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MANEJO DE

LIQUIDOS EN
CIRUGIA PEDIATRICA
Y 3 ESPACIO
SUSANA DE SANTIS TAMARA
ESPACIO DE LOS LIQUIDOS CORPORALES

A la semana 12 de gestacin el contenido del Agua Corporal Total (ACT) es el 94% del peso corporal

80% a la semana 32

78% en el nio a trmino.

En los primeros 3 a 5 das de vida postnatal el ACT disminuye en un 3 a 5 %.

El ACT va disminuyendo progresivamente hasta que alcanza el 60% del adulto alrededor del primer ao.

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EL AGUA EXTRACELULAR TAMBIN
DISMINUYE A LA PAR CON EL ACT:
60% a las 20 semanas de gestacin
45 % en el nio de trmino
40 % al quinto da de nacido.
Es el 33% a los tres meses postnatales y alcanza los niveles del adulto
de un 20 a un 25% entre el primer y los tres aos
El agua intracelular aumenta con la maduracin fetal,
25% a las 20 semanas de gestacin hasta un 33% en el recin nacido
de trmino, para alcanzar los niveles del adulto a los tres meses de un
44%.

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En el nio pre trmino de 28 a 32 semanas el agua extracelular es el
52% del peso corporal.
a los 6 o 7 das postnatales, como resultado de una marcada
natriuresis y diuresis el agua extracelular disminuye en un 12%.

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LQUIDOS Y ELECTROLITOS

La distribucin del agua y El agua total del organismo


solutos en los diversos (50-75%)de la masa corporal
compartimentos del EL SEXO.
organismo son importantes LA EDAD
para mantener un estado de EL CONTENIDO GRASO.
equilibrio.
Est distribuida entre el EEC
La homeostasia se mantiene y el EIC
por la accin coordinada de
adaptaciones hormonales,
renales y vasculares.
Liquidos y electrolitos- cuidados intensivos pediatricos; U niversid
EL LIC representa el 30-40% del peso (2/3 partes
del agua total)

EL LEC constituye el 20-25% del peso(1/3 parte


del agua total)

EL LEC ESTA FORMADO POR


el plasma(5%)
intersticio(15%)
el agua transcelular (1-3%)

Liquidos y electrolitos- cuidados intensivos pediatricos; U niversid


EXCRECION DE SODIO.

RNT al igual que el adulto, puede retener sodio en la etapa de balance


negativo de sales, pero tienen una capacidad disminuida para excretarlo
cuando hay un balance positivo.

Si se administra sodio en mayor cantidad que la requerida, los lquidos


con el exceso de sodio son filtrados a travs del glomrulo dentro de los
tbulos renales distales y proximales, ocurriendo
El sodio reabsorcin a pesar del
de mantenimiento
alto sodio intraluminal para producir finalmente una orina con bajo sodio y
recomendado para recien nacidos es de
desarrollan rpidamente hipernatremia.
2 mEq/ kg/24 horas, pero esta cifra
vara en recin nacidos pretrmino o
crticamente enfermos y la dosis se
debe ajustar de acuerdo a las
concentraciones del sodio plasmtico y
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NECESIDADES DE LIQUIDOS

Muchos sistemas han sido desarrollados para la administracin de lquidos,


cada uno basado en ciertas presunciones.

Independiente del sistema lo fundamental de cualquiera de ellos es que


debe tener tres fases:

a. Clculo de los lquidos de mantenimiento.


b. Clculo del dficit
c. Clculo de los lquidos de reemplazo.

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TERAPIA DE
MANTENIMIENTO
objetivos
Evitar la
deshidratacin
Evitar transtornos
electrolticos
Evitar cetoacidosis
Evitar catabolismo
proteico
Friedman AL: Pediatric hydrtation therapy : historical review an new approach. Kidney in
LIQUIDOS DE MANTENIMIENTO

El objetivo de los lquidos de mantenimiento es reemplazar el agua y los


electrolitos que se pierden bajo condiciones normales, son los
necesarios para mantener la homeostasis de lquidos y electrolitos con
mnima compensacin renal.

perdidas urinarias perdidas insensibles

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RACIN DIARIA DE LQUIDOS
DE MANTENIMIENTO

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<10 kilogramos- dextrosa al 5 o al 10% dependiendo de
lo necesitado para que se mantenga un flujo metablico
entre 5 y 8 mg/ kg/ minuto

>1 ao o mayores de 10 kilogramos se recomienda


administrar los lquidos de mantenimiento en lactato
Ringer..

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CALCULO DEL DFICIT:

Este clculo se basa en los lquidos y electrolitos que ha perdido el paciente antes de que el
paciente haya consultado.
Hay tres componentes esenciales que deben ser tenidos en cuenta:
Estimacin segura de la severidad de deshidratacin
Determinacin del tipo de dficit que ha ocurrido.
Plan para reparar el dficit.

El grado de la severidad de la deshidratacin se hace con base en la historia clnica del paciente
y en el examen fsico.

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GRADO INTENSID MENOR MAYOR SIGNOS Y SNTOMAS .
AD DE 1 DE 1
AO AO
I Leve 1 al 5 % 1 al 3 % Sed. Antecedentes vmito o
diarrea. Con Examen normal

II Moderad 6 al 10% 4 al 6 % Enoftalmos, llanto sin lgrimas,


a pliegue(+), fontanela
deprimida
II Severa 11 al 7 al 9% Oliguria, hipotensin, piel
15% moteada, compromiso del
sensorio

A.C.T = Agua corporal Total = 70% del peso en Kg para menores de 1 ao


60% del peso en kg para mayores de un ao

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DESHIDRATACION

El tipo de deshidratacin se define por la tonicidad srica del paciente.

Isotnica = osmolaridad srica se conserva entre 270 y 300 , el Sodio entre 130 y 150

Hipotnica = osmolaridad es menor de 270, el sodio menor de 130

Hipertnica = osmolaridad es mayor de 300 y el sodio srico mayor de 150.


Los pacientes con deshidratacin hipertnica deben ser manejados con especial atencin, ya que es el grupo de
mayores complicaciones a nivel del sistema nerviosos central que suelen ocurrir durante la rehidratacin.

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PRINCIPIOS PARA CORREGIR EL DEFICIT DE
LIQUIDOS.
1. La reposicin corporal total del lquido perdido puede requerir un perodo de
tiempo considerable.
2. Las prdidas del potasio , no se deben reemplazar desde el incio, ya que es
un ion predominantemente intracelular: Se reemplaza cuando se ha
comprobado una diuresis adecuada.
3. Requiere de evaluacin permanente y un monitoreo clnico continuo de las
condiciones clnicas, para hacer los reajustes que sean necesarios y evitar las
complicaciones.
4. Se debe restaurar y preservar la funcin cardiovascular, del sistema nervioso
central y la perfusin renal. Se debe iniciar el tratamiento con un lquido
isotnico capaz de expandir el volumen.

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TRATAMIENTO DE REEMPLAZO:

Consiste en adicionar a los lquidos y electrolitos de mantenimiento lo


que el paciente pierde adicionalmente.
Hay prdidas actuales que pueden ser medidas como las prdidas por
una sonda, una fstula, etc; pero hay otras que slo pueden estimarse
como las perdidas por tercer espacio , las prdidas por fiebre, por uso
de calor radiante, fototerapia, etc.

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En estados de hipovolemia se produce vasoconstriccin y shunt en diferentes
rganos lo que provoca hipoxia y acidosis, con produccin de materiales de
deshecho que son nocivos para los sistemas enzimticos, involucrando las clulas
endoteliales de los capilares, haciendo que una membrana semipermeables se
vuelva altamente permeable,
cuando la circulacin es restaurada por la infusin de lquidos o productos
sanguneos hay reapertura de estos lechos capilares daados; con movimiento de
lquido del espacio vascular al extracelular, acompaado de molculas de albmina,
las cuales actan osmticamente para extraer lquido adicional.

TERCER ESPACIO:

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SON EJEMPLOS DEL TERCER ESPACIO

edema
Ascitis
lquido intraluminal intestinal anormal
Al tercer espacio tambin se le ha denominado Espacio Secundario
Disfuncional.

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FRMULAS PARA ESTIMACIN 3

es el clculo por cuadrantes; el cual consiste la divisin del abdomen en


cuatro cuadrantes, a cada uno se le asigna un 25 % de las necesidades
basales.
peritonitis generalizada como hay compromiso de los cuatro
cuadrantes, la administracin por prdidas del tercer espacios son el
100% de las necesidades basales.
El tercer espacio se debe reemplazar, hasta que se recupere la actividad
intestinal normal, que es un signo indirecto de su resolucin. Las prdidas
del tercer espacio deben ser reemplazadas con lquidos osmoticamente
activos, el ideal es el Lactato Ringer.

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LIQUIDOS PARA
RESTITUCION
INTRAVENOSA

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En la mayora de los pacientes es suficiente con administrar 2.5 mEq de
sodio, 2.5 mEq de potasio y 5.0 mEq de cloro p
El neonato, tiene particular vulnerabilidad al desequilibrio electroltico,
ya que tienen una limitada capacidad para concentrarlo a pesar del
dficit.
*RNPT(< 36 sem) requieren 40 mEq por litro de sodio para mantener el
balance normal, en tanto que los de trmino requieren 20 mEq por litro
por cada 100 ml de agua administrada.

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ES NECESARIO ADMINISTRAR ALGO DE CALORAS EN
GLUCOSA EN LOS LQUIDOS DE MANTENIMIENTO
20 a 25 Kcal por cada 100 Kcal gastadas, lo que es suficiente con
administrar una solucin de glucosa al 5%.
Deasarrollo ciclo Krebs, evitar cetosis
escasas reservas de glucgeno susceptibles a sufrir hipoglicemias
La recomendacin es administrar solucin dextrosada para los
menores de 1 ao.

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Aunque la mayora de los nios no requieren glucosa suplementaria
durante la intervencin quirrgica, los pacientes en riesgo de
hipoglicemia deben recibir glucosa durante la anestesia, y vigilarse en
forma serial sus niveles.
Tiene mayor riesgo los debilitados, los que ayunan por perodos
prolongados, los neonatos sobre todo los prematuros.

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Los nios sometidos a procedimientos prolongados y los que reciben una
combinacin de anestesia regional y general, tambin corren el riesgo de
desarrollar hipoglicemia.

Los niveles de glicemia deben mantenerse entre 40 y 200 mg/ 100ml.

Por lo general el lactato Ringer sustituye adecuadamente los deficit


hidroelectrolticos del ayuno, los lquidos perdidos durante la anestesia y la
ciruga, cuando se teme hipoglicemia se puede aadir dextrosa al 5%.

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MONITOREO
o Peso corporal
o Gasto urinario y concentracion
o Fraccion de excresion de Na+
Es un ndice de reabsorcin tubular de sodio e indica la capacidad del
rin para excretar o absorber sodio.
BUN es por falla renal o por deshidratacin ?
o Transtornos hidroelectrolticos:
Se utiliza la siguiente frmula para corregir parcialmente las deficiencias:
(CD CA) X peso en kg X 0.3 = Meq requeridos.
CD = Concentracin deseada
CA = Concentracin real en mEq/ lit.

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Hiponatremia Hipernatremia
Disminucin de la osmolaridad Aumento de La osmolaridad del
del LEC LEC
Entra agua a la clula Sale agua de la clula
Edema celular edema Deshidratacin celular - neuronal
cerebral
Aguda o Crnica Asintomtica: 150-160 meq/l
Pseudohiponatremia
Hipovolmica, normovolmica e Sintomtica: mayor de 160 meq/l
hipervolmica Irritabilidad llanto agudo
Convulsiones
Sintomtica: menos de 120
Alteraciones de conciencia
meq/l
Hemorragia cerebral
Apata
Hipertonia e hiperreflexia
Alteraciones de conciencia
Convulsiones
Calambres e hiporreflexia
HIPONATREMIA

Vmito-diarrea
3er espacio.
Causas no
Sepsis, peritonitis, pancreatitis. renales
Ileo, heridas, quemadura, drenes
Insuficiencia adrenal. Causas renales
Insuficiencia renal.
HIPONATREMIA (NA <130 MEQ/L)

Manifestaciones clnicas:
convulsiones* o coma edema cerebral ocasionado por un gradiente
osmtico entre el tejido cerebral y la sangre.
TTO: diurtico + sin hipertnica aumentar en forma aguda la
concentracin de sodio srico
si est hipovolmico no se administra diurtico.

Cuando un paciente tiene


sntomas debe iniciarse
tratamiento de inmediato.
La correccin rpida de la hiponatremia se asocia a lesin neurolgica grave,
especficamente mielinolisis pontina central.

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SE DEBE ADMINISTRAR

solucin salina hipertnica al 3% de 1 a 2 ml/kg X 20 a 30 minutos.


Este suele bastar para parar las convulsiones, una vez ceden estas, se
reduce la rapidez de la infusin hasta alcanzar un nivel srico de 125
mEq/L durante las siguientes 6 a 8 horas.
se suspende dar sln salina 0.9%
deficit de sodio:

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HIPERNATREMIA. (NA >150)

ETIOLOGIA
Fiebre
Diarrea
Exceso de Los sntomas neurolgicos no se
presentan hasta que la
concentracin srica llega a 165

administracin de sodio mEq/lit.

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CORRECCION LENTA

6-8 h restauracin de niveles


choque grave o deshidratacin grave requiere una reposicin rpida con
solucin salina, lactato Ringer o albmina al 5%.
Una vez que se restablece el volumen sanguneo circulante y la
perfusin renal comienza, se administra glucosa al 5% en un cuarto de
solucin salina normal durante las siguientes 24 horas.

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Corregir la DHT con lquidos isotnicos y luego el H2O libre.
Na menor de 165 mEq/L: DAD 5% en SS esto disminuye el Na 1 mEq/L/h. Si
es severa: 0.5 mEq/L. o DAD 5% isotnicos.

Formula de H2O libre:


Def de H2O en L.= 0.6x w (k)x 1 (140 mEq Na)
Na pcte

Liquidos y electrolitos, hospital universitario del valle, intensivista pediatra


BIBLIOGRAFIA

1. Pautas de Manejo en Ciruga Peditrica, liquidos Y Electrolitos En Ciruga Peditrica,


CIRUPED
2. Lquidos y electrolitos- cuidados intensivos peditricos; U niversidad del Valle
3. Gua manejo de liquidos y electrolitos; http://190.25.230.243/kawak/UserFiles/File/HOS-
UCN-GU-18%20GUIA%20DE%20MANEJO%20DE%20LIQUIDOS%20Y
%20ELECTROLITOS(2).pdf
4. Leighton-Hill L. Composicin corporal, concentraciones normales de electrlitos y
conservacin de volumen, tonicidad y metabolismo acidobsico normales. Pediatr Clin
North Am. 1990;2:233-251.
5. liquidos y electrolitos; http://www.telmeds.org/wp-content/uploads/2013/08/L
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