CEFALEEA

Defini ie
Cefaleea (gr, kephalos = cap, algos = durere) = durerea resim it la nivelul capului.

Epidemiologie
In SUA  25% din popula ie prezint episoade recurente de cefalee  4% din popula ie sufer de cefalee zilnic sau aproape zilnic . Cefaleea este una din cauzele cele mai frecvente ale prezent rii la medic!

In Marea Britanie migrena provoac anual 25 milioane de zile de absenteism de la lucru / coal .

Curriculum-ul tradi ional medical acord foarte pu in timp studierii cefaleei. Este desigur curios c viitorii medici sunt înarma i cu informa ii detaliate despre afec iuni rare si improbabile in practica zilnic , dar nu i despre afec iuni frecvente i invalidante, cum este cefaleea.

OMS (2000) consider ca o zi cu migren sever este la fel de invalidant ca o zi de tetraplegie!

Studii din SUA i Marea Britanie dovedesc c doar ½ din persoanele cu migren au apelat la medic deoarece:  Cefaleea e considerat inevitabil  Cefaleea e cel mai frecvent episodic  Cefaleea nu e nici mortal , nici contagioas .

Etiologie
Clasificarea clinico-etiologic propus de International Headache Society (IHS) in 1988, cu a doua sa edi ie din 2004, reprezint cel mai mare pas înainte in studiul cefaleei de pân acum:  Cefaleea primar  Cefaleea secundar . 

Cefaleea primar : reprezint majoritatea cazurilor de cefalee (96-98%): 1. Cefaleea primar episodic : <15 zile / lun ) 2. Cefaleea primara persistent (cronic ): >15 zile/lun .

In ordinea prevalen ei, formele cefaleei primare sunt:  Cefaleea de tensiune  Cefaleea cronic cotidian  Migrena  Algia vascular facial  Cefaleea ³in ciorchine´ (cluster). 

Cefaleea secundar : 1. Cefaleea secundar afec iunilor craniofacio-cervicale non-vasculare 2. Cefaleea secundar afec iunilor craniofacio-cervicale vasculare 3. Cefaleea secundar afec iunilor sistemice.

1. Cefaleea secundar afec iunilor cranio-faciocervicale non-vasculare:  Craniene: mastoidita, boala Paget, metastaze  Otice: otita medie sau extern  Rino-sinusale: sinuzita acut / cronic  Dentare: abcese, malocluzia  Cervicale: spondiloza cervical  Afec iuni ale nervilor cranieni: herpes zoster, nevralgia occipital (a marelui Arnold)  Infec ii intra-craniene: meningite, encefalite  Traumatisme cranio-cerebrale (TCC).

2. Cefaleea secundar afec iunilor cranio-faciocervicale vasculare:  Afec iuni ale vaselor intra-craniene: tromboza sinusurilor venoase, anevrisme rupte, hemoragii cerebrale  Afec iuni ale vaselor extra-craniene: disec ia arterei carotide, arterita Horton  Perturb ri presionale: cre terea presiunii intracraniene, sc derea presiunii LCR dup punc ia lombar .

3. Cefaleea secundar afec iunilor sistemice:  Infec ii sistemice: gripa, febra tifoid , malaria  Medicamente: vasodilatatoarele, abuzul de medicatie anti-migrenoas (deriva i de ergot, triptani etc)  HTA (cre terile mari si brutale).

Cea mai frecvent cauz de cefalee secundar = infec iile sistemice. Restul cefaleelor secundare sunt rare:  TCC 4%  Cefaleea prin boli vasculare 1%  Hemoragia subarahnoidian (HSA) < 1%  Tumorile cerebrale 0,1%.

Patogenie 
Substan a cerebral  Oasele craniului  Venele diploice  Pia mater nu posed receptori pentru durere i de aceea nu pot da na tere cefaleei.

Sensibilitatea algogen este apanajul:  durei mater (intens la baz i redus la nivelul calotei)  sinusurilor venoase  arterelor meningee i cerebrale  esuturilor moi  vaselor extracraniene  periostului cranian (mai ales în regiunile temporal i occipital )  unor nervi cranieni (trigemen, glosofaringian , vag i spinal).

Deoarece:  Marile vase craniene, vasele intra-craniene proximale si dura mater sunt inervate de ramul oftalmic al trigemenului, exceptând structurile fosei posterioare care sunt inervate de ramuri din C2  Proiec ia atât a ramului oftalmic al trigemenului, cât i a lui C2 se face in cornul posterior al neuromerelor C1-C2, cefaleea este localizat frecvent fronto-temporal i iradiaz parietal, occipital i cervical superior.

Mecanismele produc toare de cefalee:  Distensia, trac iunea sau dilatarea arterelor intra- sau extra-craniene  Trac iuni sau deplas ri ale venelor intra-craniene mari sau a înveli ului lor dural  Compresiunea, trac iunea sau inflama ia nervilor cranieni sau a primilor 3 nervi cervicali  Spasmul, inflama ia i traumatismele mu chilor cranieni i cervicali  Irita ia meningean  Cre terea presiunii intracraniene  Disfunc ia c ilor serotoninergice intra-cerebrale.

Trebuie inut cont c în multe circumstan e clinice aceste mecanisme ac ioneaz intricat!

Caractere semiologice 
Debut  Factori precipitan i  Caracter  Intensitate  Localizare  Iradiere  Orarul de apari ie  Durata  Simptome asociate. 

Debutul  Acut: cefaleea primar i mai rar cea secundar (criza hipertensiva, HSA)  Insidios: cefaleea secundar . 

Factorii precipitan i  Efortul fizic: migrena  Stressul emo ional: cefaleea de tensiune  Unele alimente (ciocolata, brânza) sau trecerea peste un prânz: migrena  Alcoolul, unele medicamente (nitroglicerina) i substan e chimice volatile (solven i, vopseluri, benzina): migrena ³în ciorchine´  Sexul: migrena, cefaleea de tensiune, HSA.  Clinostatismul (cefaleea de pern ): HTA 

Caracterul  Pulsatil: migren , arterita cu celule gigante Horton, uneori criza HTA  Presiune: cefaleea de tensiune  Fulgurant: nevralgia de trigemen. 

Severitatea  Sever : migrena ³în ciorchine´, HSA  U oar / moderat : cefaleea de tensiune 

Localizarea  Unilateral : migrena, migrena ³în ciorchine´, disfunc ia articula iei temporo-mandibulare, arterita cu celule gigante Horton, mastoidita, otita medie sau intern , sinuzita, abcesul dentar, nevralgia Arnold etc  Bilateral : cefaleea de tensiune, infec ii intracraniene, tumori cerebrale, TCC, cefaleea secundar de cauz sistemic .

Cefaleea localizat :  Fronto-temporal: migrena ³în ciorchine´, sinuzita frontal , glaucom, iridociclita, arterita cu celule gigante Horton, nevralgia de trigemen etc  Occipital: nevralgia Arnold, leziuni cervicale înalte, criza HTA, meningita, hemoragia subarahnoidiana etc 

Iradierea  Temporal: migrena ³în ciorchine´  Cervical, supraorbitar: cefaleea de tensiune. 

Orarul de apari ie  Matinal : migrena ³în ciorchine´, HTA, spondiloza cervical (redoarea matinal a cefei, datorat posturii prelungite)  Nocturn bifazic (spre miezul nop ii i diminea a): encefalopatia respiratorie  Orar fix: migrena ³în ciorchine´. 

Durata  4-72 h: migrena (durata medie 24 h)  15-180 min: migrena ³în ciorchine´ (durata medie 35-45 min)  30 min ± 7 zile: cefaleea de tensiune  Continu progresiv / constant : cefaleea secundar . 

Simptome asociate  Fotofobie, fonofobie, gre uri, v rs turi: migrena  Rinoree i l crimare homolateral : migrena ³în circhine´  Contractura musculaturii cervicale: cefaleea de tensiune  Crize epileptice, deficite neurologice focale: vasculite SNC, tumori cerebrale.

Semnifica ie clinic
Deoarece marea majoritate a cefaleelor sunt primare, ele au un prognostic favorabil. Totu i, cefaleea primara trebuie s r mân un diagnostic de excludere!

Semne de alarma pentru o cefalee secundara:
a) Modificarea sau agravarea profilului cefaleei. b) Debut acut, de mare intensitate a cefaleii c) Atacuri cu debut brusc, care trezesc pacientul din somn d) Examen clinic general / neurologic anormal e) Simptome neurologice cu o durata mai mare de o ora f) Cefalee la persoane < 5 ani sau > 50 ani g) Cefalee de novo la pacienti cu cancer, imunodeprimati, gravide h) Cefalee cu alterarea sau pierderea constiintei i) Cefalee declansata de efort, activitate sexuala, manevra Valsalva.

Principalele forme clinice de cefalee primar
1. Migrena 2. Cefaleea de tensiune 3. Cefaleea ³în ciorchine´ (cluster).

1.Migrena Migrena (fr, migraine, din lat, hemicrania, hemigranea = durere a unei jumat i a craniului) = cefalee recurent cu caracter familial, cu topografie frecvent unilateral , pulsatil , asociat cu fenomene oculare i vegetative, care debuteaz în copil rie, adolescen sau la adultul tân r, diminuând ca frecven o dat cu înaintarea în vârst .

Etiologie Caracterul pulsatil al cefaleei migrenoase sugereaz implicarea unui mecanism vascular, mecanism ce a constituit timp îndelungat singura explica ie a cefaleei migrenoase. Acesta implic în succesiune:  o faz de vasoconstric ie cerebral (care produce aura migrenoas )  urmat de o faz de vasodilata ie (care produce cefaleea propriu-zis ).

Factorii predispozan i:  Sexul: B/F = 1/5  Vârsta: debut precoce; dup 40 de ani scade frecven a i intensitatea crizelor  Ereditatea pare a interveni în 50-90% din cazuri, determinând o predispozi ie migrenoas transmis  Poligenic: sc derea pragului cefalalgic fa de vasodilatatoare, dezechilibrul func iilor vegetative, endocrinesi vasculare  Monogenic: modific ri ale genei CACNA1A de pe cromozomul 19 în migrena familial hemiplegic .

Factorii declan atori ai crizei migrenoase:  Varia ii extreme ale mediului extern: lumin , zgomot, mirosuri, modific ri ale presiunii atmosferice i temperaturii  Unele tipuri de alimente (alcool, ciocolat , brânz ), unele medicamente  Stress, emo ii, privare de somn, efortul intelectual prelungit  Febra  Unele st ri fiziologice (menstrua ia)  Fumatul.

De i nu exist înc o teorie unic care s sintetizeze toate ipotezele existente, ast zi se consider c migrena este determinat de un mecanism neuro-vascular complex în care un rol major îl de in peptidele neuroactive.

Mecanismul migrenei pare a fi declan at de stimuli hipotalamici, sub influen a unor factori exogeni / endogeni insuficient cunoscu i. Ace tia suprasolicit sistemul nervos central al pacientului, care prezint deja o sensibilitate crescut , indus probabil poligenic. Se produce astfel o supraînc rcare a circuitelor neuronale din trunchiul cerebral, care în mod fiziologic moduleaz nocicep ia extremit ii cefalice, determinând cre terea eliber rii de noradrenalin (NA) i serotonin (5-HT).

NA si 5-HT determin modific ri în microcircula ia cortical a lobului occipital ipsilateral, exprimate printr-o sc dere a debitului sanguin local ce se propag c tre lobul frontal (hipoperfuzie invadant , spreading oligemia). Hipoperfuzia determina o depresie electric cu suferin neuronal focal care poate avea expresii clinice diferite, constituind aura migrenoas .

Extinderea fenomenului neuronal cortical depolarizeaz termina iile nervoase trigeminale ce înconjur vasele piei mater, determinând eliberarea local de peptide care:  produc vasodilata ie cu cre terea permeabilit ii vasculare i extravazarea proteinelor  favorizeaz sinteza tromboxanilor de c tre macrofage  activeaz limfocitele  degranuleaz mastocitele cu eliberare de histamin , rezultând astfel o inflama ie aseptic neurogen .

În procesele complexe de vasodilata ie i inflama ie neurogen un rol important revine 5HT de origine central (nucleul dorsal al rafeului), dar i periferic , c ci locus coeruleus, prin proiec iile sale asupra m duvei dorsolombare stimuleaz glanda suprarenal , cu eliberare secundar de catecolamine ce mediaz agregarea plachetar , eliberând astfel 5-HT care poten eaza fenomenul vasodilatator central. Gre urile i v rs turile din migren sunt datorate probabil reducerii influen ei modulatoare a serotoninei asupra ariei postrema bulbare.

Tablou clinic Criza migrenoas evolueaz stereotip în 4 faze:  Prodromul = simptome care premerg cu 1-24 h cefaleea (schimb ri de dispozi ie, astenie, ocazional hiperactivitate)  Aura = deficit neurologic bine definit, cu durat < 1 h, urmat de cefalee în termen de 1 h.  Criza cefalalgic propriu-zis  Faza postcritic .

In func ie de prezen a aurei, principalele clase de migren recunoscute de IHS sunt: 1.1.Migrena f r aur (comun ) 1.2.Migrena cu aur (clasic ).

1.1. Migrena f r aur (comun ) reprezint aproximativ 80% din migrene. Clinic se caracterizeaz prin episoade de cefalee cu instalare brusc i topografie frecvent unilateral , fronto-parietal , profund , având caracter continuu, cu exacerb ri paroxistice pulsatile. Poate fi precedat de semne prodromale (irascibilitate / euforie, astenie, anorexie, tulbur ri de tranzit, congestie conjunctival sau nazal ). Este înso it de fotofobie, gre uri, v rs turi. Are o durat cuprins între 4 i 72 de ore, se termin in lisis, frecvent dup un somn profund.

Migrena fara aura  are o rat înalt a recuren ei  este mult mai invalidant decât alte forme.

Criteriile de diagnostic IHS (2004)
A. Cel putin 5 atacuri ce întrunesc criteriile B-D B. Cefalee cu durata de 4-72 de ore (netratata sau fara rezultate terapeutice) C. Cefalee care are cel putin doua din urmatoarele caracteristici: - Localizare unilaterala - Caracter pulsatil - Intensitate moderata sau severa (ce îngreuneaza/împiedica activitatile zilnice) - Agravata de urcarea scarilor sau alte activitati fizice similare D. Asocire cu cel putin unul din urmatoarele simptome 1. Greata sau varsatur 2. Fotofobie sau fonofobie E. ABSENTA DOVEZILOR DE LEZIUNE ORGANICA

1.2. Migrena cu aur (clasic oftalmic , hemiplegic , acompaniat ) se întâlne te cu o frecven mai mic decât forma precedent aproximativ (20% din migreno i). Clinic: crize cefalalgice cu caracteristicile enun ate anterior i care asociaz o simptomatologie neurologic focal premerg toare, instalat progresiv, în pat de ulei, într-un interval de cca 5 minute (aura). Aura are o durat maxim de o or i este total reversibil .

Simptomatologia neurologic a aurei este polimorf , definind subtipurile migrenei cu aura:  Migrena cu aur tipic (oftalmic , hemiparetic , hemiparestezic , afazic , acompaniat )  Migrena cu aur prelungit (hemiplegic , complicat )  Migrena hemiplegic familial  Migrena bazilar .

Migrena cu aur tipic (oftalmic , hemiparetic , hemiparestezic , afazic , acompaniat )

Aura respect criteriile enun ate anterior i poate îmbr ca aspecte de :  scotoame scintilante(Äscântei´)  tulbur ri de hemicâmp vizual homolaterale  deficit motor unilateral al membrelor  parestezii ale unui hemicorp  tulbur ri de limbaj de tip afazic sau disfazic.

Migrena cu aur prelungit (hemiplegic , complicat ) Este definit de persisten a simptomatologiei neurologice a aurei mai mult de 60 de minute, dar nu mai mult de 7 zile. Hemiplegia reprezint tipul de aur cel mai frecvent întâlnit în aceast form .

Migrena hemiplegic familial Form clinic rar întâlnit , se caracterizeaz prin prezen a unei aure de tip hemiparetic ce este prezent i la unele rude de gradul I ale pacientului (migrena cu transmitere monogenica).

Migrena bazilar
Este determinat de suferin a trunchiului cerebral i a lobului occipital, întâlnit frecvent la adultul tân r. Este o migrena cu localizare frecvent posterioar , intens , greu de suportat. Aura îmbraca aspecte variate:  Scotoame scintilante, sc derea acuit ii vizuale bilateral halucina ii vizuale elementare, diplopie  Ataxie  Hipoacuzie / acufene,  Vertij  Pareze / parestezii bilaterale  Tulbur ri de comportament (apatie, akinezie)  Tulbur ri ale ritmului somn veghe  Scurte pierderi de con tiin .

Diplopia = vederea dubl

Criterii de diagnostic IHS (2004)
A. CEL PUTIN 2 ATACURI CE ÎNTRUNESC CRITERIILE DE LA PUNCTUL B B. CEL PUTIN 3 DIN URMATOARELE 4 CARACTERISTICI : - Unul / mai multe simptome reversibile ale aurei ce indica o disfunc ie focala a cortexului si / sau a trunchiului cerebral; - Instalare progresiva pe durata a mai mult de 4 min. a cel putin unuia din simptomele aurei sau instalarea succesiva a •2 simptome ale aurei; - Nici una din manifest rile aurei nu dureaz mai mult de 60 de min; - Cefaleea se instaleaz dup un interval liber de la aura de mai pu in de 60 de min. (poate debuta chiar i înaintea aurei sau simultan cu aceasta) C. ABSENTA DOVEZILOR DE LEZIUNE ORGANICA

Complicatii 

Starea de rau migrenos  Infarctul migrenos.

Starea de rau migrenos = crize migrenoase cu frecven progresiv crescând , ajungând zilnice sau crize cu o durat dep ind u 72 de ore, cu un interval liber de < de 4 ore. Mecanismul de baz al migrenei fiind incomplet cunoscut, singura presupunere valid r mâne doar posibilitatea intensific rii mecanismului de baz al acesteia. Au fost luate în discu ie posibilit ile:  asocierii migrenei cu cefaleea de tensiune i depresia anxioas (cefalee cu pattern complex)  sau existen a unei intoxica ii medicamentoase cu preparate antimigrenoase.

Infarctul migrenos = persisten a aurei hemiplegice peste 7 zile sau identificarea neuro-imagistic a unui infarct cerebral r spunz tor de simptomatologie. Migrena m reste de dou ori riscul de infarct cerebral, prevalen a migrenei cu aur fiind semnificativ crescut la pacien ii ce au prezentat un AVC ischemic (13%) fa de martori (5%). Cauzele incriminate în determinismul infarctului cerebral asociat migrenei sunt numeroase dar în majoritatea cazurilor nu îl pot explica în întregime

2.Cefaleea de tensiune Cefaleea de tensiune = cefaleea manifestata ca o senzatie de presiune difuza, declansata de stress.

Epidemiologie 

Este forma cea mai frecventa (cca 7090%) de cefalee primara, dar lipsa de gravitate a simptomelor determina rareori prezentarea la medic.  Raportul B / F = 1/3.

Etiopatogenie Neclar . Constatarea clinic frecvent a contracturii muschilor articulatiei temporo-mandibulare, musculaturii cervicale si trapezului, cu durere cervicala si / sau limitarea miscarilor gatului, a facut ca cefaleea de tensiune sa fie atribuita contractiei musculare care ar determina diminuarea fluxului sanguin local.

Tablou clinic 

Durerea este declansata cel mai frecvent de stressul situational si este insotita de anxietate  Este intotdeauna bilaterala  Intensitatea durerii este usoara / moderata  Nu este influentata de activitatea fizica  Se asociaza inconstant cu fenomene vegetative, iar cand apar, acestea sunt usoare.

In functie de recurenta sa (mai mare sau mai mica de 15 zile / luna), IHS clasifica cefaleea de tensiune in  Episodica  Cronica. Criteriile de diagnostic propuse de IHS (2004) pentru cele 2 forme sunt redate mai jos.

Cefaleea de tensiune episodica
A. CEL PUTIN 10 EPISOADE DUREROASE ÎN ANTECEDENTE CE ÎNTRUNESC CRITERIILE B-D. NUMARUL ZILELOR CU CEFALEE <180/AN (<15/LUNA). B. CEFALEE CARE DUREAZA ÎNTRE 30 DE MINUTE SI 7 ZILE C. CEL PUTIN DOUA DIN URMATOARELE CARACTERISTICI ALE DURERII : - Caracter nonpulsatil (apasare/constrictiv) - Intensitate usoara sau moderata (interfereaza cu activitatile zilnice dar nu le împiedica) - Localizare bilaterala - Neagravata de urcatul scarilor sau de alte activitati similare - Asociere cu cele doua acuze mentionate mai jos : - Greata sau varsaturi (se poate asocia anorexia) - Fotofobia si fonofobia lipsesc sau este prezenta doar una dintre ele D. ABSENTA DOVEZILOR DE LEZIUNE ORGANICA .

Cefaleea de tensiune cronica A. MEDIA EPISOADELOR CEFALALGICE ESTE DE 15/LUNA(180 ZILE/AN) TIMP DE 6 LUNI,ÎNTRUNIND CRITERIILE B-D B. CEL PUTIN DOUA DIN URMATOARELE CARACTERISTICI : - Caracter constrictiv sau de apasare, - Intensitate usoara sau moderata(interfereaza cu activitaatile zilnice dar nu le inhiba), - Localizare bilaterala, - Naegravata de urcarea scarilor sau alte activitati fizice zilnice similare. C. ASOCIEREA CU URMATOARELE ACUZE (cu ambele) - Absenta varsaturilor, - Prezenta a maxim unuia din urmatoarele simptome: greata, fotofobie, fonofobie. D. ABSENTA DOVEZILOR DE LEZIUNE ORGANICA

3.Cefaleea ³in ciorchine´ (cluster) 3.Cefaleea ³in ciorchine´ = cefalee strict unilaterala, orbitala, supraorbitala si / sau temporala cu durata de minute-ore, asociata cu fenomene vegetative, care survine in episoade seriate pe perioade de saptamani-luni (perioade cluster), separate de perioade asimptomatice de luni-ani.

Epidemiologie 

Afecteaza 0,5% din barbati si 0,1% din femei, raportul B / F = 8-10 / 1  Debuteaza de regula în decada a 2-a sau a 3-a de viata cu o medie în jurul vârstei de 20 de ani.

Etiopatogenie Este necunoscuta, dar ritmul circadian si circumanual, ca si asocierea fenomenelor vegetative sugereaza implicarea hipotalamusului.

Tablou clinic 

Paroxismele de cefalee din perioadele cluster pot surveni de la unul / 2 zile, pana la 8 / zi si dureaza 15-180 min. Periodicitatea aparitiei este remarcabil de constanta, durerea instalandu-se adesea la aceeasi ora (prevalenta maxima intervalul 4-10 a.m.).Este una dintre putinele cefalei care trezesc pacientul din somn !!!

Doar 10% din cazuri prezinta simptomatologie cronica = perioade de remisie cu durata < 1 luna. Remisia completa se instaleaza dupa o evolutie medie de 6 - 24 luni. 

Cefaleea este extrem de intensa, strict unilaterala, periorbitara si/ sau temporala  Frecvent pacientii cu cefalee ³in ciorchine´ au facies leonin, cu barbie proeminenta, pliuri nazo-labiale adanci si tegumente in coaja de portocala  In perioadele cluster alcoolul declanseaza cefaleea in cateva min, in afara lor, nu are nici un efect .

Durerea în migrena ³în ciorchine´ este extrem de violent (dup J.D.Fletcher). 

Fenomenele vegetative asociate:  Hiperemie conjunctivala homolaterala  Lacrimare homolaterala  Sindrom Claude Bernard±Horner partial (ptoza palpebrala + mioza homolaterale)  Edem palpebral homolateral  Congestie nazala homolateral  Transpiratii fronto-faciale homolaterale.

Migren ³în ciorchine´ cu sindrom Claude BernardHorner par ial, l crimare i rinoree homolaterale

Sindrom Claude Bernard-Horner într-un caz de migren ³în ciorchine´ (dp Graff i Lee, 2005).

Criteriile IHS de diagnostic
A. CEL PUTIN 5 ATACURI: B. DURERE SEVERA UNILATERALA ORBITALA, SUPRAORBITALA SI/SAU TEMPORALA, DURÂND ÎNTRE 15180 DE MINUTE, ÎN ABSENTA TRATAMENTULUI C. CEFALEE ASOCIATA CU CEL PUTIN UNUL DIN URMATOARELE SEMNE PREZENTE DE ACEIASI PARTE CU ACUZELE ALGICE: - Congestie conjunctivala - Lacrimare - Congestie nazala - Rinoree - Transiratii la nivelul fetei si a fruntii - Mioza - Ptoza palpebrala - Edem papilar D. FRECVENTA ATACURILOR: DE LA 1/ZI LA 8/ZI E. ABSENTA DOVEZILOR DE LEZIUNE ORGANICA.

Caracteristicile principalelor forme de cefalee primar .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful