You are on page 1of 101

Puncte cheie in

managementul
politraumatism
elor
Dr. Ioana GRINTESCU
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Obiectivele prezentarii

Definitie si scoruri de evaluare politraumatism


Algoritmul de evaluare si stabilizare primara (ATLS)
Evaluare si atitudine terapeutica secundara
Efecte sistemice si factori agravanti
Principii in anestezia pentru politrauma
Principii de ingrijire a politraumatismului in STI
Concluzii
Politraumatism - definitie

politraumatismul este rezultatul unor agresiuni


traumatice exercitate intr- un timp foarte scurt
asupra mai multor zone anatomice functional
diferite Indreptar de urgente traumatologice, Ed. Medicala 1975

Leziuni multiple ale diferitelor regiuni anatomice dintre care cel putin
una sau o asociere a acestora are risc vital
(Faist)
Asocieri traumatice
pe langa gravitatea pe care o prezinta fiecare leziune in parte, in cazul
politraumatismelor trebuie avuta in vedere agravarea ce rezulta prin
sumarea leziunilor existente in regiuni diferite
Sistem de codificare: C- extremitatea cefalica, T- torace, A- abdomen, L-
aparat locomotor (membre, coloana, bazin) politraumatisme bi-, tri- sau
cvadriregionale (CT, CTA, TA, TAL, CTAL etc)
Cu majuscula se noteaza leziunile severe, cu litera mica leziunile fara gravitate
deosebita
ctAl, CtA, ctA etc
A leziune abdominala unica, A leziune abdominala dubla
Asocierea CT - hipoxia agraveaza trauma craniana, creste riscul de leziuni
secundare (edem cerebral, ischemie)- se acorda prioritate rezolvarii leziunii
toracice
Asocierea TA - se rezolva initial voletul costal, revarsatele pleurale (sub
anestezie locala), apoi laparotomie sub anestezie generala
Asocierea AL - se rezolva initial hemoragia intraperitoneala, apoi fracturile,
in acelasi timp anestezic
Indreptar de urgente traumatologice, Ed. Medicala 1975 - Prof. Dr. I. Suteu, Prof. Dr. O. Troianescu, Dr. R. Briciu, Dr. A. Bucur, Dr. Gh Chinta, Dr. M. Ciurel,
Dr. Z. Filipescu, Dr. A. Firica, Dr. I. Tiron, Dr. I. Oprescu, Dr. C. Petrescu, Dr. M. Soare
Politraumatismul

Leziuni multiple ale diferitelor regiuni anatomice


dintre care cel putin una sau o asociere a acestora
are risc vital.
(Faist)

Din punctul de vedere al severitatii leziunii,


politrauma este definita de un ISS mai mare de 17.
(Reto Stocker, Monitoring and treatment of trauma patient, 2000)
Scor de severitate (ISS)
Regiuni anatomice lezate folosite in ISS Scala de severitate a traumei

Cap si gat
minora
medie
Fata majora (supravietuire sigura)
Torace severa (supravietuire posibila)
critica (supravietuire improbabila)
fara supravietuire (cu tratamentul
curent)

Trauma
Trauma majora
majora
Abdomen &
Viscere pelvine ISS
ISS >17
>17

Extremitati si
centura pelvina

Suprafata externa (tegument)


Scor de severitate (ISS)

VALOARE ISS EVALUAREA RISCULUI


18 Minora
9 15 Moderata
16 24 Severa (neamenintatoare de viata)
25 40 Foarte severa (amenintatoare de viata)
> 40 Critica (supravietuire incerta)

CODUL AIS GRAVITATEA LEZIUNII

0 Minora

1 Moderata

2 Majora (supravietuire sigura)

3 Severa (neamenintatoare de viata)

4 Foarte severa (amenintatoare de viata)

5 Critica (supravietuire incerta)


TRAUMATISM CRANIAN
65%

EXTREMITATI
Statistica

61%

TORACE
48%

ABDOMEN
31%

COLOANA
18%
ISS > 17
382 pacienti
Statistica

100
90
80
supravietuitori

70
60
50
40
30
20
10
0
17-20 21-25 26-30 31-40 41-50 51-60 61-70 70-75

ISS

1998 1999 2000 2001


Statistica

Zilnic, 70-80 de persoane dintr-un milion de locuitori sufera o leziune


traumatica;
50% se adreseaza unui serviciu medical; dintre acestia 20% au leziuni cu
potential letal, iar 5% sunt pacienti critici, instabili;
Trauma este a patra cauza de mortalitate si singura cauza majora de
deces la varste sub 45 de ani.
La copii si adolescenti, trauma determina mai multe decese decat toate
celelalte cauze combinate.

(Tintinalli, Emergency Medicine, 2000)


Trauma, cauza importanta de
deces
global, 50.000.000 decese / an

5.000.000 decese prin trauma/an ~


10% din totalul deceselor

In anul 2002:
1.200.000 decese prin accident rutier
tot atatea decese si prin cancer
pulmonar

Fildes. J. National Trauma Data Bank Report 2003


Trauma, principala cauza
de deces la tineri

7,000
numar de pacienti

N = 453,806

%
6,000
SUA 1997-2002
5,000 Accidente rutiere
Acte de violenta
4,000
Caderi
3,000

2,000

1,000

0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
varsta (ani)

700
numar de cazuri

600 Total decese


500 Barbati
Femei
400
300
200
100
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
varsta (ani)
Fildes. J. National Trauma Data Bank Report 2003
Decese prin accidente rutiere
la 100,000 locuitori

India 30

Asia de Sud-Est 26

Africa 26

China 20

America de Sud 18

America de Nord 15

Europa 12

Fildes. J. National Trauma Data Bank Report 2003


Alocarea fondurilor

ani de viata pierduti


milioane/an
cercetare

998 M$
624 M$

112 M$

Michael Stein;Burden of Trauma to Society, 2005


Distributia trimodala a
mortalitatii la pacientii
traumatici
mortalitate
mortalitate momentul
momentuldecesului
decesului cauza
cauzadecesului
decesului

leziuni
leziunicomplexe
complexesisisevere,
severe,
50%
50% primele
primele30
30 min.
min. supravietuire imposibila
supravietuire imposibila

hemoragii
hemoragiimasive,
masive,incapacitatea
incapacitatea
30%
30% primele
primele44ore
ore de
de a asigura si mentinecai
a asigura si mentine cai
aeriene libere si ventilatie adecvata
aeriene libere si ventilatie adecvata

zile
zilesisisaptamani
saptamani Insuficiente
Insuficientemultiple
multiplede
deorgan,
organ,
20%
20% dupa
dupatrauma
trauma sepsis, embolie pulmonara
sepsis, embolie pulmonara

Trunkey, 1991, Scientific American; 249:28-35


Lantul supravietuirii

Pre-spital
Departamentul de urgenta
Sala de operatie si Terapie Intensiva
Reabilitare

Michael Stein: Burden of Trauma to Society, 2005


Intelegerea fiziopatologiei leziunilor induse de trauma si
experienta in resuscitare conditioneaza succesul tratamentului
pacientilor traumatizati.
(Rosen and Barkin, Multiple trauma,1996)

Abordarea corecta a pacientului traumatic depinde de


disponibilitatea rapida a personalului experimentat si de
aplicarea unor protocoale standard de evaluare si interventie.
(Gullo, Trauma Operative Procedures, 1999)
Etape in managementul
pacientului politraumatizat

Locul Departament Sala de


accidentului Prespital de urgenta operatii STI Sectie

Rolul anestezistului in managementul traumei


Interventia in prespital
Resuscitarea pacientului in spital ca membru al echipei de trauma
Lider al echipei de trauma
Asigurarea analgeziei (managementul durerii acute)
Anestezia in sala de operatii
Ingrijire pre si post-operatorie
Transferul pacientilor politraumatizati
Training si educatie
Cercetare si audit
Prevenirea traumei
Organizarea raspunsului medical in caz de dezastre

(M.J.A.Parr,J.P.Nolan, G.Desjardins, Trauma Operative procedures, 1999)


Etape in managementul
pacientului politraumatizat

Locul Departament de Sala de


Prespital
accidentului urgenta operatii
scoop & run

Ora de aur
Jumatatea de ora de platina
Sfertul de ora de supraconductor
PE Pepe (Buxelles,2001)
stay & play

PRIMUM NON NOCERE!!!


Politraumatismul
Principii specifice de abordare

Abordarea in echipa
Ierarhizare in management si resuscitare
Prezumtia celei mai grave leziuni
Tratamentul leziunilor rapid letale concomitent cu diagnosticul
Evaluare detaliata
Monitorizare continua
Reevaluare frecventa
Politraumatismul
ATLS-algoritm Anticipare

Evaluare primara
MONITORIZARE CONTINUA
TRATAMENT

REEVALUARE

Ventilatie Hemodinamica

Evaluare secundara

Cap
Torace Abdomen Extrem.
Coloana

Management definitiv
Evaluarea primara -
principii
Evaluare primara
Cai aeriene (Airways) si controlul coloanei
cervicale

Trauma Cai aeriene:evaluare,


cervicala? eliberare& protectie

Aspiratie
Intubatie orotraheala
Cricotiroidotomie
Traheostomie

Imobilizarea cervicale in linie


Evaluare primara
Evaluare primara
Respiratia (Breathing)
Evaluare
prezenta respiratiei spontane
frecventa respiratorie
eficienta respiratiei: cianoza, pulsoximetrie
Controlul respiratiei daca este necesar: intubatie oro-traheala
GCS <10 (incluzand alcoolul si drogurile)
obstructie cai aeriene
necesitatea sedarii sau analgeziei
traumatism toracic asociat cu boala pulmonara cronica
soc sever
volet costal (anterior, peste 8 coaste)
semne de insuficienta respiratorie
apnee mai mult de 2-3 minute
frecventa respiratorie 10 si >29
paO2 60mmHg si paCO2 >55mmHg
Evaluare primara
Respiratia (Breathing)

Miscarea paradoxala Intubatie endotraheala


Volet costal
a voletului costal Ventilatie mecanica

Matitate la percutie Acces venos si resuscitare


Hemotorax
Absenta murmurului volemica
masiv
vezicular Pleurostomie in sala de op.
Semne de hemoragie Pregatire pentru toracotomie

Pneumotorax Pansament ocluziv


Traumatopnee
deschis Pleurostomie

Trahee deviata
Hipersonoritate
Pneumotorax Toracocenteza de decompresie
Absenta murmurului
compresiv Pleurostomie
vezicular
Jugulare turgescente
Cianoza
Evaluare primara
Pneumothorax compresiv sufocant
Insuficienta respiratorie
acuta persistenta

pneumotorax volet costal

Fixare externa
Fixare interna
ventilatie mecanica
metode de fixare chirurgicale
> 3 coaste rupte + TCC sau fractura stern
> 8 coaste rupte adiacente
volet anterior
torace moale

Wilson RF Thoracic Trauma: chest wall and lung, 1996: 234


Ventilatie
RESPIRATIE
O2 100%
Leziune absenta, ineficienta,
IOT inductie rapida
frecventa 10-29/min
coloana cervicala?

Obstructia cailor Pneumotorax acoperirea plagii


Traumatopnee
aeriene superioare deschis drenaj toracic

IMOBILIZARE
Trahee deviata
pana la excluderea unei leziuni
Jugulare turgescente
vertebro-medulare Punctie in spatiul II ic
Cianoza Pneumotorax
pe LMC
ELIBERARE Emfizem subcutanat compresiv Drenaj toracic
-corpi straini Hipersonoritate
- secretii M.V. absent
PROTEZARE Inductie rapida
-pipa Guedel Miscari paradoxale Volet costal IOT
- IOT/INT Ventilatie controlata
- punctie cricotiroidiana
(<12 ani)
- traheostomie (>12 ani) Drenaj toracic
Toracotomie daca
Matitate > 1500 ml rapid
M.V. absent
Hemotorax > 400 ml in prima ora
> 200 ml/ora in primele
4 ore
Evaluare primara
Circulatie

Evaluare
puls periferic si central
frecventa cardiaca
tensiunea arteriala
timpul de reumplere capilara
culoarea si temperatura tegumentelor
statusul mental
debit urinar
Evaluare primara
Circulatie

American College of Surgeons


Committee on Trauma. ATLS
Course Manual 2004

Stop cardiac ALS


Stop cardiac la pacientul
traumatic
Principiile ILCOR ale algoritmului de resuscitare
Particularitati:
Cel mai frecvent ritm de stop cardiac este
disociatia electro-mecanica (DEM)

Cautati si corectati rapid cauzele de


DEM: hipoxie, hipovolemie, acidoza,
diselectrolitemie, hipothermie,
tamponada cardiaca, pneumotorax
sufocant, embolie pulmonara
Masajul cardiac extern in trauma toracica poate agrava leziunea toracica traumatica
(Martin GB, Bovell D Ann Emergency Medicine, 1994)
Toracotomia stanga (dupa resuscitarea volemica) - obiective:
Ameliorarea tamponadei cardiace
Controlul hemoragiilor intratoracice masive
Tratamentul si prevenirea emboliei pulmonare
Redistribuirea fluxului sanguin spre organele vitale prin clamparea aortei toracice
descendente
Optimizarea debitului cardiac prin masaj cardiac intern

(MooreJB, Moore EE, Trauma, 2nd edition, Appleton and Lange, 199
Stop cardiac la pacientul
traumatic

Atentie la:
stopul cardiac cauzat hiperventilatia de intubatia oro-traheala
status acido-bazic (hiperventilatie, administrare de bicarbonat)
optimizarea aportului de oxigen la nivel tisular
Imposibilitatea cresterii consumului de oxigen la 150 ml/min/m 2
creste incidenta insuficientei multiple de organ

(MooreFA, Haenel JB, Journal of Trauma, 1992)


Evaluare primara
Circulatie

Stop cardiac ALS

Hemoragie
externa Presiune directa
masiva

Hemoragie 2 linii intravenoase


interna resucitare volemica
Hipotensiune permisiva
Incercarile de a normaliza tensiunea arteriala in cazurile de sangerare
necontrolata pot determina cresterea pierderilor sanguine si au un prognostic
infaust.
In contrast, conceptul de hipotensiune permisiva nu exclude terapia cu
fluide, inotrope si vasopresoare, dar evita normalizarea completa a TA in
contextul in care pierderile sanguine ar putea fi amplificate.
(Bickell WH, PepePe, New England Journal of Medicine, 1994)

Resuscitarea hipotensiva limiteaza pierderile sanguine, determina acidemie


mai redusa si amelioreaza supravietuirea pe termen lung.
(SafarP, Capone AC, J.Am Coll Surg, 1995)

Individualizarea unei TAM optime (TAM= 5560 mmHg)


Hipotensiunea permisiva trebuie evitata in :
traumatisme inchise, contuzii
traumatisme craniene si medulare
pacienti varstnici cu functie cardio-vasculara compromisa
Resuscitare
microcirculatorie
Noile strategii pentru resuscitarea in trauma au ca obiectiv
imbunatatirea aportului de oxigen tisular si resuscitarea
microcirculatiei:
volume mici de solutii hiperosmolare
transportori artificiali de oxigen

(U. Kreimeier, S.Pruckner, K.Peter, Permissive Hypotension during Primary resuscitation from Trauma and Shock, 2001)
Evaluare primara
Circulatie

Stop cardiac ALS

Hemoragie
externa Presiune directa
masiva

Hemoragie 2 linii intravenoase


interna resucitare volemica

Pericardiocenteza
Triada Tamponada linie i.v.
Beck cardiaca Resuscitare volemica
Evaluare primara
pericardiocenteza
Atitudine terapeutica

Pericardiocenteza Fereastra pericardica


Tamponada cardiaca

Triada Beck
Distensia venelor jugulare (colabate in conditii de hipovolemie)
Hipotensiune arteriala
Zgomote cardiace asurzite

Semne Kussmaul
Accentuarea distensiei venelor gatului in inspir
Puls paradoxal

Investigatii
EKG
Radiografie toracica
CT toracic
Ecocardiografie transesofagiana
Hemodinamica

Puls central absent Stop cardiac ALS

Linii venoase
Hemoragie periferice (2)
Compresie 16-18 G
externa cu risc
directa
vital
Cristaloizi
1-2 L
Hemoragie
Hipotensiune
interna cu risc Coloizi
arteriala
vital
Snge O(-)
Jugulare turgescente
Tamponada
Pericardiocenteza
cardiaca

Zgomote cardiace asurzite


Evaluare primara
Status neurologic (Disability)

Examenul neurologic include:


nivelul de constienta (situatii comorbide: droguri, alcool)
Scala AVPU (A=alert, V=verbal, P=pain, U=unresponsive)
Glasgow Coma Scale
pupile: dimensiune, reactivitate, simetrie
evaluarea semnelor de focar

Pacientii care devin comatosi in urma unui traumatism cranio-cerebral


trebuie intubati cu controlul coloanei cervicale si transportati la CT la fel
de urgent cum pacientii cu plaga impuscata abdominala sunt
transportati la sala de operatii
( Edward Cornwell, Emergency Medicine, Tintinalli, 1999)
Evaluare primara
Status neurologic (Disability)

Tratamentul hipertensiunii intracraniene


(control ICP si CPP)
TAM > 80 mmHg si CPP > 70 mmHg
Sedare si analgezie profunda
IOT daca GCS < 10, cu mentinerea valorilor
nomale paO2 si paCO2
Hb > 10 g/dl
Mentinerea osmolaritatii serice cca. 300
mosm/L; doze antioxidante de manitol
Mentinerea valorilor normale Na (140 mEq/L) si
glicemiei
Normotermie / usoara hipotermie
Barbiturice coma barbiturica
Decompresie craniana
Evaluare primara
Expunere

Nici o eveluare primara nu este completa fara examinarea


intregii suprafete tegumentare si a tuturor regiunilor pentru
vizualizarea, examinearea si depistarea unor echimoze, plagi,
fracturi

Dupa terminarea exeminarii, pacientul trebuie acoperit cu paturi


pentru evitarea hipotermiei
Monitorizare continua
Noninvaziva
Biologic
ECG
Grup sanguin
AV/TA
HLG + trombocite
Pulsoximetrie
EAB, acid lactic, BE
Capnografie
Ionograma serica si urinara
Debit urinar
Glicemie
Temperatura
Teste de coagulare
AST, ALT, CK
Uree, creatinina
Invaziv
TAM (cateter arterial )
PVC (cateter venous central)
PAP- PCWP (Swan-Ganz)
ICP
Monitorizare continua
Variabile conventional
Presiune arteriala
Presiune venoasa centrala Variabile macrocirculatorii
Frecventa cardiaca Debit cardiac
Debit urinar SVO2 , DO2 , VO2 , O2ER
Status mental
Temperatura tegumentului
Hemoglobina / hematocrit
Variabile microcirculatorii
Deficit de baze, gaura anionica
Lactacidemie
Gradient CO2 Venos / arterial
CO2 / pH gastric intramucos
Etape terapeutice terapie specifica

monitorizare
resuscitare

urgenta reabilitare
perioada acuta

circumstante,
transport,
semne clinice
externare
evaluare ANESTEZIE
primara
sectie deces
SPITAL
IMPACT

Chirurgie
evaluare (durata si complexitate
secundara imprevizibile) Perioada Perioada
precoce tardiva
max 30 min

ora de aur sala de operatie S.T.I.


Politraumatismul
ATLS-algoritm Anticipare

Evaluare primara
MONITORIZARE CONTINUA
TRATAMENT

REEVALUARE

Ventilatie Hemodinamica

Evaluare secundara

Cap
Torace Abdomen Extrem.
Coloana

Management definitiv
Traumatismul cranian
Evaluare secundara
Traumatism cran
<10 GCS >10

da
Anizocorie
CT Semne de focar
Convulsii

nu

da liquoree nu
Trateaza
hipertensiuea
intracraniana Plaga Radiografii
INTERVENTIE durala craniene

Observatie Fracturi craniene


Fiziopatologia traumei
craniene

Leziune cerebrala primara


(in urma impactului direct)

Leziune cerebrala secundara


Hematom epidural cu efect de masa si deplasarea liniei mediane
Trauma spinala

Evaluati leziunea medulara


anestezie si/sau paralizie
tonus sfincterian

Radiografii, CT, RMN

Fractura vertebrala
si/sau leziune medulara si/sau
edem medular

Tratament steroidian: metilprednisolon


bolus: 30 mg/kgc
5,4 mg/kgc/h in primele 24 de ore

Tratament chirurgical pentru stabilizare


Trauma toracica
Clasificare (dupa
gravitate)
Leziuni imediat letale Leziuni cu potential letal
Ruptura de cord
Ruptura de aorta / vena cava Contuzia pulmonara
Contuzia miocardica
Ruptura / hernia de diafragm
Leziuni rapid letale
Obstructia de cai aeriene
Ruptura / perforatia de esofag
Pneumotorax compresiv
Hemotorax masiv Leziuni non-letale
Volet costal / torace moale
Tamponada cardiaca
Pneumotox simplu
Dilacerare de aorta / vase mari Hemotorax simplu
Ruptura traheobronsica Fracturi costale
Fractura de stern
Fractura de clavicula
Fractura de scapula
Luxatia sterno-claciculara
Asfixia traumatica

Wilson RF Thoracic Trauma: chest wall and lung, 1996: 314


Insuficienta respiratorie
acuta
RESPIRATIE
O2 100%
Leziune absenta, ineficienta,
IOT inductie rapida
frecventa 10-29/min
coloana cervicala?

Obstructia cailor Pneumotorax acoperirea plagii


Traumatopnee
aeriene superioare deschis drenaj toracic

IMOBILIZARE
Trahee deviata
pana la excluderea unei leziuni
Jugulare turgescente
vertebro-medulare Punctie in spatiul II ic
Cianoza Pneumotorax
ELIBERARE pe LMC
Emfizem subcutanat compresiv
-corpi straini Drenaj toracic
Hipersonoritate
- secretii M.V. absent

PROTEZARE Inductie rapida


-pipa Guedel Miscari paradoxale Volet costal IOT
- IOT/INT Ventilatie controlata
- punctie cricotiroidiana
(<12 ani) Drenaj toracic
- traheostomie (>12 ani) Toracotomie daca
Matitate > 1500 ml rapid
M.V. absent
Hemotorax > 400 ml in prima ora
> 200 ml/ora in primele
4 ore
Algoritm evaluare primara
in traumatisme toracice
Puls central absent Stop cardiac ACLS

Linii venoase
Hemoragie periferice (2)
Compresie 16-18 G
externa cu risc
directa
vital
Cristaloizi
1-2 L
Hemoragie
Hipotensiune
interna cu risc Coloizi
arteriala
vital
Snge O(-)
Jugulare turgescente
Tamponada
Pericardiocenteza
cardiaca
Zgomote cardiace asurzite
Atitudine terapeutica

Asigurarea cailor aeriene, oxigenare, ventilatie


Reechilibrare volemica
Se exclude / se trateaza:
Pneumotoraxul
Hemotoraxul
Evaluare pentru leziuni extratoracice
Decomprimarea stomacului
Analgezie adecvata
Se reconsidera IOT si ventilatia
Evaluare secundara
Traumatismul toracic

Leziuni de vase mari

Ruptura traheo- Radiografie Contuzie


bronsica toracica pulmonara

Ruptura esofagiana Contuzie


Tomografie miocardica
Leziune diafragmatica toracica

Tratament chirurgical
Contuzia pulmonara

Cea mai frecventa cauza de ARDS primar, apare frecvent in voletul costal

Diagnostic clinic:
Insuficienta respiratorie:
dispnee, FR > 30/min, cianoza,
hipoxemie
M.V. diminuat
Matitate la percutie
Hemoptizie
Radiologie + CT :
Infiltrate pulmonare
Criterii de diagnostic
ALI / ARDS*
Monitorizare: Rx, CT, EAB
Context clinic
paO2 / FiO2
Aspect radiologic
*AECC on ARDS, 1994 Cauza noncardiaca
Contuzia pulmonara
Contuzia pulmonara
Contuzia pulmonara

Contuzie pulmonara stanga centrata de o laceratie pulmonara


Contuzia pulmonara

trauma toracica cu bronhopneumonie de aspiratie


Contuzie pulmonara +
ARDS
la 48h de la trauma
Contuzia pulmonara

Oxigenare arteriala
convenabila
Atitudine terapeutica
PaO2 55 -80 mmHg
oxigen pe masca / IOT
PEEP optim
ventilatie noninvaziva
FiO2 minim
ventilatie mecanica
analgosedarea blocante VT = 5-8 ml/kgc
neuromusculare Pplat < 30 cm H2O

antibiotice - conform antibiogramei


steroizi - contraindicati
Contuzia miocardica

studii recente raporteaza o incidenta de pana la 80% a contuziei


miocardice in traumatismele toracice inchise

variabilitate mare a leziunilor: de la asimptomatice pana la ruptura


de cord
(Nathens, Blunt Chest Trauma, Bruxelles, 2001)
Contuzia miocardica.
Criterii de diagnostic
ECG modificat:
TS fara alta cauza, altenanta tahi-bradicardie
Es A, Es V, Fb A sau BR,T inversate, ST
supradenivelat,
Enzime cardiace: Troponina, CK-MB
Ecografie cardiaca anomalii de contractie a
peretilor, +/- lichid pericardic

Asocierea ECG-urilor seriate (la fiecare 12 ore) cu


determinari seriate ale nivelului troponinei I (la
fiecare 4 ore) este cea mai specifica pentru
diagnosticul contuziei miocardice la pacientul
politraumatizat

(Troponin I in Myocardial contusion, S.Geafar, I. Grintescu, D. Tulbure, Vienna, 2000)


Contuzia miocardica

Atitudine terapeutica:
Monitorizare EKG continua
Oxigenoterapie
Analgezie
Tratamentul tulburarilor de ritm
Terapie suportiva

Prognostic:
de obicei fara anomalii functionale cardiace reziduale
mai bun fata de cel al IMA
Ruptura diafragmatica

Implicatii clinice
Compresie pulmonara si disfunctie ventilatorie
Herniere si strangulare a viscerelor abdominale in torace
Ruptura diafragmatica nediagnosticata la timp duce la complicatii la
distanta
Ruptura diafragmatica
Diagnostic clinic
dispnee (la pozitionare in decubit)
durere toracica
lichid de lavaj perit pe pleurostoma
Diagnostic radiologic
hemidiafragm ascensionat sau non-vizibil
infiltrate dense bazale
stomac (sonda NG), intestin in torace
CT - torace inferior
Atitudine terapeutica
Sonda naso-gastrica pentru decompresia stomacului
Consultul chirurgical indica interventia
Ruptura diafragmatica
Colectia
Spitalul Clinic de Urgenta
Colectia
Spitalul Clinic de Urgenta
Colectia
Spitalul Clinic de Urgenta
Traumatismul abdominal
Traumatismul abdominal.
Evaluare
Trauma Contuzia
penetranta abdominala

Hipotensiune Evisceratie Instabil hemodinamic


arteriala Pneumoperitoneu
Peritonita da nu

da nu
Echo Lavaj sau Peritonita
Resuscitare CT sau
volemica Echo Abd Lavaj Laparoscopie
peritoneal da nu

pozitiv negativ incert

Laparotomie Laparotomie Observatie


Observatie Echo,CT,
Damage control laparoscopie Damage
surgery control surgery
Algoritm terapeutic in
traumatismele abdominale
ATLS
DA NU
Pacient stabil

CT Leziuni viscerale / diafragmatice Eco de urgenta

Extravazare substanta de Celiotomie


contrast
corectarea
acidozei
Angiografie/embolizare Persista sangerarea hipotermiei
coagulopatiei
transfuzie
Terapie de sustinere

Damage control
surgery
Chiara O et al. Critical Bleeding in Blunt Trauma patients, 2005
Traumatismele
bazinului si ale
extremitatilor
Algoritm terapeutic in
traumatismele bazinului
Pacient politraumatizat cu
Fractura de bazin

ATLS

Radiografii: bazin, torace

Fractura instabila Fractura stabila

Fixare temporara

Eco abd / lavaj

+ -
Celiotomie CT
Fixare externa
Angiografie
Fixare externa
Embolizare
Chiara O et al. Critical Bleeding in Blunt Trauma patients, 2006
Algoritm terapeutic in
traumatismele
extremitatilor
Trauma membre

Oprirea sangerarii

Se verifica:
Perfuzia periferica
Functia senzoriala/ motorie Sd. de compartiment !!!
Integritatea osului
Integritatea tesuturilor moi

DA Damage control
3 elemente implicate
orthopedics
NU
DA cc es Fara
Exista alte leziuni severe? C u su succes
NU

Tratament ortopedic definitiv Amputatie precoce

Chiara O et al. Critical Bleeding in Blunt Trauma patients, 2006


Damage control in leziuni
pelvine
Fractura de bazin
instabila
Open book
(tip B2)

Fixator external
(inel pelvin anterior)

Vertical shear
(tip C)

C-clamp
(inel pelvin posterior)

Stahel P, Ertel W. In: Rter A et al., eds Unfallchirurgie 2004


Fixare externa
Fixare externa,
mesaj si inchidere cu
ethizip
Rezolvare definitiva
ulterioara
Principii de
anestezie in
chirurgia
traumatologica
Anestezia in urgenta
traumatologica
Instabilitate hemodinamica
POLITRAUMATISM
Soc traumatic, hemoragic, Stomac plin
cardiogenic, septic

Examen preanestezic
Fara premedicatie
sumar sau deloc
Principii de anestezie
generala
toate leziunile trebuie tratate conform riscului lor vital intr-un singur
timp operator (o singura anestezie generala)
monitorizare si terapie continua inceputa in timpul evaluarii primare
si secundare
anestezie generala adecvata tipului si gravitatii leziunilor
desi exista mica chirurgie nu exista mica anestezie generala
(Abrams KJ, Management of trauma: pitfalls and practice)

tehnici moderne: Cell Saver, Level 1H-500, ECC, warming blankets


Tehnici anestezice in
chirurgia traumatologica
Anestezie generala cu intubatie oro-traheala
TIVA opioid, curara, hipnotic
pivot volatil izofluran, desfluran, sevofluran
VIMA sevofluran (pediatrie)

Anestezie locoregionala
mai putin folosita la politrauma
(traumatisme izolate ale membrelor,reimplantari)
dupa resuscitarea volemica

Anestezie combinata (generala + regionala)


Stare critica

Leziuni individuale ale Raspuns sistemic: soc,SIRS


organelor si sistemelor Factori agravanti: tulburari de
traumatizate coagulare, hipotermie, acidoza

Tratament chirurgical Masuri de resuscitare


etiologic Terapie suportiva
Distructie SDOM
monofazic
tisulara primar
Ischemie tisulara MOF
periferica
Hipoxie celulara
SIRS SDOM
bifazic

reperfuzie
secundar
sep
sis

PRIMAR INFECTIE
bariera
tegumentara
SECUNDAR
complicatii

(American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensus Conference 1992)
Hipotermia
Riscuri:
alterari hemodinamice ( vasoconstrictie progresiva, depresie miocardica)
aritmii cardiace (fibrilatie ventriculara)
hiperglicemie cu cetoacidoza
tulburari de coagulare
disfunctie renala
disfunctie a Na/K ATP-azei
agravarea tulburarilor acido-bazice
scaderea metabolizarii drogurilor anestezice
alterarea functiei imune - predispozitie la infectii
Tehnici de reincalzire: este preferata reincalzirea activa
reincalzirea activa externa: paturi calde, caldura radianta
reincalzire activa interna: reincalzire prin inhalare, fluide intravenoase
incalzite, lavaj gastric si vezical, reincalzire prin circulatie extracorporeala
Acidoza

contractilitatea cardiaca si mortalitatea;


nivelul lactatului, deficitul de baze
scaderea pH-ului la valori de aproximativ 7,10 poate fi tolerata daca
hipoxia este corectata prompt
persistenta acidozei la pacientii in soc este un marker al necesitatii
resuscitarii aditionale si nu a administrarii de NaHCO3
Politrauma. Risc crescut de
trombogeneza
reactie de faza acuta
Agreg. Tr Injurie endot.
hipovolemie
acidoza
hipotermie
F XIIa
simpatomimetice Tromboplast. tisulara
(activare de contact)

F Xa (cale intrinseca)
F Xa
prekalicrein-kalicreina
(cale extrinseca)
plasminogen-plasmina

trauma chirurgicala Reactia de faza acuta (citokine)


manevre invazive AT III, Fib, FvW, FVIII, PAI endot., Tr

Staza venoasa
status postoperator
imobilizare > 4 zile
fixatoare externe
Cauze de hemoragie
postraumatica

Hemoragie chirurgicala

Coagulopatie de consum
Coagulopatie de dilutie
Hipotermie
Medicatie pre-trauma (aspirina, antivitamine K)
Ciroza
Deficite congenitale de factori de coagulare
(John T Owings,2000)
Obiective terapeutice

Resuscitare
Resuscitaresisimentinerea
mentinerea
functiilor vitale
functiilor vitale

Refacerea Perfuzia
Perfuziasisioxigenarea
oxigenareatisulara
tisulara
Refacereasisimentinerea
mentinerea
functiilor
functiilorspecifice
specificeale
organelor si
ale
sistemelor
organelor si sistemelor optima
implicate
implicateinintrauma
trauma

modularea SIRS - previne MODS


Anestezia in urgenta
traumatologica
Instabilitate hemodinamica
POLITRAUMATISM
Soc traumatic, hemoragic, Stomac plin
cardiogenic, septic

Examen preanestezic
Fara premedicatie
sumar sau deloc
Concluzii

Puncte cheie in managementul pacientrului politraumatizat

mai putin de 30 de minute de la prezentare in UPU pana la sala de operatii


algoritme de evaluare primara si secundara, reevaluate, cu recunoasterea si
tratarea leziunilor cu potential letal
evaluare, tratament si monitorizare continua
interventii chirurgicale precoce, complexe si complete - un singur timp
anestezic
rol de integrare terapeutica - reanimator

Algoritmele standard previn erorile !!


Emergency is both our punishment and dignity.
It is the bondage between true people.
Robert Mrle dAubigny

Urgenta este pedeapsa dar si demnitatea noastra.


Este liantul care leaga oamenii adevarati.
Robert Mrle dAubigny
Concluzii
Politraumatismul este prima cauza de deces la pacientii tineri, ce implica cheltuieli
importante de spitalizare, recuperare, reinsertie sociala etc.
Evaluarea si tratamentul pacientului politraumatizat trebuiesc facute in echipa
multidisciplinara: medicina de urgenta, ATI, chirurgie, ortopedie, neurochirurgie,
imagistica etc
Atitudinea terapeutica trebuie ghidata de protocoale; acestea scurteaza timpul de
reactie si imbunatatesc procesul decizional
Politraumatismul trebuie privit ca o afectiune sistemica, cu impact asupra tuturor
organelor
Leziunile traumatice se pot asocia si agrava reciproc, cu deschiderea unor cercuri
vicioase si evolutie severa spre deces
Damage control surgery, damage control ortopedics concepte moderne de
abordare a politraumatismului, in etape, adaptate evolutiei pacientului.