You are on page 1of 20

Laporan Kasus

Kecil
Steven Lie
102015325

Identitas Pasien
Pekerjaan : Ibu
Nama lengkap : Ny. R
Rumah Tangga

Jenis kelamin : Perempuan Pendidikan terakhir : SD

Suku bangsa : Jawa Status perkawinan : Menikah

Tanggal lahir : 16 – 09 –
Nomor RM : 461831
1964 (52 tahun)

Alamat : Temulus RT
Tanggal masuk : 21 Januari
001 RW 005 Temulus, Mejobo,
2017
Kudus

Dikasuskan tanggal : 23 Januari
Agama : Islam
2017

ANAMNESIS Autoanamnesis. tanggal 23 januari 2017  Keluhan utama : Perut semakin membesar .

. frekuensi dan banyaknya masih dalam batas normal. Tidak ada keluhan batuk. Keluhan diawali dengan sesak napas 2 minggu sebelumnya. tidak berbusa maupun bercampur darah. lebih nyaman tidur dengan menggunakan 2 bantal. BAK warna kuning jernih. Perut membesar secara perlahan dan tidak disertai dengan nyeri. Sesak timbul saat sedang beraktivitas dan membaik bila beristirahat. mual dan muntah. padat. Kedua kaki bengkak tetapi tidak disertai nyeri dan tidak merah. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang keluhan perut semakin membesar sejak 1 bulan SMRS. tidak ada darah. BAB warna coklat. Mengeluh sering terbangun pada malam hari karena sesak. Keluhan kedua kaki bengkak dirasakan 1 minggu kemudian. Pasien juga mengeluh mudah lelah dan sesak ketika berjalan dalam jarak ±50 meter. sesak dirasakan berkurang bila pasien duduk.

dan ginjal. liver. Riwayat Penyakit Keluarga  Pasien mengatakan di dalam keluarga. dan asma. penyakit jantung. obat yang dikonsumsi 1 macam dan diminum bila ada keluhan pusing saja.Riwayat Penyakit Dahulu  riwayat hipertensi sejak 5 tahun terakhir. ginjal. alergi. . sakit jantung. DM.  Tidak ada riwayat DM. alergi. liver. tidak ada riwayat hipertensi. asma.

6ºC (Axilla) SO2 : 96% Berat badan : 55 kg Tinggi badan : 158 cm (BMI: 22. PEMERIKSAAN Pemeriksaan Fisik  Keadaan umum : Tampak sakit sedang  Kesadaran : Compos mentis  Tanda vital : Tekanan darah: 140/80 mmHg Nadi : 80x/menit.03) : Normal . iregular Nafas : 24x/menit. Abdomino-thoracal Suhu : 36.

 Kepala : Tidak Ada Kelainan  Mata : Konjungtiva Anemis +/+ . Sklera Ikterik -/-  Mulut : Tidak Ada Kelainan  Hidung : Tidak Ada Kelainan  Leher : JVP 5 + 3 cmH20 Hepato Jugula Reflux belum dilakukan .

statis dan dinamis.  nyeri tekan (-) fremitus taktil simetris. Perkusi  Sonor di lapang paru kanan  Sonor di lapang paru dan kiri. dinilai. nyeri tekan (-).  Anterior Posterior Inspeksi  Pergerakan dinding dada  Pergerakan dinding simetris saat statis dan dada simetris saat dinamis.  Retraksi sela iga (-) Palpasi  Sela iga tidak melebar. Batas paru-hati sulit kanan dan kiri. Auskultas  Suara nafas dasar vesikuler  Suara nafas dasar i  suara nafas tambahan: ronkhi vesikuler basah halus pada basal paru  suara nafas tambahan: kanan dan kiri ronkhi basah halus pada basal paru kanan dan kiri .

linea parasternalis dextra  Auskultasi : BJ I-II ireguler. murmur (+) sistolik katup mitral . 1 cm medial linea axilaris anterior sinistra  Batas atas : ICS II linea parasternal sinistra. tidak murni. 1 cm medial linea Aksilaris anterior sinistra.  Batas kanan : ICS V. Jantung  Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat  Palpasi : teraba ictus cordis di ICS VI. kuat angkat  Perkusi: Batas kiri : ICS VI.

nyeri tekan (-)  Hati : sulit dinilai  Lien : sulit dinilai  Ginjal : sulit dinilai  Perkusi : Pekak . caput medusa (-)  Palpasi : supel. Abdomen  Inspeksi : buncit. undulasi (+)  Auskultasi : bising usus (+) menurun  Genital : tidak dilakukan . vena kolateral (-).

akral hangat.Extremitas  Atas (Dextra dan Sinistra) :  pitting oedem (+). akral hangat . CRT<2  Bawah (Dextra dan Sinistra) :  pitting oedem (+). eritema palmaris (-). kuku tidak tampak kelainan.

Paroxysmal nocturnal  Frekuensi napas : 24 x/menit dispnea (+)  Konjungtiva Anemis  Distensi vena jugularis 4. tidak murni. Riwayat Hipertensi mitral  Auskultasi Pulmo : Ronki basah halus pada basal paru kiri dan kanan tidak terkontrol  Pitting oedem pada kedua tangan dan kaki . Perut semakin membesar  Pemeriksaan Fisik  Tekanan Darah : 140/80 mmHg 2. Bengkak pada kedua kaki  Ascites (+). Dispnea d’efforit  Nadi : 80 x (ireguler) 3. Undulasi (+)  Auskultasi cor : BJ I-II ireguler. Daftar Masalah Anamnesis 1. Orthopnea  JVP : 5 + 3 cmH2O 5. murmur (+) sistolik katup 6.

SGPT. Diagnosis Banding  Decompensatio Cordis kanan dan kiri  Sindrom Nefrotik  Sirosis Hepatis Usulan Pemeriksaan Penunjang  EKG  Foto Thorax PA  Darah rutin (Hb. kreatinin)  Urin Rutin (protein) . HBsAg. kalium.)  Kimia darah (SGOT. globulin. albumin. trombosit. leukosit. hematokrit. natrium. ureum.

et causa hypertensive heart disease. DIAGNOSA KLINIK  Decompensatio cordis kanan kiri et causa mitral insufisiensi. NYHA III  Anemia .

rendah garam (2-3 g/hari)  Pasang Catheter Urin  Farmakologi  Furosemid Syringe pump 5mg/jam  Amlodipin tab 10 mg 1x1  Spironolakton tab 25 mg 1x1 . Penatalaksanaan  Suportif  Posisi tidur : setengah duduk  Infus Normo Saline 10 tetes/menit  Diet : rendah cairan (1L/hari).

NYHA III . dan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan terhadap pasien diagnosis mengarah pada Decompensatio cordis kanan dan kiri et causa mitral insufisiensi. Prognosis  Ad vitam : ad bonam  Ad functionam : ad bonam  Ad sanationam : ad malam Kesimpulan  Dari hasil anamnesis. et causa hypertensive heart disease.

Edukasi  Batasi konsumsi cairan (1-2 L/hari)  Batasi konsumsi garam (2-3 g/hari)  Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakitnya serta komplikasi yang dapat timbul .

 Terima Kasih .