You are on page 1of 15

MORNING

REPORT
3 JANUARI 2017
TIM JAGA :
Bima,Mardla, Mitha, Mei

dr. Astrid Kristina K. SpA. M. Biomed

Malang ■ Agama / Suku: Islam / Jawa ■ MRS : 3 januari 2017 ■ No Register :1132xxx .Identitas ■ Nama : an.Laki ■ Alamat : Tunjung Sekar. J ■ Usia : 7 tahun ■ Jenis Kelamin : Laki .

DATA ORANGTUA Ayah ■ Nama : Tn. B ■ Usia : 35 Th ■ Pekerjaan : Wiraswasta ■ Pendidikan Terakhir : SMA Ibu ■ Nama : Ny. N ■ Usia : 32 th ■ Pekerjaan : IRT ■ Pendidikan Terakhir : SMA .

Pasien mengeluhkan demam sejak minggu pagi.keluhan demam berangsur naik dari 37. pasien mengeluhkan penurunan nafsu makan bersamaan keluhan utama . Riwayat kontak dengan difteri disangkal. Pasien mengeluh nyeri telan sejak 4 hari lalu (jumat).5 derajat Celcius S/D 39 derajat Celcius. teman sekolah atau tetangga mengalami keluhan yang sama) ■ Riwayat penyakit dahulu : ■ Pasien pada umur 1.A dengan Difteri Tonsil) ■ Riwayat penyakit Sekarang : . Pasien mengeluhkan kepala pusing bersamaan dengan demam .Anamnesis ■ Keluhan Utama : Nyeri Telan (Rujukan sp. demam naik turun dengan pemberian metamizole .5 tahun pernah menderita DAD RS dan pada usia 5 tahun karena DHF . ( tidak ada keluarga.

Pertumbuhan dan perkembangan sesuai teman sebayanya. . Riwayat pengobatan : pasien hanya diberi metamizol untuk menurunkan demam . sekarang sehari-hari makan 3 kali sehari (nasi. makan nasi usia 1 tahun. .. pendamping asi (bubur) pada usia 6 bulan. Riwayat nutrisi : asi sampai 1 tahun. hipertensi (-). Riwayat tumbuh kembang : pasien saat ini duduk dikelas 2 SD dan ranking lima (tidak pernah tinggal kelas). keputihan (-). langsung menangis. Riwayat kehamilan : ANC ke dokter tiap bulan. Riwayat Imunisasi : imunisasi dasar lengkap hingga campak . biru (-). flek (-). DM (-). demam (-) . di dokter BBL : keluarga lupa. ibu/49 thn/IRT . Riwayat Sosial : anak ke 1 dari 2 bersaudara. Riwayat kelahiran : lahir secara SCTP karena ketuban pecah dini lebih dari 12 jam.sayur. dirumah tinggal bersama ayah ibu dan saudaranya di daerah perumahan .ikan.ayam) . Riwayat alergi : pasien alergi parasetamol .kuning (-) . Ayah /70thn /Wiraswasta . pendarahan (-).

Tanda vital ■ RR : 20x/ menit ■ Nadi :105x/ menit reguler kuat ■ SpO2: 98 % ■ Temp.Axilla : 37.9° C ■ Akral Hangat .

tidak tampak pucat ■ Status Antropometri Tinggi badan : 118cm (P25) Berat Badan : 25kilogram (P50-P70) Lingkar Kepala : 50 cm (Mean S/D +2SD) Lingkar Lengan atas : 22 cm (P90 S/D P95) BBI : 22 kg BBI % : 113 % (gizi baik) BMI :62.5 x1.5) : 27 .Pemeriksaan fisik ■ Keadaan Umum : Compos Mentis.5 / (1. tidak tampak sesak.

Kepala & Leher : Normal. Sekret (-) Hidung : Perdarahan (-). sumbatan (-) . Posisi Normal. Sekret (-) – Ikterik - – Edema -/- – Anemia - – mata cowong : (-) Telinga : Bentuk Normal. Pembesaran KGB (-) Mata : – Konjungtiva : Normal.

- .- . . Mucosa Sianosis(-). Jaringan Parut (-) – Jantung : Bunyi Jantung S1 Single S2 Normal. Faring Hiperemi (-). Reguler. ■ Thoraks : Inspeksi Tampak Simetris.. Deformitas(-). . Gallop (-) – Paru : Gerak Simetris Kedua Sisi.■ Mulut : Mukosa Mulut Kering(-). Retraksi (-) – Suara Nafas : Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler Rhonki .. ditemukan pseudomembran (+) di Tonsil kiri berwarna putih keabuan dan mudah tenggorok. Retraksi (-). .- . Wheezing . Murmur (-).

• Abdomen  Inspeksi : flat. Lien tak teraba • Sistem Urogenital ■ BAK (+) • Ekstremitas ■ Akral : hangat + ■ CRT : CRT 2 detik ■ Sistem saraf Kejang (-). soefl. shifting dullness (-) ■ Palpasi : Hepar tidak teraba. distensi (-) ■ Auskultasi : bising usus (+) normal. Bruit (-) ■ Perkusi : meteorismus (-). GCS 456 .

6 % (N :25-33) • MCH : 27.3) ■ Eosinofil : 1.3 (11.6 g/dL (N:13.2% (N: 51-67) • MCV : 80.0 % (N: 0-4) • Hematokrit : 40.Pemeriksaan penunjang Darah Lengkap • Hemoglobin : 13.4 (32-36) ■ Lain-lain :- • RDDW-CV : 12.5-2.5-14.025- 0.102 .32 x 103 µL (N : 4.80 (80-93) ■ Limfosit : 12.9 % (N: 2-8) • MCHC : 33.00 (27-31) ■ Monosit : 8.59% (0.4-17.Retikulosit absolut : 0.3-10.70% (N: 38%) ■ Basofil : 0.0801 (0.3 % (N: 0-1) • Trombosit : 360 x 103 µL (N: 142-424) ■ Neutrofil : 77.Retikolit : 1.5) PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI ■ Retikulosit Dilakukan swab tenggorok di RS yang merujuk Ditemukan bentuk kuman C.7) Hitung Jenis • Leukosit : 15. diptheria .02) .

Working diagnosis ■Difteri Tonsil ■DDx : tonsilitis membranousa ec streptococcus. mononucleosis infeksiosa .

IVFD C 1:1 500 cc/24 jam 4. Intravena ADS 40. Diet TKTP + susu .Rencana terapi 1. Peroral erythromycine 4 x 150 mg (14 hari) 7. di ruang isolasi hingga 3x swab tenggorok hasil negatif 2. MRS. Intravena metamizole 3x 250 mg (prn demam) 5.000 IU (sebelumnya dilakukan skin test dan conjuctiva test) 1x 6. 02 ruangan 3.

Rencana Monitoring ■ Tanda vital ■ Distress nafas ■ Klinis obstruksi nafas ■ SA02 .

THANKYOU  .