CANCERUL MAMAR

EPIDEMIOLOGIE
Cea mai intilnita forma de cancer la femei
Dupa c. pulmonar a 2-a cauza de deces la femei
Incidenta mai mare in tarile nordice
Global incidenta in crestere, mortalitatea a
scazut in ultimii 20 ani
7929 cazuri noi/an
3101 decese /an mai ridicata fata de media
europeana
Crestere proportionala cu virsta
Crestere pina la o anumita virsta urmata de
scaderea frecventei bolii la femei peste 70 ani
 ETIOLOGIE SI FACTORI DE
RISC
INTERACTIUNEA DINTRE FACT EXOGENI PE UN
TEREN SUSCEPTIBIL GENETIC
MUTATII ALE PROTEINELOR SI GENELORCARE
CODIFICA PROCESELE DE DIVIZ SI APOPTOZA
CELULARA-> DEGEN. MALIGNA la niv cel
eliteliale care tapeteaza lobii glandulari sau
ductele galactofore
DUCTAL SAU LOBULAR, INVAZIV SAU IN SITU (in
functie de prezenta sau absenta efractiei
membranei bazale)
TIP Histologic +fact de agresivitate reprez un
criteriu in stabilirea tipului de interventie
 FACTORI ENDOGENI
Risc creste dupa 25-30 ani
Cele mai expuse femeile la instalarea menopauzei
Antecedente familiale la ruda grI dubleaza riscul
Mutatii la BRCA1si BRCA2 situate la nivelul
Crom 17q21 respectiv 17
Numai 5-10% apar ca predispozitie genetica
<1% la virstnice apr ca mutatie a genei BRCA1 dar procentul este
de 30% la F 30 ani
Menarha precoce, menopauza tardiva
Prima nastere la virsta inaintata =factor de risc
Nasterea peste 30 ani risc de 2 X> decit cele care au nascut
inainte de 18 ani
Interval menargha prima sarcina > risc >
Avort spontan sau terapeutic in i-ul trimestru (inainte de prima
nastere ) fact de risc
Antecedente de mastoza fibrochistica, hiperplazie
 Factori endogeni
Estrogen adm in doza mare
Coc > 10 ani inainte de prima nastere la
femei tinere 35%fata de cele care nu au
luat
Medicatia de substitutie postmenopauza
det risc de reducere a menopauzeisi a
bolilor cardiovasculare, dar adm prelungita
Expunerea prelungita la radiatii ionizante,
electromecanice, ultraviolete la virste
tinere
 Prognostic favorabil , descoperit
incipient
Supravietuire la 5 ani peste 95% (std
) si I)
93% (II), 72% (III), 22%(IV)
Screening mamografie bilat in 2
incidente intre 40-70 frecv. La 1-2 ani
Pacienta cu sini densi - ecografia
 DIAGNOSTIC
Autopalpare sau imagistic
Clinic tumora mamara
 Caracteristice clinice
Forma neregulata, imprecis delimitata,
consistenta ferma inegala, aderenta la
tegumente, si pl. profunde, nedureroasa
Durerea prezenta in cazuri exceptionale sau
avansate cind sunt invadate structuri de
vecinatate; eritem mamar, eroziune mamelorn
este forma debut a bolii Pget
Scurgerea mamelonara sugestiva pt cancer cind
e spontana, unilaterala, serohematica
Modificarea formei , volum, aparitia zone de
retractie cutanata
Fen inflamatorii (edem, eritem, hipertermie,
durere), fara tumora = mastita carcinomatoasa
 Adenopatie axilara i-ul semn in
cancer infraclinic
Metastaze la distanta :dureri osoase
ascita, dureri toracice, manifestari
neurologice
 IMAGISTIC
MAMOGRAFIA (screening, diag caz
simtomatic, supraveghere postterapeutica,
a caz trat. Conservator
Sugestiv: opacitate densa neomogena,
margini neregulate, fara contur precis,
estompate cu prelungiri spiculare, imagine
stelata
Microcalcifica 60 % din cazuri, ( 0,1, 0.3
mm 0 numeroase , variabile ca forma,
densitati diferite, dispuse in focar
Ingrosarea, edem, retractie inainte de
expresie clinica
 Depistare K. infraclinic +lez
radiologice, fara expresie clinica
Tehnici de localizare: Trasor
radioactiv, injectarea de colorant
vital, localizare cu ace harpon, cu
mandren metalic, marcajul cu carbon,
plasarea unor repere radioopace, inj
de s. fosforescente cu expunere la
infrarosu
 MAMOGRAFIA DIGITALA
GAMA LARGA DE EXPUNERI,
diferente mici intre tesuturi pot
deveni evidente, tehnicile de
procesare ale imaginii
 Ecografia
Cea mai utila dupa mamografie
Neinvaziva, nedureroasa, deceleaza
diferentele de densitate, (solid/chist),
imagini in timp real, pot ghida o punctie,
cost redus
=Aria lacunara, neregulata imprecis
delimitata, ecostructura neomogena, axul
mare perpendicular pe suprafat
tegumentului, ingrosarea tegumentelor,
prez. Spiculatiilor si a haloului gros
hiperecogen 9dimen verticl >dim orizontala
 Galactografia

=+ mamografia dupa injectarea

subst radioopaca in canalicule
galatofore
Utila in scurgeri mamelonare,
Evid modific la nivel canalic
galactofore
Imagini lacunare intraductalesi
distensii, amputatii sau dezorganizari
 CT
Pt. stabilirea extensiei parietale a
tumorilor voluminoase
Nu aduce date suplimentare
Cerebral, toracica, abdominala
 IRM
Cea mai mare sensibilitate
Persoane tinere cu structura densa a
glandei
Implanturi mamare si sau
microcalcificari multiple
Stabilirea extensiei locale,
multifocalitatii, multicentricitatii si
bilateralitatii
 PET
Evidentiaza modificari functionale
(metabolic)
Localizare spatiala a tumorii (fluoro-
deoxyglucoza) ne arata si raspunsul
la tratament
 RECOLTARE MATERIAL
BIOPSIC
Amprenta sau raclaj (ulceratii)
Punctie aspirativa cu ac
subtire(FNAC)
Punctie biopsie
Biopsie excizionala
Ex HP (receptori hormonali E P )
statusul genei Her 2 (C-erb, B2) duce
la optimizarea tratamentului
 CLASIFICAREA TNM
Tx nu poate fi evaluata
T0 nu exista dovezi de existenta a tumorii primare
Tis in situ (DCIS, LCIS, boala Paget strict mamelonar
T1- <=cu 2 cm
T1 mic<1 mm
T1 a 1-5 mm
T1b 5-10mm
T1c 10-20 mm
T2 >2<=5 cm
T3 >5 cm
T4 extensie la perete toracic sau tegument
T4a extensie la peretele toracic
T4b edem ulceratie cutanata , noduli de permeatiepe tegument
mamar ipsilateral
T4c t4a+4b
T4d carcinom inflamator
 Gg limfatici N
Nx invazia nu poate fi evaluata
N0 nu exista invazie tumorala
N1 gg invadati dar mobili
N2
N2a invadati si fixati intre ei sau alte structuri
N2b mamari interni singurii invadatai
N3
N3a invazie subclaviculari
N3 b mamari interni si axilari
N3c supraclaviculari
 Metastazele M
Mx nu poate fi evaluata
Mo nu exista meta la distanta
M1 exista
Gradul histologic
G1 la cit de mult se diferentiaza
tesutul tumoral de tesutul de origine
G3 cel mai slab (prognostic negativ)
 STADIALIZAREA
Stadiul 0 Tis No M0
Stadiul I t1 N0 M0
Stadiul IIA T0-1 N1 M0/T2 N0
M0
Stradiu IIB T2 N1 M0/T3 N0
M0
Stadiu IIIA T0-3 N2 M0/T3 N1 M0
Stadiu IIIB T4 N0-2 M0
Stadiu IIIC T0-4 N3 M0
Stadiu IV T0-4 N0-3 M1
 CHIRURGIE
MASTECTOMIA radicala 50 ANI
Halstead
Indic limitate
Mastectomia radicala modificata
standard (principala tehnica)
Conserva mm pectorali
Madden, Patey, Dyson, Auchincloss,
Chiricuta, Tehnica IOB
 Incizie eliptica, oblica sau transversala
Decolarea lambourilor cutanate, la nivelul
insertiei cutanate a ligamentelor cooper,
disetie pina la clavicula, stern, drept abd.
Margine externa a marelui dorsal
Decolarea glandei impreuna cu fascia
prepectorala
Diferentiere prin modul de
limfadenectomie
 Patey- rezeca mic pectoral, acces mai bun
la virful axilei se conserva mm mare
pectoral
Madden se conserva ambii mm, si LA prin
tractiunea in sus si medial, a MM ( necesita
experienta , evidare astatiei III nu este certa
Nu e recomandabila caz avansate si la cele
cu mm bine dezvoltati
Control hemostaza si inchidere tegument
 TRATAMENTUL CONSERVATOR
AL CM
OBIECTIVE
Supravietuire similara ca dupa mastectomie
Control local al bolii (rata mica de recadere)
Obtinerea de informatii pt evaluare
prognostica
Rezultat estetic f bun
Stadiul I si II cu tumori de mici dimensiuni
Reducerea tumorii prin CT si RT
Pastrarea sinului cit mai putin modificat
 Gg axilari
Frecv sediul meta
1/3 cu T1 si din T2 au invazie gg
Dg clinic ev putin fidela( N0 aprox
25% au meta gg), : in caz de N1 in
25% este vorba de rez fals pozitiv
Disectia : curativ si diagnostic
 Contraindicatii trat
conservator
Absolute
Trim I,II sarcina, 2 sau > tumori in cadrane separate,
microcalcificari difuze
Radioterapie in antecedente
Relative
Raport nefavorabil dim tumora/sin
Boala de colagen
Macromastie
Localizare retroareolara a T
Imposib obtinerii margini negative
Tip lobular sau cribiform (multifocal, multicentric)
Refuz de iradiere, prfeferinta pt mastectomie (frica de
recidiva)

Comisie oncologica necesara inainte de trat conservator

 Chirurgie oncoplastica
Asociere principii, metode chir+chir
plastica
Reconstructia imbunatateste
calitatea vietii
+tesut autolog(lambouri
musculocutanate sau libere
Implanturi sau ambele
 Criterii de selectie
Tram flap sau mare dorsal (latissimus dorsi)
Pzciente tinere cu speranta de viata lunga
Susceptibilitate de complicatii la implanturi
sintetice
Cancer sin bilateral
Bine tolerate, suporta usor radioterapia
Sinul se comporta ca unul natural
Dezavantaje
Lunga durata
Status biologic bun
Chirurg cu experienta
 Implanturi
Anvelope de silicon cu ser fiziologic
Forma facila, nepericuloase, mai ieftine
Dezavantaje
Formarea de capsula fibroasa
Infectie periprotetica
Fisurare invelis de silicon, pierderea
etanseitatii
Mai putin natural, asimetrie dat cresterii in
greutate
 Indicatia implanturilor
Morbiditate asociata importanta
Putin tesut autologele care solicita implant
Realizata in acelasi timp cu mastectomia
skin sparing mastectomy), +/- complex
areolo mamelonar
Sub mm pectoral mare iar partea inf
acoperita de o plasa sintetica sau ADM
(accelular dermal, matrix
Sau dupa terminare atrat oncologic -
expander la 6 luni se inloc cu proteza
definitiva
 Lez mamare infraclinice
Lez nepalpabila ( </= 1 cm)
Excizie chirurgicala (diagn si
terapeutic), punctie biopsie rar ; se
realiz un rex HP intraoperator
Reper al t. preoperator in apropierea
tumorii
Stereotaxie ( nu impune neaparat )
 Tehnica gg sentinela
1997 cabanas, Morton 1992, 1993
Giuliano si Krag pt sin
Teoria de diseminare secventiala a
cancerelor pe cale limfatica
Identificarea, biopsie, ex HP
Stabilirea indicatiei de LA
Colorant vital, trasor radioactiv, sau
combinatie
 Starea gg
Factor esential de prognostic, util in
stabilirea conduitei terapeutice,
LA : Morbiditate ; neinvadati in 70-
75% in stadii putin avansate
 Tratament oncologic
CT inlatura risc de metastaze,
Rt sediul tumorii primare act la nivel local
Stadiile avansate trat neoadjuvant ( interventia
chir- nefiind prima intentie)
Dupa chir, evaluare axila, HP IHC, axila invadata
sau CM triplu negativ (ER-, PR-, Her2 -) este
necesara terapie adjuvata
Ct preop- forme avansate locoregional reconvertire
la operatie si de creste posibil trat conservator
CT postop scade risc de recidiva si metastazare si
cresterea supravietuirii.
CT paliativa in stad IV derivati antraciclina si taxan
 RT indicatii
Locoregional sin +grupe gg
Preop
Stadii avansate fara remisie la CT
Scop convertire la operabilitate
Adj postop
Imbunat control local
La caz cu risc crescut de recidiva
Paleativa
Meta os, cerebrale, gg , cutanate
hormonosupresiv
 RT
In trat conservator Rt +chir limitata
se adreseaza bolii minim reziduale
pt. controlul local al bolii
Scadera ratei de recidiva locala si
cresterea supravietuirii
Rt+chir conservatoare stadiul I si II
(pastrarea sinului eradicarea bolii
microscopice peritumorale)
 Complicatii RT
Edem brat
Plexopatie brahiala
Diminuarea mobilitatii bratului
Necroza tesuri moi
Fracturi costale
Pneumonita radica
Efect carcinogenetic la niv sinului
Afectiuni cardiace
 Hormonoterapia
Utila in cazuri cu ER+/_ PR pozitivi
Antiestrogenici (Tamoxifen, Fulvestrant)
Inhibitori de aromataza (anastrazol,
letrozol, exemestane,
Antagonistii de LH-RH(Goselerinium,
Tritorelinium,
Ablatia chirurgicala a ovarelor
(deschis , laparoscopic,
 Terapia moleculara
Anticorpi monocloonali ( agenti anti
HER2 Transturmab
Anti HER1 anti HER2- lapatinib,
antiVESFR-antiangiogenetic-
bevacizumab
In meta osoase se folosesc inhibitori
de osteoclaste
Teste genetice pt. evaluare risc
de recidiva si metastazare
Oncotype DX- test genomic analiz activit unui grup de
gene implicate in evolutia CM si raspuns la tartament
In carcinom ductal in situ pt estima risc de recidiva in
CDIS, dar si risc de a dezv. O noua forma de cancer invaziv
la acelasi sin si in ce masura beneficiaza de RT dupa
chirurgie
Carcinom invaziv stadiu I sau II pozitiv pt ER, fara invazie
gg sau inbvazia a max 3 gg, Her 2 negativ
Pt a estima riscul de recidiva, si evalua necesitatea
chimiterapiei dupa chir
Analizeaza activit a 21 gene, apoi calculeaza un scor (0-
100) cu cit scor > rsic de recidiva >
Test mamma Print (70 gene) util in CM ER pt receptori
Mammostrat ( 5 gene) receptori pozitivi
Prosigna estimare risc meta la distanta la 10 ani de la
diagn. ER+ si pina la 3 gg +, dupa 5 ani de trat hh in
postmenopauza
Forme particulare de cancer
Boala Paget
Carcinom intraductal (1-4%) din total
Complex areolomamar, ulcerat DD cu
eczema sau dermatite
Scurgere la niv mamelon piolactescent,
sanghinolent
Prurit , arsura
+/- tumora inconstant
Citologie= celule Paget
Trat chir (excizie complex +cadran central
+RT postoperaqtro,
mastectomie
 Cancer mamar in sarcina
Intrerupere justificata
Sarcina la termen fara RT
In trim I si cu 3 sapt inainte de nastere
nu se adm. CT
Cm in trim I- mastectomie +PCT din trim
II sau Rt si HH terapie postpartum
Diag in trim II sau in III ( mastectomie
+trat conservator +LFA+CT ; RT HHT
dupa nastere
 Tumora phyllodes
Sarcomatizata
Clinic imagistic benigne, ritm rapid
de crestere , risc de sarcomatizare
Fara trat sarcom dim dp cu risc de
sarcomatizare
 Tumora bine delimitata, contur
regulat relativ mobila
In sarcom- fara adenopatii
(diseminare hematogena); crestere
rapida diagn HP
Trat chir, excizie, mastectomie simpla
 Cancer mamar la barbat
1% la barbati
Tumora mascata de ginecomastie
Invazia planurilor (teg, pectorali
repid)
Disectie chirurgicala axilara dificila,
Risc de limfedem mai mare la barbat