiología del centro asistencial

TENER EN CUENTA

Hisopados de vigilancia Hisopados portación Antecedentes del paciente Epidemiología del centro asistencial

ALGORITMO Neutro Conducta p. Foco Sit.Clíni ca NFieb No No Estale re Suspensión de ATB (48
ALGORITMO
Neutro
Conducta
p.
Foco Sit.Clíni
ca
NFieb
No
No
Estale
re
Suspensión de ATB (48 hs
afebril)
o
No
No
Estable
No
Sí/No
Variable
Duración según foco
Buscar infección micótica
No
No
Estable
Suspensión de ATB luego
de 14 días de estabilidad
Si
Variable
Re-evalución total del
paciente
Plantear complicaciones
en el foco
Terapéutica adjuvante
No
Estable
Re-evalución total del
paciente
No
Inestable
Re- evalución total del
aciente
ANTIBIÓTICOS MONOTERAPIA Penicilina con actividad antipseudomonas: • Piperazilina/tazobactam 4 g/500 mg cada 8 h iv •

ANTIBIÓTICOS

MONOTERAPIA

Penicilina con actividad antipseudomonas:

Piperazilina/tazobactam 4 g/500 mg cada 8 h iv Cefalosporina de 3ª o 4ª generación Ceftazidima 2 g. iv cada 8 h. Cefepime 2 g. iv cada 8 h. Carbapenem: Imipenem 1 g. iv cada 6 h. Meropenem 1g. iv cada 8 h.

Biterapia
Biterapia

Betalactamicos + AG o FQ Betalactamicos + Colistin Betalactamicos + Vancomicina

Politerapia
Politerapia

Betalactamico + Vancomicina + Colistin

Betalactamico + Colistin + Fluconazol

Betalactamico + colistin/vancom+ Anfotericina

No usar en TEI • Linezoline • Daptomicina • Tigeciclina recodar NO ESTÁ indicada en bacteriemia

No usar en TEI

Linezoline Daptomicina

Tigeciclina recodar NO ESTÁ indicada en bacteriemia

TERAPIA COMBINADA • Paciente inestable • Antecedentes de infecciones BACTERIANAS MICÓTICAS COLONIZACIÓN

TERAPIA COMBINADA

Paciente inestable Antecedentes de infecciones BACTERIANAS MICÓTICAS COLONIZACIÓN

Vancomicina No está indicado el uso de inicio a excepción : • Inestabilidad hemodinámica o sepsis

Vancomicina

No está indicado el uso de inicio a excepción :

Inestabilidad hemodinámica o sepsis Neumonía documentada por RX Paciente con sospecha de infección relacionada con CVC Colonizacioón con SAMR, Neumoc R penic Infección de piel y p.blandas Mucositis severa, si recibió FQ como profilaxis

Vancomicina 1 g iv cada 12 … vancocinemia .. Teicoplanina 400 mg iv cada 12 x

Vancomicina 1 g iv cada 12

… vancocinemia

..

Teicoplanina 400 mg iv cada 12 x 3 dosis,

luego cada 24h

Linezolid 600 mg vo/iv cada 12 h

Daptomicina 4 -6 mg/ kg iv cada 24 h

.. .. FUERA DE
..
..
FUERA
DE

EVOLUCIÓN FAVORABLE

Descenso de la fiebre Mejoría de signos y síntomas Estabilidad hemodinámica

CON FOCO… FOCO SIN FOCO……

TRATAMIENTO POR

NEUTROPENIA SIN ATB

• Promedio para control de curva térmica: 5 días, en pacientes con tratamiento ATB • Tiempo

Promedio para control de curva térmica: 5 días, en pacientes con tratamiento ATB

Tiempo medio de respuesta al TEI en paciente de bajo riesgo es de 2 días, y para alto riesgo es de 5 a 7 días

MALA EVOLUCIÓN • Fiebre persistente • No mejoría clínica • Inestabilidad hemodinámica • Persistencia de hemocultivos

MALA EVOLUCIÓN

Fiebre persistente No mejoría clínica Inestabilidad hemodinámica Persistencia de hemocultivos +

REEVALUARRRRRRRRR

• Examen minucioso, evaluación de estudios solicitados. • Adecuar TEI A las 48hs • Persistencia de

Examen minucioso, evaluación de estudios solicitados.

Adecuar TEI

A las 48hs

Persistencia de fiebre: nuevos estudios, ampliar esquema antimicrobiano:

VANCOMICINA.

En nuestra institución evaluar trat KPC.

CONSIDERAR NUEVOS CULTIVOS IMÁGENES SEROLGIAS GM

CONSIDERAR

NUEVOS CULTIVOS IMÁGENES SEROLGIAS GM

Infecciones virales Grupos herpes (HSV, VZV,CMV, EBV Y HHV 6) en pacientes transplantados, uso de derivados

Infecciones virales

Grupos herpes (HSV, VZV,CMV, EBV Y HHV 6) en pacientes transplantados, uso de derivados de purinas y alemtuzumab)

VIRUS RESPIRATORIOS, distribución estacional, Syncytial respiratorio, Influenza, Parainfluenza, Adenovirus)

INFECCIONES MICOTICAS

INFECCIONES MICOTICAS

CONCLUSIONES 1 • URGENCIAAAAAAA • Categorizar al paciente • Exhaustivo anamnesis y examen físico

CONCLUSIONES 1

URGENCIAAAAAAA

Categorizar al paciente

Exhaustivo anamnesis y examen físico

CONCLUSIONES 2 • TEI de amplio espectro precoz TEI foco • clínica antecedentes • Examen diario

CONCLUSIONES 2

TEI de amplio espectro precoz

TEI

foco

clínica

antecedentes

Examen diario y reevaluacion

permanente para determinar los cambios

antimicrobianos

CONCLUSIONES 3 • Realizar en forma precoz :TAC de senos y torax • Profilaxis antibiótica y

CONCLUSIONES 3

Realizar en forma precoz :TAC de senos y torax

Profilaxis antibiótica y antimicótica en los pacientes de alto riesgo

EVALUACION CLINICA-SEGUIMIENTO Y TEI PRECOZ CLAVES UNIVERSALES EN EL PN.

Tratamiento antibiótico • Dosis máximas • Bactericidas • Ver foco y evaluar tratamiento con Vancomicina (20-30

Tratamiento antibiótico

Dosis máximas Bactericidas

Ver foco y evaluar tratamiento con Vancomicina (20-30 mg/kg/día)

DE ACUERDO A PERFIL DE RESISTENCIA DEL CENTRO DE TRATAMIENTO.

GRACIASSSSSSSSS

GRACIASSSSSSSSS

GRACIASSSSSSSSS