You are on page 1of 36

LAPORAN KASUS

REGIONAL ANESTESI-SPINAL
TERHADAP APENDIKTOMI
Garnis Nirwanasari
1420221160

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU ANESTESI
RST TK.II DR. SOEDJONO MAGELANG

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. R
• Umur : 48 tahun
• Alamat : Nglarangan, Dawung, Kec. Tegal Rejo
• Diagnosis Pre-Op : Apendisitis Akut
• Tindakan Op : Apendiktomi
• Jenis Anestesi : Anestesi Regional Spinal
• Tanggal Masuk : 22-1-2017
• Tanggal Operasi : 23-1-2017

• BB: 48 kg IMT : 20,77 kg/m2
• TB : 152 cm

• Keluhan Utama:
• Nyeri perut sejak 1 hari SMRS.

pasien juga mengeluh adanya mual. Nyeri awalnya dirasakan pada perut bagian ulu hati. Selain itu. . kemudian berpindah ke perut kanan bawah. muntah sebanyak 3 kali/hari. dan nafsu makan berkurang. pasien mengeluh nyeri pada perut. namun kemudian nyeri timbul kembali. BAK dan BAB biasa.• Riwayat Penyakit Sekarang: • Sejak 1 hari SMRS. isi makanan namun hanya sedikit- sedikit. Nyeri dirasakan sedikit berkurang bila pasien dalam posisi meringkuk. nyeri dirasakan seperti diremas-remas dan terus menerus hingga pasien tidak dapat beraktivitas seperti biasanya. Nyeri timbul secara tiba- tiba. Demam tidak ada.

DM. ataupun asma. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu. Riwayat DM. . alergi. Keluarga tidak ada yang memiliki riwayat hipertensi.• Riwayat Penyakit Dahulu • Pasien belum pernah merasakan nyeri perut seperti ini sebelumnya.   • Riwayat Penyakit Keluarga • Keluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien. dan asma tidak ada. alergi. • Riwayat Operasi • Pasien tidak memiliki riwayat operasi sebelumnya.

tidak ada deviasi • Mallampati: II . B1 • RR 21 x/menit • Teeth : terdapat gigi tanggal pada geraham atas • Tongue : ukuran tidak membesar • Tonsil : T1-T1 • Tumor : Tidak ada • Tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid • TMJ : 7 cm • TMD : 6 cm • Trakea : letak di tengah.

• Palpasi : Vocal fremitus kanan = kiri • Perkusi : Sonor seluruh lapang paru • Auskultasi: suara nafas dasar vesikuler. Tidak ada retraksi intercostae. • Pulmo : • Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris. tidak ada ronki maupun wheezing .

• Cor : • Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak • Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra • Perkusi : Batas-batas jantung dalam batas normal • Auskultasi: BJ I . equal • Suhu axilla 36. tidak ada murmur maupun gallop . isi cukup.7 celcius • Capillary refill time : < 2 detik • Akral hangat. kuat angkat.II reguler. B2 • TD 150/90 mmHg • HR 98 x/menit. reguler.

0 MCV 83.0 – 31.2 4.0-43.9-1.07 3.0 – 31.00 – 6.0 31.00 HGB 14.0 PLT 245 150 – 400 GDS 131 < 200 UREA 25 17.0 – 100.0 CREATININE 1.0 MCH 29.9 12.0 – 34.0 RBC 5.0 GPT 25 0.0 – 16.PARAMETER HASIL NILAI NORMAL WBC 13.0 0.3 35.0 CT 4’ 4’-10’ BT 2’ 1’-9’ .3 GOT 22 0.4 26.5 80.0 – 45.0 – 10.0 – 35.0 HCT 42.0 MCHC 35.

reflek cahaya direk +/+. refleks kornea +/+ • Pemeriksaan refleks fisiologis: +2 (normorefleks) • Pemeriksaan refleks patologis: Tidak ada • Pemeriksaan meningeal sign: Tidak ada . Compos Mentis • VAS 5 • Pupil bulat isokor 3mm/3mm.• B3 : GCS E4 M6 V5= 15. indirek +/+.

• B4 : BAK (+). warna kekuningan .

Hepar dan lien tidak teraba . nyeri tekan (+) pada inguinal dextra.B5 • Abdomen : • Inspeksi : datar • Mc Burney sign : + • Auskultasi : Bising usus 9 • Rovsing sign : + kali/menit • Blumberg sign :+ • Perkusi : Timpani seluruh • Psoas sign :+ lapang abdomen • Obturator sign :+ • Palpasi : Supel.

maupun atrofi • Kekuatan otot 5555 / 5555 • 5555 / 5555 . sianosis. • B6 : tidak ada edema. deformitas.

Keterangan Manifestasi Skor Adanya migrasi nyeri 1 Gejala Anoreksia 1 Mual/muntah 1 Nyeri perut kuadran kanan bawah 2 Tanda Nyeri lepas 1 Febris 0 Leukositosis 2 Laboratorium Shift to the left 0 Total poin 8 .

Apendisitis akut pro apendiktomi .ASSESSMENT  .Wanita. 47 tahun .Setuju pemberian anestesi .Status fisik pasien ASA II .

PLANNING • Puasa 6 jam sebelum pre operasi • Pro apendiktomi • Pemberian premedikasi 1 jam sebelum operasi • Rencana anestesi Regional-spinal • Maintenance O2 dan cairan • Medikasi tambahan • Monitoring post op di recovery room • Bila alderete’s score ≥ 9 rawat di ruangan .

Permasalahan medis Hipertensi. leukositosis Permasalahan bedah perdarahan. infeksi Permasalahan anestesi • Mual. muntah • hipotensi • bradikardi • hipoventilasi • reaksi anafilaktik • kecemasan .

dan ketorolac 30 mg iv 1 jam sebelum induksI • Tanda vital . ondansetron 4 mg iv. PERSIAPAN PREOPERASI • Persiapan pasien : • Informed Consent • Pasien puasa 6 jam pre op • Infuse RL 14 tpm • Premedikasi cefotaxim 1 gram iv.

betadine dan alkohol • Spuit 5cc .• Peralatan monitor (tekanan darah. frekuensi napas. SpO2) • Spinal set • Jarum spinal ujung tajam / jarum spinal dengan ujung tumpul beserta silet • Kassa. nadi.

.

00 – 12. Ondansetron 4 mg . DURANTE OPERASI • Durante Operasi • Obat yang digunakan • Pre-Medikasi : • Inj.55 – 12.55) • Lama operasi : 30 menit (12.30) • Obat tambahan: - • Maintenance : O2 3 liter/menit . Ketorolac 30 mg • Induksi Bupivacaine HCL 3 ml • Anestesi : Bupivacain 3 ml • Lama anestesi : 1 jam (11.cefotaxim 1 gram iv • Inj.

suntikkan induksi bupivacain 3 mL • Pasien diposisikan tidur telentang kembali dan pasang kanul nasal oksigen 3 lpm dan SpO2 • Nilai level blok sensorik  hasilnya blok setinggi vertebra toracal VI. • Jam 11. . desinfeksi lokal dan lakukan anestesi lokal menggunakan lidocain 2 mL. • Dilakukan penyuntikan dengan jarum Spinocan G 27 menembus sampai ruang subarachnoid.30 pasien masuk kamar operasi. ditandai dengan keluarnya LCS. manset. ditidurkan terlentang di atas meja operasi.55 dilakukan anastesi spinal dengan prosedur sebagai berikut: • Pasien diposisikan duduk tegak dan kepala ditundukkan • Dilakukan identifikasi di inter space L3-L4. barbotage positif. infus dan monitor dipasang.TEKNIK ANESTESI: • Jam 11.

• Monitoring • Memastikan kondisi pasien stabil dengan monitoring vital sign setiap lima menit • Terpasang O2 nasal canule 3 liter/menit dan SpO2 .

55 132/93 105 99 Selesai induksi .30 149/93 109 99 Selesai operasi 12.35 131/86 110 99 12.25 145/85 108 99 12.15 150/102 114 99 12.45 131/90 107 99 12.20 138/97 110 99 12.55 164/100 110 99 Mulai induksi 12.00 160/100 112 99 Mulai operasi 12.40 130/91 105 99 12.Pukul Tekanan darah Nadi (x/menit) Saturasi O2 Keterangan (WIB) (mmHg) (%) 11.05 155/102 112 99 12.10 154/103 113 99 12.

POST OPERASI .

.

POST OPERASI-24 JAM • Keluhan: • Nyeri pada bekas operasi (+). BAB (-). mual (-). muntah (-). flatus (+) . demam (-).

PEMBAHASAN .

PREOPERATIF • Didapatkan hasil tekanan darah 150/90 mmHg. namun pasien tidak merasakan keluhan lain selain keluhan utama  ASA II .

• Pasien diminta puasa selama 6-8 jam sebelum  mengosongkan lambung sehingga nantinya tidak terjadi aspirasi isi lambung karena regurgitasi karena tidak adanya reflek menelan • Subarachoid Block  Teknik ini dipilih karena prosedur cukup sederhana. relatif mudah dikerjakan dengan angka keberhasilan yang tinggi. Sering digunakan dalam pembedahan bagian abdomen dan ekstremitas bawah. pulih anestesi yang cepat. dan menghasilkan blok saraf sensorik dan motorik yang baik. .

meminimalkan jumlah obat anastesi. mengurangi mual muntah pasca bedah dan mengurangi isi cairan lambung • Ondansetron • Ketorolac . memperlancar induksi. mengurangi sekreksi kelenjar ludah.• Premedikasi  mengurangi kecemasan pasien.

• Pada apendiktomi dibutuhkan anastesi setara T6-8. DURANTE OPERATIF • Spinal  menghasilkan efek anastesi yang lebih cepat dibandingkan anastesi epidural. dan pada teknik spinal dapat membius sampai setinggi T6. .

• Bupivacaine  mencegah depolarisasi pada membran sel saraf pada tempat suntikan obat tersebut  membran akson tidak dapat bereaksi dengan asetilkolin  membran tetap semipermeabel  tidak terjadi perubahan potensial  segala macam rangsang atau sensasi tidak sampai ke sistem saraf pusat. • Bupivacaine sebagai obat induksi adalah karena mula kerja yang cepat dan durasi yang lama .

• Ditambahkan ketorolac 30 mg per 8 jam iv sebagai analgetik . POST OPERATIF • Aldrette Score 9  dipindahkan ke ruang perawatan.

. terdapat perbedaan lokasi penyuntikan. KESIMPULAN Pasien tergolong dalam ASA II Tindakan anastesi sudah dilakukan sesuai prosedur. Dosis dan obat anestesi sudah sesuai.

Terima kasih  .