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CDIGO ROJO:

GUA PARA EL MANEJO


DE LA HEMORRAGIA
OBSTTRICA
Dra Eliana Patricia Bernal Amador
Coord. Dpto Gineco-Obstetricia
OCBP
MUERTE MATERNA
La hemorragia obsttrica es la primera causa de muerte
materna en el mundo.

La incidencia vara entre los pases, pero globalmente


responde al 25% de las muertes de mujeres en edad frtil.

An en los pases desarrollados la hemorragia est entre


las tres primeras causas de muerte.
MUERTE MATERNA

En Colombia, la hemorragia obsttrica fue la primera


causa de muerte materna durante los aos 2004, 2005,
2006 y 2007.

En Colombia, en el ao 2007, la hemorragia posparto fue


la segunda causa de muerte despus de los fenmenos
hipertensivos.
MORTALIDAD MATERNA COLOMBIA
DEFINICIONES
Hemorragia severa
La definicin general es la prdida de todo el volumen
sanguneo en un perodo de 24 hr o el sangrado que ocurre a una
velocidad superior a 150 mL/minuto y que, por lo tanto, causa la
prdida del 50% del volumen en 20 minutos.
Debido a las prdidas que pueden ocurrir habitualmente en el
posparto inmediato, los valores cambian. Se define como
hemorragia posparto severa una prdida estimada de 1000 mL o
ms o una prdida menor asociada con signos de choque4 (nivel de
evidencia III).
Principios Bsicos de la Guia de Manejo
Cdigo Rojo
El manejo ptimo del tiempo
La reposicin adecuada del volumen
sanguneo
El trabajo en equipo y
Lainsistencia en el uso de las diferentes
maniobras para la disminucin de la
hemorragia.
CLASIFICACIN DEL CHOQUE HIPOVOLMICO EN LA
MUJER GESTANTE

Se utiliz la clasificacin clsica de choque hipovolmico de


Baskett, pero enfatizando dos aspectos:

Debido al aumento del volumen plasmtico que ocurre


en la mujer durante el embarazo, un % de prdida dado
representa para ella un volumen mayor que en la mujer
no embarazada.

Los parmetros clnicos que se deben evaluar son, en


primer lugar, el estado de conciencia y la perfusin, pues
las alteraciones en el pulso y la presin arterial son
tardos en la mujer embarazada
El grado de Choque lo estima el peor parmetro
encontrado
Principios fundamentales del manejo del choque hipovolmico
en la gestante

Unavezsehagaeldiagnsticodechoquehipovolm
ico,elequipodeatencinmdicadebeaplicar
lossiguientesprincipios:

1-Priorizar la condicin materna sobre la fetal


2-Siempre trabajar en equipo; es indispensable la
comunicacin entre el lder y el equipo de trabajo
y entre stos y la familia.
Principios fundamentales del manejo del choque
hipovolmico en la gestante

3-Reconocer que el organismo tolera mejor la


hipoxia que la hipovolemia; por lo tanto, la
estrategia de reanimacin del choque
hipovolmico en el momento inicial se basa en el
reemplazo adecuado de volumen perdido,
calculado por los signos y sntomas de choque.
Principios fundamentales del manejo del choque
hipovolmico en la gestante

4-Hacer la reposicin de volumen con


cristaloides, bien sea solucin salina 0.9%
solucin Hartman. Se recomienda estos
cristaloides porque las soluciones como
almidones, albumina o celulosa son ms
costosas y no ofrecen ventajas en cuanto a
la supervivencia. ( nivel de evidencia I )
Principios fundamentales del manejo del choque
hipovolmico en la gestante

5-La reposicin volumtrica debe ser 3 ml de solucin


de cristaloide por cada mL de sangre calculado en la
prdida.

6-Las maniobras de monitoreo e investigacin de la


causa de la hemorragia se deben hacer de manera
simultnea con el tratamiento de la misma, en lo
posible detener la fuente de sangrado en los primeros
20 minutos.
Principios fundamentales del manejo del choque
hipovolmico en la gestante

7-Sial cabo de la primera hora no se ha corregido el


estado de choque hipovolmico se debe considerar la
posibilidad que la paciente ya tenga CID establecida,
porque la disfuncin de la cascada de coagulacin
comienza con la hemorragia y la terapia de volumen
para reemplazo y es agravada por la hipotermia y
acidosis.
Principios fundamentales del manejo del choque
hipovolmico en la gestante

8-En caso de que la paciente presente un choque


severo la primera unidad de glbulos rojos se debe
iniciar en un lapso de 15 minutos 9 ( nivel de
evidencia III )

9-Se puede iniciar con glbulos rojos O Negativo


disponible. Si no hay glbulos rojos O Negativo se
puede utilizar glbulos rojos O Positivo10,11 (nivel
de evidencia II 3 )
Minuto CERO del CODIGO ROJO

ACTIVA

39 c
1000 CC

Debe estar claramente definido el funcionario que empezar a calentarlos ( la hipotermia


aumenta el riesgo de falla orgnica o coagulopata).
Minuto 1 AL 20 del CODIGO ROJO
REANIMACION Y DX

La resucitacin inicial en el choque hemorrgico incluye la restauracin del volumen circulante,


mediante la aplicacin de dos catteres gruesos y la infusin rpida de soluciones cristaloides. ( nivel
de evidencia I )
POSICIONARSE

330
mL/min

225 mL/min
Minuto 1 AL 20 del CODIGO ROJO
REANIMACION Y DX

MUESTRAS DE LAB:
Tapa roja, morada y uno gris, para:
hemoglobina (Hb)
Hematocrito ( Htco)
Plaquetas, hemoclasificacion, Pruebas cruzadas.
TP, TPT
Fibringeno ( segn el nivel de complejidad ).
Si el sitio inicial de atencin no cuenta con
laboratorio, estas muestras deben conservarse y
enviar debidamente identificadas cuando se
transfiera la paciente a otra institucin.
Minuto 1 AL 20 del CODIGO ROJO
REANIMACION Y DX

Iniciar la administracin de 2000 mL de


solucin salina normal o Hartman12 ( nivel
de evidencia III ).

Clasificar el grado de choque y complementar


el volumen de lquidos requerido de acuerdo
al estado de choque (se debe tener
precaucin con las pacientes con
preeclampsia y con cardiopatas.)
Minuto 1 AL 20 del CODIGO ROJO
REANIMACION Y DX

Identificar la causa de sangrado e iniciar su manejo

En el el manejo del choque hemorrgico es


necesaria la rpida identificacin de la causa y su
control, mientras se realizan las medidas iniciales
de reanimacin.

En los sitios donde no se dispone anestesilogo


se recomienda el uso de meperidina y diazepam
para realizar las maniobras de revisin del canal
Identificar la causa de sangrado
MANEJO HHP
TONO UTERINO 70%
Atona o hipotona uterina

Realizar manejo simultaneo con:


Masaje uterino bimanual
MANEJO HPP

TRAUMA 20%

Vagina Inversin
uterina

Desgarros de crvix o
canal vaginal

Tiene catgut crmico Suture


2-0

No sutura no
conocimiento de tcnica-
dificultad por tamao de
lesin

Compresa hmeda
en canal vaginal
MANEJO HPP

TRAUMA 20%

Vagina Inversin
uterina
MANEJO HPP

TRAUMA 20%

Inversin
uterina

Reposicin uterina
e igual manejo de
atona uterina
MANEJO HPP

TRAUMA 20%

Inversin
uterina

Reposicin uterina
e igual manejo de
atona uterina
MANEJO HPP

TEJIDO 10%

Placenta Restos
retenida placentarios

Extraccin manual

PLANO DE CLIVAJE
MANEJO HPP

TEJIDO 10%

Placenta
retenida

Extraccin manual
Revisin manual de cavidad
uterina
Igual manejo de atona uterina
Minuto 1 AL 20 del CODIGO ROJO
REANIMACION Y DX

Evacuar Vejiga (sonda vesical)


Cubrir paciente (hipotermia)
En choque severo, iniciar la transfusin de 2 uds de
globulos rojos ( GR ) O negativo
Si no hay disponible GR O negativo, iniciar globulos
rojos GR O positivo
Mantener informada a la familia.
Minuto 20 AL 60 del
CODIGO ROJO
ESTABILIZACION
Minuto 20 AL 60 del CODIGO ROJO
ESTABILIZACION

En choque grave, iniciar la


transfusin de sangre tipo
especifica sin pruebas
cruzadas.

Conservar el volumen til


circulante si el estado de
choque persiste , se debe
mantener el reemplazo de
lquidos necesarios para
mejorar la perfusin y la
recuperacin hemodinmica.
la infusin de cristaloides de 150 a 300 mL / hora- POST CHOQUE

Si despus de la reposicin adecuada de volumen la paciente continua


hipotensa, hay que considerar la utilizacin de inotrpicos y vasoactivos.
Atona Uterina difcil manejo
Alcanzar nivel optimo de perfusin
Del Menos al mas agresivo
Taponamiento Uterino
B-Lynch
Ligadura Selectiva de Arterias uterinas
HTA
Mantener adecuadamente informada la familia.
Una resucitacin adecuada requiere la evaluacin continua de la
respuesta, mediante la vigilancia de los signos clnicos y los controles
seriados hematolgicos, bioqumicos y metablicos.
Minuto 60 del CODIGO
ROJO
Manejo AVANZADO
Minuto 60 del CODIGO ROJO
Manejo AVANZADO

CID probable
Antes de realizar cualquier procedimiento quirrgico es necesario
garantizar la recuperacin de la coagulacin. Se debe proceder asi:
TP, TPT, el fibringeno y el dmero D (NUEVOS)
Ligadura de las arterias uterinas, sutura de B-Lynch, histerectoma.
Hematlogo para el manejo de la CID.
Garantizar que el recuento de plaquetas sea superior a 50.000/ mL.
Cada unidad de plaquetas de 50 mL aporta 5000-8000 plaquetas por mL.
Plasma fresco congelado si los valores de TP y /o TPT son
de 1, 5 veces mayores al del control. Dosis: 12-15 mL / kg.

Cada unidad de 250 mL aporta 150 mg de fibringeno y


otros factores de la coagulacin.

Crioprecipitado: si el fibringeno es inferior a 100 mg/dL


y/o el TP y el TPT NO se corrigen con la administracin
del plasma fresco. Dosis: 2 ml/kg de peso
Evaluar y mantener el estado acido-bsico, los gases
arteriales, el ionograma y la oxigenacin.

Evaluar el estado acido-bsico, los gases arteriales, el


ionograma y la oxigenacin

Traslado seguro despus de estabilizar


ESCENARIOS ESPECIFICOS DEL CODIGO ROJO
Paciente que mejora en los primeros 20 minutos con las maniobras iniciales
Continuar vigilancia estricta:
Evaluar signos de perfusin ( sensorio, llenado capilar, pulso y presin arterial) minimo cada 15
minutos durante las 2 siguientes horas.
Vigilar el sangrado vaginal miniimo cada 15 minutos durante las siguientes 4 horas.
Si fue una hemorragia por atona uterina, vigilar la contraccin uterina y el sangrado vaginal
minimo cada 15 minutos por las siguientes 2 horas.

Soporte estricto
Continuar con los lquidos IV a razn de 150-300 mL/ hora
Si fue una atona, continuar con utero-tonicos por 12 a 24 horas
Mantener la oxigenacin.
Definir la necesidad de transfusin ( hemoglobina < 7 g/ dL)
ESCENARIOS ESPECIFICOS DEL CODIGO ROJO

Paciente que mejora en la reanimacin inicial, pero recae en choque posteriormente.


Repasar todos los procesos de los tiempos 1 a 20, 20 a 60 y ubicarse en el tiempo que calcula
para la paciente ( pensar siempre en la posibilidad de CID )
Definir el nivel de atencin: si no la remite, debe aplicar vigilancia avanzada: coagulacin,
estado acido-bsico, ionograma) (Rural, Medico de 1er-2do nivel de atencin)
Definir conducta quirrgica, previa estabilizacin, intentando alcanzar la mxima estabilidad
posible.
Garantizar el soporte posquirrgico avanzado: unidad de cuidado intensivos y trombo profilaxis,
una vez resuelta la hemorragia y la CID.
Tabla2.Estimacindelasprdidas,deacuerdoalaevaluacindelestadodechoque.

Prdidade
volumen(%) Presin Gradodel Cantidadde
ymLpara Sensorio Perfusin Pulso cristaloidesa
arterial choque
unamujer sistlica reponerenla
embarazada primerahora
entre50-70kg
10-15%
500-1000mL Normal Normal 60-90 Normal Compensado Ninguno

16-25% Normal Palidez,


1000-1500mL y/oagitada frialdad 91-100 80-90 Leve 3000a4500mL

26-35% Palidez,
1500-2000mL Agitada frialdadms 101-120 70-80 Moderado 4500a6000mL
sudoracin
Palidez,
>35% Letrgica, frialdadms
>120 <70 Severo >6000mL
2000-3000mL inconciente sudoracin
msllenado
capilar>3
segundos
Y PARA FINALIZAR.