You are on page 1of 105

TUTORIAL KLINIK I

15 Januari 2017

Garnis Nirwanasari

Garnis Nirwanasari

IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. M
• Usia : 59 tahun
• Pekerjaan : Wiraswasta
• Alamat : Krumpakan, Kajoran
• Status : Menikah
• Masuk ICU: 15-01-2017 jam 22.00 WIB

Anamnesa dilakukan secara alloanamnesa dengan anak pasien pada
tanggal 15 Januari 2017.

• Keluhan utama :
Tidak sadarkan diri sejak 6 jam SMRS.

Kemudian pasien dibawa ke bidan desa dan didapatkan tekanan darah 190/110 mmHg. Pasien tidak bangun meskipun sudah dipanggil dan ditepuk berkaLi-kali. pasien tidak sadarkan diri.Riwayat Penyakit Sekarang : • Sejak 6 jam SMRS. bicara pelo (-). Awalnya. kemudian pasien dirujuk ke RST untuk penanganan lebih lanjut. kejang (-). kepala terbentur (-). BAK dan BAB biasa. pasien terjatuh secara tiba-tiba setelah sesaat sebelumnya pasien mengalami muntah. . Sakit kepala (+).

Namun keluhan membaik. Pasien beberapa kali kontrol ke praktik dokter umum untuk mendapatkan pengobatan hipertensi. Tekanan darah tertinggi adalah 190/110 mmHg. . • Pasien memiliki riwayat hipertensi yang baru diketahui sejak 2 tahun SMRS.• Pasien memiliki riwayat gejala stroke sejak 2 tahun yang lalu.

• Riwayat Penyakit Dahulu – Pasien belum pernah mengalami kejadian seperti ini – DM (-). pasien jarang berolahraga. . alergi obat/makanan (-) • Riwayat Penyakit Keluarga – Tidak ada yang memiliki keluhan serupa. biaya kesehatan menggunakan BPJS.   • Riwayat Pribadi dan Sosial : – Pasien bekerja sebagai pedagang. pasien menyukai makanan asin. riwayat hipertensi tidak ada. tidak ada kebiasaan merokok maupun alkohol.

48 kg/m2 . Pemeriksaan • BB : 55 kg • TB : 160 cm • BMI : 21.

B1 • Teeth : terdapat beberapa gigi tanggal pada geraham atas kanan dan kiriTidak terdapat gigi palsu. • Tongue : ukuran tidak membesar • Tumor : tidak ada • Tonsil : sulit dinilai • TMD: 6 cm • Tiroid: tidak ada pembesaran • TMJ: baik • Trakea : letak ditengah • Mallampati: sulit dinilai .

tidak ada wheezing . SpO2 97% • Pulmo: I: pergerakan dinding dada simetris.• RR : 23 x/menit. tidak ada ronki. tidak ada retraksi intercostae P: Vocal fremitus sulit dinilai P: Sonor di kedua lapang paru A: Suara nafas dasar vesikuler.

isi cukup.700 . kuat angkat. equal • Mata : konjungtiva kemerahan • Akral hangat • Cor : Inspeksi: iktus cordis tidak tampak Palpasi: iktus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra Perkusi: batas-batas jantung dalam batas normal Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler. leukosit 17.B2 Blood • TD :220/127 mmHg • N: 149x/menit. reguler. tidak ada murmur maupun gallop • Lab darah: Hb 18 g/dl.

B3 Brain • GCS : E4 M4 V1 • Kejang (-) • pupil bulat isokor 3mm/3mm. refleks cahaya indirek +/+ • Nervus cranialis: sulit dinilai. Refleks Cahaya direk +/+. pasien tidak kooperatif .

REFLEKS FISIOLOGIS Refleks tendon / periostenum : BPR / Biceps : +/+ TPR / Triceps : +/+ KPR / Patella : sulit dilakukan APR / Achilles : sulit dilakukan .

/ - Gordon :-/- Schaeffer : ./ - MENINGEAL SIGN : tidak ditemukan ./ + Chaddock : ./ - Oppenheim : ./ - Hoffman Tromner : .REFLEKS PATOLOGIS Babinski : .

hepar dan lien tidak teraba P: Timpani dari seluruh lapang abdomen . B4 Bladder DC (+) B5 Bowel Abdomen I: tampak datar A: Bising usus 8 kali/menit P: supel.

•Lateralisasi kiri • kekuatan tonus 4444 / 4444 4444 / 4444 .B6 Bones Ekstremitas: • tidak ada atrofi otot. maupun sianosis.

DM (0)tidak X (-3) 0 b. Kesadaran (0) kompos mentis X 2. Ateroma   a. Gejala dan No. Angina pectoris (1) Satu atau lebih 6. Tekanan Darah Diastolik X 10% 10 5. Konstanta   -12 -12 Hasil SSS 4. Nyeri Kepala (0) Tidak X2 2 (1)Ya 4. Penilaian Indeks Skor tanda 1.5 Kesimpulan : stroke hemoragic .5 (2)Semi koma/koma 2. Muntah (0) Tidak X2 2 (1)Ya 3.5 (1) Mengantuk 2.

Hipertensi berat DD/ Hipertensi Sekunder .• Diagnosis 1. Stroke hemoragik DD non hemoragik 2.

REd : - . EKG RMx : Monitoring TD / 4 jam. RDx: Rontgen thorax. Antihipertensi: nikardipin 5 mg/jam iv.d <180 mmHg.Planning – B1: RTx : kanul O2 3 lpm RDx: - RMx : monitor SpO2 dan RR / 4 jam REd : -   – B2: RTx : IVFD asering 500 cc 18 tpm. target >140 s.

creatinin. IVFD manitol 14 g selama > 20 menit.B3: RTx : elevasi kepala 30°. SGOT. SGPT RMx: Monitoring balance cairan dan urine/ 24 jam REd : - . Cek ulang DC (karena produksi urin tidak ada) RDx : cek ureum. diulangi 6 jam RDx : CT Scan kepala tanpa kontras RMx: Monitoring perubahan GCS / 4 jam REd : - –B4: RTx : Pertahankan DC.

alirkan. Puasa 1x24 jam RDx: - RMx: monitoring cairan dan warna NGT / jam REd : - – B6: RTx : fisioterapi.– B5: RTx : pasang NGT. miring kiri. bantu excercise pasif . excercise pasif 3x/hari RDx: - RMx: - REd : miring kanan.

TUTORIAL KLINIK II 16 JANUARI 2017 Garnis Nirwanasari .

Subjektif • Muntah (-) • Demam (-) .

B1 • Teeth : terdapat beberapa gigi tanggal pada geraham atas kanan dan kiri. Tidak terdapat gigi palsu. • Tongue : ukuran tidak membesar • Tumor : tidak ada • Tonsil : sulit dinilai • TMD: 6 cm • Tiroid: tidak ada pembesaran • TMJ: baik • Trakea : letak ditengah • Mallampati: sulit dinilai .

tidak ada retraksi intercostae P: Vocal fremitus sulit dinilai P: Sonor di kedua lapang paru A: Suara nafas dasar vesikuler. tidak ada ronki. SpO2 96% • Pulmo: I: pergerakan dinding dada simetris. tidak ada wheezing .• RR : 23 x/menit.

00 TD 172/91 166/89 163/95 142/76 135/71 139/75 (mmH g) Nadi 118 116 108 113 109 112 .00 TD 200/10 200/10 197/10 201/96 194/98 186/95 169/90 (mmH 3 5 3 g) Nadi 114 112 110 112 114 109 110 14.00 11.00 18.00 08.00 19.00 10.00 16.00 17. B2 07.00 13.00 09.00 15.00 12.

Chart Title
250

200

150 Sistole
Axis Title Diastole
100 HR
50

0
0 2 4 6 8 10 12 14
Axis Title

• Hb : 18,8
• Ht : 51,1
• Leukosit : 17.700
• Trombosit : 213.000
• Ureum: 38
• Kreatinin: 1,3

B3 Brain

• GCS : E1 M3 V1
• Kejang (-)
• pupil bulat isokor 3mm/3mm,
Refleks Cahaya direk +/+, refleks
cahaya indirek +/+
• Nervus cranialis: sulit dinilai, pasien
tidak kooperatif

REFLEKS FISIOLOGIS Refleks tendon / periostenum : BPR / Biceps : +/+ TPR / Triceps : +/+ KPR / Patella : sulit dilakukan APR / Achilles : sulit dilakukan .

/ - MENINGEAL SIGN : tidak ditemukan .REFLEKS PATOLOGIS Babinski : ./ - Gordon :-/- Schaeffer : ./ - Chaddock : ./ - Oppenheim : ./ - Hoffman Tromner : .

B4 Bladder INPUT : 400 cc Output 1500 Balance: .1100 .

B5 • Produksi NGT/24 jam: 100cc warna kecokelatan .

B6 Bones Ekstremitas: • tidak ada atrofi otot. maupun sianosis. •Lateralisasi kiri • kekuatan tonus 3333 / 3333 3333 / 3333 .

Stroke hemoragik DD non hemoragik 2.• Diagnosis 1. Hipertensi berat DD/ Hipertensi Sekunder 3. Hemiparese .

Planning – B1: RTx : kanul O2 3 lpm RDx: - RMx : monitor SpO2 dan RR / 4 jam REd : -   .

– B2: RTx : IVFD asering 500 cc /jam. EKG RMx: Monitoring TD /1 jam. REd : - . target 140 .180 mmHg. Antihipertensi: nifedipin 3 x 10 mg/jam PO RDx: Rontgen thorax.

B3: RTx : elevasi kepala 30°. Neuroprotektor: mecobalamin 2 x 250 mg iv RDx : CT Scan kepala tanpa kontras RMx: Monitoring perubahan GCS / 4 jam REd : - . IVFD manitol 14 g (diulangi 6 jam).

RDx : - RMx: Monitoring balance cairan dan urine/ 24 jam REd : - .–B4: RTx : Pertahankan DC.

alirkan.– B5: RTx : pasang NGT. Puasa 1x24 jam RDx: tes residu 200 cc air  aspirasi kembali 2 jam kemudian RMx: monitoring cairan dan warna NGT / jam REd : - .

excercise pasif 3x/hari RDx: - RMx: - REd : miring kanan.– B6: RTx : fisioterapi. miring kiri. bantu excercise pasif .

TUTORIAL KLINIK III 17 JANUARI 2017 Garnis Nirwanasari .

Subjektif • Muntah (-) • Demam (-) .

• Tongue : ukuran tidak membesar • Tumor : tidak ada • Tonsil : sulit dinilai • TMD: 6 cm • Tiroid: tidak ada pembesaran • TMJ: baik • Trakea : letak ditengah • Mallampati: sulit dinilai . Tidak terdapat gigi palsu. B1 • Teeth : terdapat beberapa gigi tanggal pada geraham atas kanan dan kiri.

• RR : 24 x/menit. tidak ada retraksi intercostae P: Vocal fremitus sulit dinilai P: Sonor di kedua lapang paru A: Suara nafas dasar vesikuler. SpO2 97% • Pulmo: I: pergerakan dinding dada simetris. tidak ada ronki. tidak ada wheezing .

B2 Blood 200 180 160 140 120 sistole 100 diastole 80 HR 60 40 20 0 0 2 4 6 8 10 12 14 .

00 TD 172/91 160/89 163/95 142/86 155/92 158/93 (mmH g) Nadi 109 107 111 106 112 110 .00 08.00 18.00 13.00 11.00 12.00 17.00 19.00 10.00 16.00 15.00 09. 07.00 TD 154/97 169/10 167/10 161/96 184/98 186/95 169/90 (mmH 5 3 g) Nadi 103 105 106 109 103 108 110 14.

1 GD2PP: 408 mg/dl • Leukosit : 17.3 .8 GDS: 290 mg/dl • Ht : 51.• Hb : 18.000 • Ureum: 38 • Kreatinin: 1.700 • Trombosit : 213.

refleks cahaya indirek +/+ • Nervus cranialis: sulit dinilai.B3 Brain • GCS : E1 M3 V1 • Kejang (-) • pupil bulat isokor 3mm/3mm. Refleks Cahaya direk +/+. pasien tidak kooperatif .

REFLEKS FISIOLOGIS Refleks tendon / periostenum : BPR / Biceps : +/+ TPR / Triceps : +/+ KPR / Patella : sulit dilakukan APR / Achilles : sulit dilakukan .

/ - MENINGEAL SIGN : tidak ditemukan ./ - Schaeffer : . REFLEKS PATOLOGIS Babinski : ./ - Hoffman Tromner : ./ - Chaddock : ./ - Gordon : ./ - Oppenheim : .

.

• Infark di lobus temporoparieto occipitalis sinistra yang mendesak sistema ventrikel ke dextra dan mendeviasi midline • Infark di nucleus caudatus dextra • Tidak tampak perdarahan. baik ICH. IVH. SAH. .

B4 Bladder Ballance : Input : 2050 cc Output : 2700 cc .650 cc .

B5 • Produksi NGT/24 jam: 100cc warna kecokelatan .

maupun sianosis. •Lateralisasi kiri • kekuatan tonus 3333 / 3333 3333 / 3333 .B6 Bones Ekstremitas: • tidak ada atrofi otot.

• Diagnosis 1. Infark nucleus caudatus dextra) 2. DM tipe II . Hemiparese dextra 4. Hipertensi berat DD/ Hipertensi Sekunder 3. Stroke non hemoragik (Infark lobus temporoparieto occipitalis sinistra .

Planning – B1: RTx : kanul O2 3 lpm RDx: - RMx : monitor SpO2 dan RR / 4 jam REd : -   .

180 mmHg. EKG RMx: Monitoring TD /1 jam.– B2: RTx : IVFD asering 500 cc/ jam. Antihipertensi: nifedipin 3 x 10 mg PO. REd : - . RDx: Rontgen thorax. target 140 .

RDx : - RMx: Monitoring perubahan GCS / 4 jam REd : - . IVFD manitol 14 g selama > 20 menit. diulangi 6 jam.B3: RTx : elevasi kepala 30°. Turunkan.

RDx : - RMx: Monitoring balance cairan dan urine/ 24 jam REd : - .–B4: RTx : Pertahankan DC.

Tes GDS ulang. Puasa 1x24 jam RDx: tes residu.– B5: RTx : pasang NGT. Humulin 3x6 unit SC RMx: monitoring cairan dan warna NGT / jam REd : - . alirkan.

– B6: RTx : fisioterapi. bantu excercise pasif . excercise pasif 3x/hari RDx: - RMx: - REd : miring kanan. miring kiri.

TUTORIAL KLINIK IV 18 JANUARI 2017 Garnis Nirwanasari .

S: Anamnesa dilakukan secara alloanamnesa dengan anak pasien yang tinggal bersama pasien • Keluhan utama : Tidak sadarkan diri sejak 6 jam SMRS. .

kepala terbentur (-). Pasien tidak bangun meskipun sudah dipanggil dan ditepuk berkali-kali. kejang (-). pasien terjatuh secara tiba-tiba setelah sesaat sebelumnya pasien mengalami muntah setelah makan. . BAK dan BAB biasa. pasien tidak sadarkan diri. Awalnya.Sejak 6 jam SMRS. Kemudian pasien dibawa ke bidan desa dan didapatkan tekanan darah 190/110 mmHg. bicara pelo (-). Sakit kepala (-). kemudian pasien dirujuk ke RST untuk penanganan lebih lanjut.

sering BAK. . • Pasien memiliki riwayat hipertensi yang baru diketahui sejak 2 tahun SMRS. • Pasien makan 5x /hari. Pasien beberapa kali kontrol ke praktik dokter umum untuk mendapatkan pengobatan hipertensi.• Pasien memiliki riwayat gejala stroke sejak 2 tahun yang lalu. Tekanan darah tertinggi adalah 190/110 mmHg.

. • Riwayat Penyakit Keluarga – Bapak atau ibu dari pasien tidak mengalami riwayat seperti ini.• Riwayat Penyakit Dahulu – Pasien belum pernah mengalami kejadian seperti ini. Pasien senang makanan asin dan sering minum teh manis. Riwayat kebiasaan merokok dan alkohol disangkal. DM (-). HT (-).   • Riwayat Pekerjaan dan Soaial : – Pasien bekerja sebagai pedagang.

B1
• Teeth : terdapat beberapa gigi tanggal pada
geraham atas kanan dan kiri. Tidak terdapat gigi
palsu.
• Tongue : ukuran tidak membesar
• Tumor : tidak ada
• Tonsil : sulit dinilai
• TMD: 6 cm
• Tiroid: tidak ada pembesaran
• TMJ: 5 cm
• Trakea : letak ditengah
• Mallampati: sulit dinilai

• RR : 24 x/menit, SpO2 95%
• Pulmo:
I: pergerakan dinding dada simetris,
tidak ada retraksi intercostae
P: Vocal fremitus sulit dinilai
P: Sonor di kedua lapang paru
A: Suara nafas dasar vesikuler, tidak
ada ronki, tidak ada wheezing

B2 Blood

200
180
160
140
120
sistole
100 diastole
80 HR
60
40
20
0
0 2 4 6 8 10 12 14

pasien tidak kooperatif . Refleks Cahaya direk +/+.B3 Brain • GCS : E1 M3 V1 • Kejang (-) • pupil bulat isokor 3mm/3mm. refleks cahaya indirek +/+ • Nervus cranialis: sulit dinilai.

REFLEKS FISIOLOGIS Refleks tendon / periostenum : BPR / Biceps : +/+ TPR / Triceps : +/+ KPR / Patella : sulit dilakukan APR / Achilles : sulit dilakukan .

/ - Gordon :-/- Schaeffer : ./ - Hoffman Tromner : ./ - MENINGEAL SIGN : tidak ditemukan ./ - Chaddock : .REFLEKS PATOLOGIS Babinski : ./ - Oppenheim : .

B4 Bladder Ballance : Input : 2600 cc Output : 2575 cc + 25 cc .

B5 • Produksi NGT/24 jam: 75 cc warna kecokelatan .

maupun sianosis.B6 Bones Ekstremitas: • tidak ada atrofi otot. •Lateralisasi kiri • kekuatan tonus 3333 / 3333 3333 / 3333 .

Tekanan Darah Diastolik X 10% 10 5. Gejala dan No. Nyeri Kepala (0) Tidak X2 0 (1)Ya 4. Muntah (0) Tidak X2 2 (1)Ya 3. Penilaian Indeks Skor tanda 1.5 (2)Semi koma/koma 2. Angina pectoris (1) Satu atau lebih 6.5 Kesimpulan : stroke non hemoragic . Kesadaran (0) kompos mentis X 2. DM (0)tidak X (-3) -3 b.5 (1) Mengantuk 2. Ateroma   a. Konstanta   -12 -12 Hasil SSS 0.

Stroke non hemoragik (Infark lobus temporoparieto occipitalis sinistra . Hemiparese dextra 4. Infark nucleus caudatus dextra) 2. DM tipe II .• Diagnosis 1. Hipertensi berat DD/ Hipertensi Sekunder 3.

Planning – B1: RTx : kanul O2 3 lpm RDx: - RMx : monitor SpO2 dan RR / 4 jam REd : -   .

180 mmHg.– B2: RTx : IVFD asering 500 cc/ jam. REd : - . RDx: Rontgen thorax. EKG RMx: Monitoring TD /1 jam. Antihipertensi: nifedipin 3 x 10 mg PO. target 140 .

B3: RTx : elevasi kepala 30°. RDx : - RMx: Monitoring perubahan GCS / 4 jam REd : - . diulangi 6 jam. Turunkan. IVFD manitol 14 g selama > 20 menit.

–B4: RTx : Pertahankan DC. RDx : - RMx: Monitoring balance cairan dan urine/ 24 jam REd : - .

Insulin 3 x 6 unit SC.– B5: RTx : pasang NGT. REd : - . alirkan. RDx: - RMx: monitoring cairan dan warna NGT / jam. monitoring GDS / 8 jam.

miring kiri. bantu excercise pasif . excercise pasif 3x/hari RDx: - RMx: - REd : miring kanan.– B6: RTx : fisioterapi.

TUTORIAL KLINIK V 19 JANUARI 2017 Garnis Nirwanasari .

S • Muntah (-) • Demam (+) .

B1 • Teeth : terdapat beberapa gigi tanggal pada geraham atas kanan dan kiri. Tidak terdapat gigi palsu. • Tongue : ukuran tidak membesar • Tumor : tidak ada • Tonsil : sulit dinilai • TMD: 6 cm • Tiroid: tidak ada pembesaran • TMJ: 5 cm • Trakea : letak ditengah • Mallampati: sulit dinilai .

tidak ada wheezing .• RR : 26 x/menit. SpO2 91% • Pulmo: I: tampak gasping P: Vocal fremitus sulit dinilai P: Sonor di kedua lapang paru A: Suara nafas dasar vesikuler. ronki basah kasar di kedua lapang paru.

100 90 80 70 60 50 RR 40 SpO2 30 20 10 0 0 2 4 6 8 10 12 14 .

B2 Blood 200 180 160 140 120 sistole 100 diastole 80 HR 60 40 20 0 0 2 4 6 8 10 12 14 .

1 celcius • Jantung: I : ictus cordis tidak terlihat P : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra P : batas jantung dalam batas normal A : BJ I-II reguler. tidak ada murmur maupun gallop .• Suhu: 38.

Refleks Cahaya direk +/+. pasien tidak kooperatif . refleks cahaya indirek +/+ • Nervus cranialis: sulit dinilai.B3 Brain • GCS : E1 M3 V1 • Kejang (-) • pupil bulat isokor 3mm/3mm.

REFLEKS FISIOLOGIS Refleks tendon / periostenum : BPR / Biceps : +/+ TPR / Triceps : +/+ KPR / Patella : sulit dilakukan APR / Achilles : sulit dilakukan .

/ - Oppenheim : ./ - Hoffman Tromner : ./ - Chaddock : ./ - Gordon :-/- Schaeffer : ./ - MENINGEAL SIGN : tidak ditemukan .REFLEKS PATOLOGIS Babinski : .

B4 Bladder Ballance : Input : 2550 cc Output : 2475 cc + 75 cc .

B5 • Produksi NGT/24 jam: 50 cc warna kecokelatan .

B6 Bones Ekstremitas: • tidak ada atrofi otot. •Lateralisasi kiri • kekuatan tonus 3333 / 3333 3333 / 3333 . maupun sianosis.

Hemiparese dextra 5. Stroke non hemoragik (Infark lobus temporoparieto occipitalis sinistra . Hipertensi berat DD/ Hipertensi Sekunder 4. Infark nucleus caudatus dextra) 2. DM tipe II . Hiperpireksia 3.• Diagnosis 1.

ventilator RDx: - RMx : monitor SpO2 dan RR / jam REd : -   .Planning – B1: RTx : kanul O2 3 lpm.

RDx: Rontgen thorax. target 140 .– B2: RTx : IVFD asering 500 cc/ jam. monitoring suhu REd : - .180 mmHg. antipiretik: paracetamol drip. Antihipertensi: nifedipin 3 x 10 mg PO. EKG RMx: Monitoring TD /1 jam.

RDx : - RMx: Monitoring perubahan GCS / 4 jam REd : - .B3: RTx : elevasi kepala 30°. Turunkan. diulangi 6 jam. IVFD manitol 14 g selama > 20 menit.

–B4: RTx : Pertahankan DC. RDx : - RMx: Monitoring balance cairan dan urine/ 24 jam REd : - .

monitoring GDS / 8 jam. alirkan. Insulin 3 x 6 unit SC.– B5: RTx : pasang NGT. REd : - . RDx: - RMx: monitoring cairan dan warna NGT / jam.

– B6: RTx : fisioterapi. miring kiri. excercise pasif 3x/hari RDx: - RMx: - REd : miring kanan. bantu excercise pasif .

TERIMA KASIH  .