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Lesión Renal

Aguda (AKI)
Juan Pablo Rueda Pereira
Médico-cirujano
Universidad Nacional de Colombia
2013

Historia
• La primera descripción : “Ischuria renalis” William
Heberden en 1802

• Siglo XX : “ enfermedad aguda de Bright” .

• Durante la primera guerra mundial: “nefritis de la
guerra” .

• Segunda guerra mundial : Bywaters and Beall,
publican sobre “ crush syndrome”

• Homer W. Smith : ‘‘acute renal failure’’

KDIGO. Official journal INS, Volume 2 Issue 1 | March 2012

• 35 definiciones en la literatura.

• En el 2004 “The Acute Dialysis Quality Initiative
(ADQI) group”: RIFLE

• Luego “The Acute Kidney Injury Network” (AKIN)

• Diciembre de 2006, Kidney Disease Improving
Global Outcomes desarrolla una guía clínica

• 2011 Primer consenso Colombiano
KIDGO. Official journal INS, Volume 2 Issue 1 | March 2012
Primer consenso Colombiano de lesion renal aguda. Acta colombiana de cuidado intensivo, Vol 11, sumplemento
4- Noviembre 2011

5ml/kg/h durante más de 6 horas. sumplemento 4. Vol 11.5 veces en la creatinina sérica basal. Definición • Deterioro abrupto de la función renal en las últimas 48 horas.Noviembre 2011 . determinado por: o Un incremento mayor de 0.3 mg/dl de la creatinina basal o O incremento de más de 1. deterioro del equilibrio ácido-base e hidroelectrolitico Primer consenso Colombiano de lesion renal aguda. que se conoce o se presume que ha ocurrido en los últimos 7 días o O disminución del volumen urinario por debajo de 0. Deterioro de la TFG  retención de productos de desecho nitrogenados. Acta colombiana de cuidado intensivo.

• Esta disminución abrupta de la función renal incluye pero no se limita a falla renal aguda • La detección temprana y tratamiento puede mejorar los desenlaces KDIGO. Volume 2 Issue 1 | March 2012 . Official journal INS.

Fisiopatología AKD AKI Prerrenal 55% Renal 40% Pos renal 5% Nefritis intersticial Glomerulonefritis NTA 5% Aguda 10% Isquémica 50% Tóxica 35% Harrison's Principles of Internal Medicine .

PRERRENAL Hipovolemia Bajo gasto cardiaco Aumento de la proporción entre resistencia vascular renal y sistémica Hipoperfusión renal con trastorno de las respuestas autorreguladoras renales Síndrome de hiperviscosidad Harrison's Principles of Internal .

efectivo PAM ON Barorreceptores Arginina Angiotensina II Noradrenalina vasopresina (ADH) Constricción preferencial de Vasoconstricción arteriola eferente Síntesis de Flujo sanguíneo prostaglandinas renal y GFR Autorregulación AKI prerrenal Harrison's Principles of Internal Medicine . Vol.

RENAL/INTRINSECA Obstrucción vasculorrenal Enfermedades de los glomérulos o de la microvascularización renal Necrosis tubular aguda Nefritis intersticial Depósito y obstrucción intratubular Rechazo de trasplante renal Harrison's Principles of Internal Medicine .

Se sobrepasa la defensa de autorregulación ica uém Is q Daño isquémico del parénquima renal Disfunción Congestión Daño de las cel del endotelial medular epitelio tubular Isquemia medular Obstrucción Escape retrógrado persistente tubular del filtrado Reducción sostenida de la GFR Recuperación de la Regeneración del perfusión renal epitelio tubular Recuperación de la GFR Harrison's Principles of Internal Medicine .

Rabdomiólisis. necrosis Internal Medicine • La formación de cilindros intratubulares. • Hemólisis . quimioterápicos. apoptosis. ciclosporina. hemólisis. oxalato. discrasia orgánicos. solventes ácido úrico. paracetamol. antibióticos. abortivos ilegales de células plasmáticas • Vasoconstricción intrarrenal • Toxicidad directa sobre las células epiteliales tubulares • Obstrucción intratubular • Lesión mitocondrial • OFF ATPasa y el transporte de solutos • Agresión de la membrana celular por radicales Harrison's Principles of libres. Tóxica Exógenas: Endógenos Contraste radiológico.

• KHALILet al. The Patient with Acute Kidney Injury. Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 239–264 .

Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 239–264 .KHALILet al. The Patient with Acute Kidney Injury.

• Compresión externa • Vejiga neurógena • Hiperplasia prostática Cuello de vejiga • Cálculos • Cáncer • Coágulo sanguíneo • Estenosis Uretra • Válvula congénita • Fimosis Harrison's Principles of Internal Medicine . POSRENAL • Cálculos • Coágulo sanguíneo Ureteral • Esfacelo de papila • Cáncer.

de la pelvis renal y de los cálices Vasoconstricción arteriolar Harrison's Principles of Internal Reducción GFR Medicine . Obstrucción Las primeras fases de la obstrucción (horas o días) Incremento inicial del flujo Filtración glomerular continuada sanguíneo renal Aumento de la presión intraluminal por encima de la obstrucción Distensión gradual del uréter proximal.

9th ed. 2011 Saunders. IECAS o ARA II restaurar *Densidad volemia urinaria > 1018 Brenner and Rector's The Kidney. Características AKI Uroanálisis Otros hallazgos clínicas *Signos de depleción *Cilindros *Ocasionalment de volumen hialinos e requiere Azoemia monitoreo hemodinámico Prerren *Signos depleción *FeNa < 1% volumen circulante invasivo al efectivo *NaU < 10mEq/L *Resolución *Tratamiento con rapida al AINES. An Imprint of Elsevier .

2011 Saunders. AKI Características clínicas Uroanálisis Otros hallazgos GLOMERULONEFRITIS / Complemento VASCULITIS bajo Infección reciente CANCAS (+) Hemorragia pulmonar Hematuria Ac MBG Lesiones en piel ASO Intrínseca Artralgias Cilindros (Glomerula HTA . An Imprint of Elsevier .Edema granulares r) SHU / PTT Proteinuria Infección TGI Anemia Palidez Trombocitopenia Equimosis Esquistocitos Alt. 9th ed. Neurológicas LDH elevada Haptoglobina baja Brenner and Rector's The Kidney.

9th ed. An Imprint of Elsevier . Características AKI Uroanálisis Otros hallazgos clínicas ISQUEMICA Hemorragia reciente Hipotensión Cilindro granular Intrínseca Cirugía Cilindro celular (NTA) Uso de vasoactivos FeNa > 1% Historia clínica NaU > 20 mEq/L NEFROTÓXICA Densidad 1010 Uso medio de contraste Medicamentos nefrotox Quimioterapia Sepsis Brenner and Rector's The Kidney. 2011 Saunders.

Residual posmiccional TAC abdomen . Características AKI Uroanálisis Otros hallazgos clínicas Hemocultivo Fiebre Leucocitos Urocultivo Posrenal Dolor en flanco Bacterias Rayos X abdomen Estado tóxico Hematuria Ecografía renal Masa palpable Vol.

Otros Condició BUN/C Na U FeNa Citoquímico de hallazgo n r mmol/L (%) orina s AKI Densidad >1015 FeBUN Prerrena >20:1 <20 <1 Cilindros hialinos < 35% l AKI Variabl Posrrena >20:1 >20 Variable e l .

Eleva LDH Vascular >20 Variable -Hematuria (infarto Agudo renal) . epiteliales tubulares -Hematuria -Leucocitos Nefritis >20 >1 -Cilindros Eosinofilia intersticial leucocitarios -Eosinofiluria -Eritrocitos Glomerulo dismórficos Estudios <20 <1 Nefritis -Cilindros séricos eritrocitarios Obstrucció -Cristaluria n -Proteinuria no Electrofores Variable Variables intratubula albúmina is r (Prot. Bence-Jones) Sind. BUN/ Na U FeNa Citoquímico de Otros Condición Cr mmol/L (%) orina hallazgos -Densidad >1010 -Cilindros FeBUN NTA 10:1 >40 >3 granulosos < 35% -Cel.

(1B) KDIGO. Factores de riesgo Se recomienda que los pacientes sean estratificados por riesgo de AKI de acuerdo con su suceptibilidad y las exposiciones. Volume 2 Issue 1 | March 2012 . Official journal INS.

• N KDIGO. Volume 2 Issue 1 | March 2012 . Official journal INS.

NO Continúe monitoreo si
AKI hay alto riesgo
SI
Historia clínica y
exámen físico

Exámenes
Clínico

Exámenes de
Laboratorio

Estadío
Lesión Renal Aguda Depleción de volumen

Falla cardíaca
SI
Disminuci
ón TFG? Vasoconstricción renal

NO

Sospecha
SI
obstrucció Ultrasonido OBSTRUCCION
n

NO Nefritis intersticial
aguda

SI
Diagnóstic Glomerulonefritis
o
específico
Microangiopatía
trombótica

Microangiopatía renal

Mieloma
NO

Isquémica

Tóxica

AKI SI
inespecífi Inflamación (sepsis)
ca

Otros

KDIGO. Official journal INS, Volume 2 Issue 1 | March 2012

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• KDIGO. Official journal INS. Volume 2 Issue 1 | March 2012 .

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Volume 2 Issue 1 | March 2012 . Official journal INS. • La oliguria es inusual en presencia de TFG normal.• La oliguria generalmente refleja una disminución de la TFG. • Los índices diagnosticos urinarios son útiles en la causa de AKI mas no en el diagnóstico KDIGO. • Si la TFG y la Cr son normales y estables durante 24 horas no es necesario medir el GU con el objetivo de evaluar la función renal.

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El aumento de 50% de la Cr debe ser en 1 semana 2.3 debe ser en < 48 hras KDIGO.ESTABLECER SI EN REALIDAD ES UN EVENTO AGUDO: 1. Volume 2 Issue 1 | March 2012 . El aumento de Cr >=0. Official journal INS.

Volume 2 Issue 1 | March 2012 . Official journal INS.Criterios AKIN/ RIFLE KDIGO.

7%)) Los criterios AKIN perdieron 26.• N Los criterios RIFLE originales no detectaron 9% de los casos que fueron detectados por criterios AKIN (casi exclusivamente Etapa 1 (90. (30% RIFLE-I y 18 % RIFLE-F ) .9% de los casos detectados por RIFLE.

KDIGO • KDIGO. Official journal INS. Volume 2 Issue 1 | March 2012 .

Volume 2 Issue 1 | March 2012 . No remplaza el juicio clínico El diagnostico de AKI es clínico • Pseudo AKI • AKI atípica o Grandes volúmenes administrados o Transfusiones o Sepsis KDIGO.Definición + el sistema de clasificación Proporcionan un marco para el diagnóstico de AKI. Official journal INS.

Official journal INS. Volume 2 Issue 1 | March 2012 .Alto Riesgo 1 2 3 Discontinúe cualquier agente nefrotóxico Asegure volemia y presión de perfusión Considere monitoreo hemodinámico funcional Monitorice creatinina y gasto urinario Evite hiperglicemia Considera alternativas a procedimientos que requieran medio de contraste Realice procedimientos de diagnóstico no invasivo Considere procedimientos de diagnóstico invasivo Ajuste dosis de medicamentos Considere TRR Considere admisión a UCI Evite CVC KDIGO.

Volume 2 Issue 1 | March 2012 . Official journal INS.• Metas en pacientes con AKI: o Reducir la lesión renal o Reducir las complicaciones relacionadas con la disminución de la función renal • Recomendaciones: o Evaluar los pacientes para determinar la causa o Monitorizarlos utilizando la creatinina y GU para estratificar la severidad o Manejo de acuerdo a la severidad o Evaluar 3 meses después de la resolución el nuevo inicio o empeoramiento de ERC preexistente KDIGO.

(2B) KDIGO. Vol 11.Noviembre 2011 . Official journal INS. Volume 2 Issue 1 | March 2012 Primer consenso Colombiano de lesion renal aguda. (1C) • En ausencia de shock hemorrágico se recomienda cristaloides por encima de coloides (albumina o almidones) como manejo inicial para expandir el volumen intravascular en ptes con AKI o riesgo de ésta. Acta colombiana de cuidado intensivo. sumplemento 4. Prevención y Tratamiento Reposición de volumen • Se debe realizar una reposición controlada de líquidos cuando haya depleción de volumen comprobada o sospechada como método de prevención de AKI.

350:2247-56. . No beneficios adicionales. No hay diferencia en TRR N Engl J Med 2004.

sumplemento 4. Acta colombiana de cuidado intensivo. (1 A) KDIGO. • En casos de sepsis se deben evitar los preparados de alto peso molecular como HES 250/0. Volume 2 Issue 1 | March 2012 Primer consenso Colombiano de lesion renal aguda.Noviembre 2011 .5 al 10% y los dextranos. (1B) • Los pacientes con riesgo de nefropatía inducida por medio de contraste se benefician de expansión de volumen profiláctica con cristaloides isotónicos. Official journal INS. Vol 11.

demostró una disminución significativa en el riesgo de nefropatía por contraste. sumplemento 4. Official journal INS. (1B) KDIGO. Volume 2 Issue 1 | March 2012 Primer consenso Colombiano de lesion renal aguda. Acta colombiana de cuidado intensivo. No se encontró diferencias entre mortalidad hospitalaria y necesidad de TRR Los pacientes con riesgo intermedio o alto de nefropatía inducida por medio de contraste o llevados a procedimientos de emergencia con medio de contraste se benefician del empleo de solución de bicarbonato de sodio peri exposición. Vol 11. • Régimen de hidratación basada en bicarbonato de sodio.Noviembre 2011 .

especialmente si se conoce la presión sanguínea premórbida. Acta colombiana de cuidado intensivo. (1B) KDIGO. Volume 2 Issue 1 | March 2012 Primer consenso Colombiano de lesion renal aguda. sumplemento 4. Vasopresores e inotrópicos • Se recomienda el uso de vasopresores + reposición de fluidos en pacientes con shock vasomotor con o en riesgo de AKI (1C) • Se recomienda mantener la presión arterial media ≥ 65 mmHg. la presión buscada debe individualizarse siempre que sea posible.Noviembre 2011 . Sin embargo. Official journal INS. Vol 11.

• nn No encontraron ninguna disminución de la mortalidad .

• Ninguna disminución en el No se recomienda el empleo de dopamina a bajas requerimiento de dosis para protección contra AKI.(1 A) diálisis. .

Volume 2 Issue 1 | March 2012 Primer consenso Colombiano de lesion renal aguda. (2B) KDIGO. Vol 11. • Probablemente la evidencia actual no permite hacer una recomendación precisa de vasodilatadores en prevención de AKI. sumplemento 4. (2B) (2C) • Los péptidos natriuréticos no se debe emplear como profilaxis (2C) o tratamiento de AKI (2B). Acta colombiana de cuidado intensivo.Noviembre 2011 . Vasodilatadores • El fenoldopam no se debe emplear como profilaxis o tratamiento de la LRA. Official journal INS.

• N .

(1B) excepto en la sobrecarga de volumen (1B). .Los diuréticos no se deben emplear para prevenir o mejorar AKI.

Noviembre 2011 . Vol 11. Manejo por metas • Se recomienda un protocolo de manejo con parámetros hemodinámicos y de oxigenación de manera peri operatoria en ptes con riesgo de AKI o en shock séptico (2C) KDIGO. sumplemento 4. Volume 2 Issue 1 | March 2012 Primer consenso Colombiano de lesion renal aguda. Acta colombiana de cuidado intensivo. Official journal INS.

> Mortalidad con un control glucémico estricto vs un nivel intermedio Objetivo de glucosa en sangre de 180 mg/dl o menos = resultó en una mortalidad menor que lo hizo un objetivo de 81 a 108 mg / .

no se recomienda de forma rutinaria un manejo intensivo con insulina para un control glucémico estrecho (1 A) • En los pacientes críticamente enfermos se recomienda el uso de insulina con el objetivo de lograr glicemia de 110-149 mg/dl (6.3 mmol/l). Acta colombiana de cuidado intensivo.1–8. (2C) KDIGO. sumplemento 4. Volume 2 Issue 1 | March 2012 Primer consenso Colombiano de lesion renal aguda.Noviembre 2011 . Official journal INS. Control metabólico y nutricional • En la población general de pacientes internados en la UCI. Vol 11.

• No se sugiere el uso rutinario de proteína C activada ni esteroides para prevenir la AKI. preferentemente por vía enteral. (2C) • Se recomienda lograr una ingesta total de 20- 30cal/kg/día en pacientes con cualquier estadio de AKI.Noviembre 2011 . Volume 2 Issue 1 | March 2012 Primer consenso Colombiano de lesion renal aguda. Acta colombiana de cuidado intensivo. sumplemento 4. (2C) KDIGO. Vol 11. Official journal INS. (2C) • Se sugiere que todos los pacientes que tengan riesgo de AKI tengan un adecuado apoyo nutricional.

Acta colombiana de cuidado intensivo. • Se recomienda evitar la restricción de ingesta de proteínas con el objetivo de prevenir o demorar la iniciación de TRR. 1- 1. Volume 2 Issue 1 | March 2012 Primer consenso Colombiano de lesion renal aguda.5 con TRR y máximo 1.Noviembre 2011 . (2D) • Se recomienda 0. sumplemento 4. Official journal INS. Vol 11. (2D) KDIGO.8-1g/kg/día en AKI sin diálisis.7 en TRR continua y en ptes hipercatabólicos.

Official journal INS.Noviembre 2011 . Volume 2 Issue 1 | March 2012 Primer consenso Colombiano de lesion renal aguda. sumplemento 4. Vol 11. Acta colombiana de cuidado intensivo. Factor de crecimiento y eritropoyetina • No se recomienda el uso de factor de crecimiento para prevenir o tratar la AKI(rh)IGF-1 (1B) • Con el uso de eritropoyetina no hay diferencia en los desenlaces con placebo KDIGO.

(2 A) • Se recomienda en ptes con buena función renal dar dosis única diaria de aminoglucosido en vez de tratamientos con múltiples dosis diarias (2B) • Se recomienda monitorizar los niveles del medicamento cuando se utilizan múltiples dosis al día por más de 24 horas (1A) al igual que monodosis por más de 48 horas. alternativas menos nefrotóxicas están disponibles.Noviembre 2011 . sumplemento 4. Aminoglucosidos y amfotericina B • Se recomienda no usar aminoglucosidos para el tratamiento de las infecciones a menos que sea necesario. Acta colombiana de cuidado intensivo. (2C) KDIGO. Official journal INS. Vol 11. Volume 2 Issue 1 | March 2012 Primer consenso Colombiano de lesion renal aguda.

• Se recomienda usar la formulación de lípidos de amfotericina más de que las formulas convencionales ( 2A) • Amfotericina B causa vasoconstricción de la arteriola aferente disminuyendo el flujo renal. Vol 11. • En el tto de las micosis sistémicas o infecciones parasitarias se recomienda usar azoles y/o equinocandinas más que amfotericina convencional ya que la eficacia terapéutica es igual (1A) KDIGO. sumplemento 4.Noviembre 2011 . Acta colombiana de cuidado intensivo. Official journal INS. Volume 2 Issue 1 | March 2012 Primer consenso Colombiano de lesion renal aguda.

Anticoagulación • En pacientes con alto riesgo de sangrado o sangrado activo. Vol 11. las opciones disponibles son omitir la anticoagulación o usar esquemas de anticoagulación regional con citrato. (1B) • En el paciente sin riesgo de sangrado se puede realizar anticoagulación con heparina no fraccionada con meta de PTTa de 45 segundos. (1B) • En pacientes con riesgo aumentado de sangrado y requerimiento de anticoagulación se sugiere el uso de citrato o HNF regional. sumplemento 4.Noviembre 2011 . (1B) Primer consenso Colombiano de lesion renal aguda. Acta colombiana de cuidado intensivo. si no hay evidencia de disfunción hepática.

o INR > 2 o utilización de cumarínicos) o con trombocitopenia con recuento de plaquetas < 50. Vol 11.Noviembre 2011 . como en sangrado activo o riesgo alto de sangrado.000. (1B) Primer consenso Colombiano de lesion renal aguda. como en el caso de trombocitopenia inducida por heparina. Acta colombiana de cuidado intensivo. sumplemento 4. especialmente en pacientes con hepatopatía con repercusión sobre el sistema de coagulación (TPT > 60 o dos veces el valor control. o cuando se encuentra una contraindicación clínica para la administración de heparinas. • Las estrategias sin anticoagulación en soporte renal contínuo son aceptables para pacientes con contraindicaciones para anticoagulantes.

Volume 2 Issue 1 | March 2012 . Official journal INS. SI Alteracion Proceda sin en la coagulación? anticoagulación NO SI Condicion de Use anticoagulación de base que • requiera anticoagulació acuerdo a esta condición n sistémica? NO TRRC Escoja TRR intemitente modalidad de TRR NO Contraindicac Anticoagulación ión para el regional con citrato citrato? SI NO NO Riesgo Heparina Riesgo Heparina aumentado aumentado de de sangrado? sangrado? SI SI Proceda sin Proceda sin anticoagulación anticoagulación KDIGO.

Volume 2 Issue 1 | March 2012 . (2C) KDIGO. sin alto riesgo de sangrado ni alteración en la coagulación o si no está recibiendo anticoagulación sistémica. en lugar de otros anticoagulantes. Official journal INS. le sugerimos que utilice sea fraccionada o heparina de bajo peso molecular. en lugar de otros anticoagulantes. (1B) • Para la anticoagulación en TRR intermitente. • Se recomienda la anticoagulación en ptes con AKI. (1C) • Para la anticoagulación durante TRRC en los pacientes que tienen contraindicaciones para citrato. le recomendamos que utilice heparina de bajo peso molecular o fraccionada.

Las indicaciones absolutas están altamente recomendadas. Cuando iniciar diálisis? • En pacientes críticamente enfermos con AKI está indicado el inicio de terapias de soporte renal antes de que se desarrolle un compromiso metabólico extremo o exista un riesgo de eventos que puedan comprometer la vida. sumplemento 4. AKI y azoemia severa puede estar indicado el inicio de terapia de soporte con reemplazo renal temprano. (1C) Primer consenso Colombiano de lesion renal aguda. Acta colombiana de cuidado intensivo. si las intervenciones en las etiologías no son efectivas o si el deterioro del paciente es progresivo. (1B) • En pacientes con compromiso multistémico.Noviembre 2011 . Vol 11.

sumplemento 4. Vol 11. Acta colombiana de cuidado intensivo.Noviembre 2011 . • N Primer consenso Colombiano de lesion renal aguda.

Vol 11. Acta colombiana de cuidado intensivo. sumplemento 4.Noviembre 2011 . • N Primer consenso Colombiano de lesion renal aguda.

sumplemento 4. • N Primer consenso Colombiano de lesion renal aguda. Acta colombiana de cuidado intensivo.Noviembre 2011 . Vol 11.

• N KDIGO. Official journal INS. Volume 2 Issue 1 | March 2012 .

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