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ANTICOAGULANTES

ORALES

José Manuel Currás Móstoles. Servicio de
Urgencias. Hospital de la Ribera 27 de Marzo de 2012

ENFERMEDAD
TROMBOEMBÓLICA (ETE)
 La ETE incluye la trombosis venosa profunda
(TVP) y la embolia pulmonar (EP)
 La incidencia en España de la TVP y la EP es de
103/100.000 hab.
 Mortalidad hospitalaria de la EP es del
11,6%.
 Artroplastia de cadera/rodilla o IQ fractura
cadera riesgo absoluto de TVP 40-80%

FIBRILACIÓN AURICULAR (FA)
 Es la arritmia sostenida más frecuente (1-2% de la
población general)
 Se calcula que 1 de cada 4 personas > 40 años
desarrollará FA
 La prevalencia de FA aumenta con la edad (a
partir de los 50 años de duplica por cada década
alcanzando un >10% en mayores 80 años).
 Debido al envejecimiento de la población, se
espera que esta cifra se duplique en 30 años

• Los pacientes con FA paroxística deben recibir profilaxis antitrombótica según su clasificación de riesgo  El ictus cardioembólico conlleva una mortalidad a los 30 días del 25% y al cabo de 1 año de ~ 50% . • El riesgo de ictus aumenta ~ 5 veces (15-20% de ictus son por FA) • El riesgo de ictus es el mismo en pacientes con FA con independencia de si tienen FA paroxística o sostenida.La FA incrementa el riesgo de ictus  La FA se asocia a un estado protrombótico • Es la primera causa de embolismo (6-8/100 enfermos/año).

Consecuencias de la FA Parámetro Pacientes con FA Muerte Doble probabilidad Ictus Mayor riesgo. Peor calidad de vida Capacidad para realizar Muy variable: desde ninguna ejercicio físico consecuencia hasta importante reducción. Mayor severidad Hospitalizaciones Más frecuentes. Función ventricular izquierda Muy variable: desde ningún cambio hasta taquicardiomiopatía con IC .

como es el CHADS₂. Cardíaca  Si es de 0 ó 1 se recomienda una evaluación más detallada Hipertensión 1 considerando bien los factores arterial de riesgo de ACV o bien la Edad ≥ 75 (Age) 1 aplicación de la puntuación del Diabetes Mellitus 1 CHA₂DS₂-VASc Ictus previo 2 (Stroke) .Factores predictivos de aparición de ictus En los pacientes con FA no valvular se recomienda hacer una estratificación inicial del riesgo tromboembólico con un sistema fácil de aplicar. Factores de Puntuac  Si la puntuación es ≥ 2 se riesgo ión recomienda la Insuficiencia 1 anticoagulación oral. y de recordar.

CLÍNICAMENTE RELEVANTES”  ACV previo. AIT o  Insuficiencia cardiaca o embolia sistémica disfunción sistólica del VI  Edad ≥ 75 moderada/grave (FEVI ≤ 40%)  Hipertensión  Diabetes Mellitus  Sexo femenino  Edad entre 65-74 años  Enfermedad vascular (historia de IAM.Factores de riesgo de ACV y de tromboembolia en la FA no valvular FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO “NO “MAYORES” MAYORES. enfermedad arterial periférica. placa aórtica) .

Escala CHA₂DS₂-VASc FACTORES DE RIESGO PUNTUAC IÓN Insuficiencia Cardiaca (FEVI < 40%) 1 Hipertensión arterial 1 Edad ≥ 75 años (Age) 2 Diabetes mellitus 1 Ictus previo o AIT (Stroke) 2 Enfermedad vascular (infarto de 1 miocardio. enfermedad arterial periférica. placa aórtica) (Vascular disease) Edad de 65 – 74 años (Age) 1 Sexo (Mujer) 1 .

) o Ningún tratamiento (Evidencia B) . evidencia A) clínicamente relevantes” 1 FR “no mayor.Profilaxis antitrombótica en FA FACTORES DE PUNTUACIÓN TRATAMIENTO RIESGO CHA₂DS₂-VASc RECOMENDADO 1 FR “mayor” o Anticoagulación ≥ 2 FR “no ≥2 oral (nivel de mayores. 1 Anticoagulación clínicamente oral (Evidencia A) o relevante” AAS (75-325 mg.) (Evidencia B) Sin FR 0 AAS (75-325 mg.

.

e. trasplante renal o hepática alteradas creatinina > 200 μmol/l (1 punto por cada Función hepática alterada: enf hepática crónica o una) alteración analítica significativa (Br > 2 veces. < 60%) E Edad avanzada ( > 1 65) D Fármacos o alcohol PUNTUACIÓN RIESGO 1ó 2 Uso concomitante de AINES.Valoración del riesgo de sangrado. transaminasas > 3 veces) S Accidente 1 cerebrovascular (Stroke) B Sangrado (Bleeding) 1 Historia previa de sangrado o predisposición al sangrado L INR lábil 1 INR poco tiempo en intervalo terapéutico (p. antiagregantes… (1 punto por cada SANGRADO Abuso de alcohol ¡ HAS-BLED ≥ 3 NO uno) (Drugs) 0-2 Bajo-moderado CONTRAINDICA ≥3 Elevado ANTICOAGULACIÓN ! . Escala HAS-BLED LETR CARACTERÍSTICA PUNTUACI DEFINICIÓN A CLÍNICA ÓN H Hipertensión 1 Presión arterial sistólica > 160 mmHg A Función renal y 1ó 2 Función renal alterada: diálisis.

1% 0. % anual 12 5 5 13% 19% 19% 13% 8. 2003) n: 1733 Registry. 4 4 9 9 4 2. 5. 26% 26% 32% 32% 9 9 CHAD 0 1 2 3 4 5 6 S2 Prevalencia (%) (Kaiser Incidencia anual ACV (%) (US Ntl Permanente.2001) . 12. 8. 1. FA y riesgo embólico 20 18.2% 4% 2 16 7% 7% 12. 8 5 5 5.8 2.8 1.

clínicamente relevante  Un metanálisis de 29 ensayos en 28.  La anticoagulación oral se prescribe probablemente de forma insuficiente .2%.9-2.044 26% pacientes demostró que la Warfarina a dosis ajustadas reduce la incidencia del ictus isquémico ( la AAS un 22%) y la mortalidad por cualquier 67%  Riesgo de sangrados mayores con ACO del 0.El ictus relacionado con la FA puede prevenirse  2 de 3 ictus debidos a la FA pueden prevenirse con un tratamiento Efecto de los AVK anticoagulante apropiado con un frente a placebo antagonista de la vitamina K (INR 2-3)  Se recomienda anticoagulación con un antagonista de la vitamina K (AVK) en Muerte Ictus pacientes con más de 1 FR no mayor.

comórbidos  Sin interacciones con fármacos o alimentos  Efecto reversible  Antídoto  Aspectos coste-eficacia .Tromboprofilaxis en la DA: agente ideal  Eficaz  Efecto predecible. con escasa variabilidad  Seguro (bajo riesgo de hemorragia)  Dosis fija sin necesidad de ajuste  Administración oral  Inicio de efecto rápido y sostenido  Cese de efecto rápido y sin rebote  Tolerable en pacientes ancianos .

reduce osteporosis. reduce trombopenia  Antídoto: Sulfato de protamina .¿Qué tenemos hasta ahora?  HEPARINAS:  Tratamiento de elección en profilaxis y tratamiento de ETE tanto en pacientes quirúrgicos como médicos con factores de riesgo  HNF inactiva de manera indirecta la trombina y factor Xa a través de la activación de la antitrombina  HBPM inactiva factor Xa pero su acción sobre trombina es 2-4 veces menor  HBPM menor interacción con plaquetas. vida media más larga (se administra cada 24 horas) y mejor absorción  HBPM no necesita monitorización.

sin monitorización ni ajuste de dosis  No pasa barrera placentaria . FONDAPARINUX:  Preparado sintético inhibidor indirecto del Xa.  Activa la antitrombina III que potencia hasta 300 veces la neutralización natural del Xa→ Inhibe formación trombina (sin inactivar directamente la trombina) y formación de trombos  Vía subcutánea (biodisponibilidad 100%)  Vida media 17 horas.

 Dosis:
• 2.5 mg al día comenzando 6 horas post-intervención
durante 5-9 días
• 7.5 mg al día para el tratamiento de TVP (resultados no
inferiores a Enoxaparina + AVK) (Estudio MATISEE)
 Reduce incidencia TEV en 52% comparado con
Enoxaparina con mayor sangrado no significativo
 No tiene antídoto (Procoagulante recombinante de factor
VIIa)
 Prevención y tratamiento de la TEV en pacientes
sometidos a cirugía ortopédica de MMII, cirugía
abdominal en pacientes de alto riesgo (oncológicos)
y en pacientes médicos inmovilizados de alto riesgo.

 DESIRUDINA:
 Única hirudina en profilaxis de la ETE en cirugía
ortopédica de cadera y rodilla
 Vía subcutánea (región abdominal).Alternarse en 4
localizaciones distintas
 Dosis 15 mg dos veces al día durante 9-12 días
( primera dosis 5-15 minutos tras la intervención)
 Puede causar reacciones alérgicas e incluso shock
anafiláctico
 Contraindicada en insuficiencia renal y hepática
 Fondaparinux y Desirudina son alternativas a las
heparinas que son el tratamiento de elección

 ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K
(Acenocumarol y Warfarina):
 Impiden la activación de los factores dependientes de la
vitamina K (II,VII, IX y X) y de las proteínas C y S
 Indicados en la prevención primaria y secundaria de la
ETE y del embolismo de origen cardíaco
 Segunda elección en profilaxis del TEV (en alérgicos o en
síndrome antifosfolípido)
 Efecto máximo acción 36-48 h (Acenocumarol) y 72-96 h
(Warfarina)
 Tras suspensión, duración efecto 2 días (Acenocumarol) y 2-
5 días (Warfarina)

Limitaciones del tratamiento con AVK Respuesta Respuesta impredecible impredecible Ajustes Ajustes frecuentes frecuentes de de la la dosis dosis El tratamiento Intervalo Intervalo terapéutico terapéutico limitado (intervalo (intervalo INR INR de limitado de 2-3) 2-3) con AVK tiene serias Diversas Diversas interacciones interacciones con con limitaciones los alimentos los alimentos Monitorización Monitorización rutinaria rutinaria de de la la que dificultan coagulación coagulación su uso en la práctica Diversas Diversas interacciones interacciones Lentitud Lentitud en en el el farmacológicas farmacológicas inicio/finalización inicio/finalización de la de la acción acción .

5 1.0 4.5 2.9 2.0-2.0 3.5 > 4.6-3.5 3. Intervalo terapéutico limitado con AVK Ictus isquémico (INR) Hemorragia intracraneal 80 Episodios / 1000 años-paciente El efecto 60 anticoagulante de los antagonistas de la vitamina K se optimiza al 40 mantener las dosis terapéuticas INR target dentro de un (2.5-1.0) intervalo muy limitado 20 0 < 1.0-3.1-4.5 .1-3.6-4.

Control INR: Ensayos clínicos frente a práctica clínica (TIT *) % de pacientes tratados con Warfarina * Tiempo intervalo terapéutico .

Recomendaciones de las guías. . Nuevos anticoagulantes.

Cascada de la coagulación Vía Intrínseca Vía Extrínseca Antitrombina (contacto) (factor tisular) X X Xa inactivado a Antitrombina Cofactor II de la heparina Trombina Protrombina Trombina (IIa) inactivada Fibrinógeno Fibrina .

Factor Xa:  Cataliza la conversión de protrombina (II) en trombina (IIa)  Una sola molécula de factor Xa → 1000 de trombina  Al inhibir factor Xa se inhibe la trombina y con ello la formación del trombo y la activación de las plaquetas mediada por la trombina  Se postula que es más facil inhibir la formación de la trombina que la trombina ya producida .

Factor IIa (Trombina):  Agonista fisiológico más potente de la activación plaquetaria  Cataliza la formación de fibrina a partir de fibrinógeno plasmático Tanto si la coagulación es inhibida a nivel de la trombina como del factor Xa el resultado es una disminución de la actividad de la trombina .

Proteína C y Proteína S . Cascada de la coagulació Vía Intrínseca Vía Extrínseca Antitrombina (contacto) (factor tisular) Heparina/HBPM X X Xa inactivado Rivaroxaban a Apixaban Antitrombina AVK* Cofactor II de la heparina Trombina Protrombina Trombina (IIa) inactivada Dabigatrán Fibrinógeno Fibrina *Además. Factor IX. los AVK afectan a los siguientes factores dependientes de la vitamina K: Factor VII.

 Inhibidores directos de la trombina: Dabigatrán  Inhibidores directos del factor Xa: Rivaroxabán y Apixabán .

Ventajas de los nuevos anticoagulantes orales frente a AVK Ventaja Implicación clínica Rápido inicio de acción No es necesaria terapia puente Efecto anticoagulante No son necesarios controles predecible rutinarios Diana enzimática de la cascada Bajo riesgo de efectos adversos de la coagulación específica relacionados con su mecanismo de acción Bajo potencial de interacciones Sin restricciones dietéticas alimentarias Bajo potencial de interacciones Pocas restricciones medicamentosas medicamentosas .

DABIGATRÁN  Inhibidor potente. selectivo y reversible de la trombina  Inhibe la trombina circulante como la unida a fibrina  Disminuye la agregación plaquetaria estimulada por la fibrina  Efecto anticoagulante precedible y constante  Dosis oral fija  No necesita controles periódicos  Inicio y fin de la acción rápidos .

AVK. 110 mg y 150 mg. Precaución con Verapamilo. • El profármaco (Etexilato de dabigatrán) se encuentra recubriendo pildoritas que contienen un núcleo de ácido tartárico • Estómago e intestino delgado (75-90 Absorción minutos) • Los alimentos no afectan a la biodisponibilidad pero retrasan la Cmax unas 2 horas • La Amiodarona aumenta la biodisponibilidad Interacciones (disminuir la dosis a 150 mg al día) • Ph gástrico elevado (Pantoprazol) disminuye la biodisponilidad 20-30% (no clínicamente relevante) • No es metabolizado por citocromo P450 • Contraindicado con Ketoconazol oral. Clopidogrel. Ticlopidina.Presentación • Cápsulas duras de 75. Ciclosporina. antagonistas GP Iib/IIIa. trombolíticos. Itraconazol y Tracolimus. AINEs de larga vida eliminación (>12 h) • 6% Biodisponibilidad • 12-14 horas en voluntarios sanos Semivida plasmática • Renal: 85% Eliminación • Heces: 6% . Qunidina y Claritromicina • Precaución al administrar junto con heparina.

Indicaciones:  Prevención de ETV en cirugía de cadera y rodilla  Dosis: 220 mg/d comenzando con 110 mg entre 1-4 horas después de la cirugía y posteriormente con dosis completa durante 35 días (cadera) y 10 días (rodilla) Estudios RE-NOVATE. tratamiento con Amiodarona o insuficiencia renal moderada dar 75 mg después de la cirugía y posteriormente 150 mg/d • Dabigatrán no es inferior a Enoxaparina en la prevención de ETV tras cirugía de recambio de cadera y rodilla • Tasas anuales de hemorragia grave superior con Dabigatrán que frente Enoxaparina 40 mg/día pero sin diferencias significativas . RE-MOBEL y RE-MOBILIZE • En > 75 años.

ataque isquémico transitorio o embolia sistémica (ES) previos • Fracción de eyección ventricular izquierda < 40% • Insuficiencia cardiaca sintomática ≥ grado II de la NYHA • Edad ≥ 75 años • Edad ≥ 65 años asociada con uno de los siguientes: DM. enfermedad coronaria o hipertensión . Alternativa a la Warfarina en la prevención del ictus y del embolismo sistémico en los pacientes con fibrilación auricular no valvular con uno o más de los siguientes FR: • Ictus.

ESTUDIO RE-LY  Dabigatran 150 mg/12 horas presenta mayor eficacia para la prevención de los accidentes cerebrovasculares y de embolismo sistémico. . con menor tasa de hemorragia intracraneal y episodios hemorrágicos mayores comparado con los AVK. con una tasa de hemorragia intracraneal menor y una tasa de episodios hemorrágicos mayores similar cuando se compara con la AVK  Dabigatran 150 mg/12 horas presenta mayor riesgo de sangrado gastrointestinal  Dabigatran 150 mg/12 horas y Dabigatran 110 mg/12 horas presentan mayor riesgo de infarto de miocardio  Dabigatran 110 mg/12 horas presenta una eficacia parecida en la prevención de accidentes cerebrovasculares y de embolismo sistémico.

potencialmente mortales e intracraneales Connolly SJ. DOI 10. Resumen de resultados Dosis de 110 mg frente a Warfarina  Tasas comparables de ictus/embolia sistémica  Reducción estadísticamente significativa del ictus hemorrágico  Reducción estadísticamente significativa de las tasas de hemorragia mayor  Reducción significativa de las hemorragias totales. NEJM publicado en línea el 30 de agosto de 2009.1056/NEJMoa0905561 . et al. potencialmente mortales e intracraneales Dosis de 150 mg frente a Warfarina  Reducción estadísticamente significativa del ictus/embolia sistémica  Reducción estadísticamente significativa del ictus hemorrágico  Reducción estadísticamente significativa de la mortalidad vascular  Tasas comparables de hemorragia mayor  Reducción significativa de las hemorragias totales..

clínicamente relevante” o CHA₂DS₂-VASc = 1: 110 mg dos veces al día (Igual protección con menor riesgo de hemorragia que con AVK y probablemente que con AAS) .Por lo tanto:  Si la anticoagulación oral está formalmente indicada ( 1 FR “mayor” o 2 FR “no mayor. clínicamente no relevante” o CHA₂DS₂-VASc ≥ 2): a) Si el paciente tiene riesgo bajo de sangrado (HAS- BLED de 0-2): 150 mg dos veces al día (Mayor protección con mismo riesgo de hemorragia que con AVK) b) Si el paciente tiene un alto riesgo de sangrado (HAS- BLED ≥ 3): 110 mg dos veces al día (Igual protección con menor riesgo de hemorragia que con AVK)  En pacientes con 1 FR de ACV “no mayor.

Jonathan L. and excluding 2. Warren J. we suggest dabigatran 150 mg twice daily rather than adjusted-dose vitamin K antagonist ( VKA) therapy (target INR range. Go .1. MD . MD . PhD . Lane. MD . Alan S. including those with paroxysmal AF.11. Margaret C. Lip . Howard. Eckman .0- 3.org CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY.CHEST Supplement www. PharmD. 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines John J. PhD . Sam Schulman .10.0) (Grade 2B) . Halperin . MD. and Gregory Y. 9TH ED: ACCP GUIDELINES Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis.2. 3. MD . Manning . 3. MD . 3.1. 2012 SUPPLEMENT e531S ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS. MD . Frederick A.chestpubs.9. Michael Hughes . Fang .1. You. MD . Spencer . PhD. Mark H. MD. MD 2. Deirdre A. Hylek .2. MPH . Patricia A. .3). Daniel E. For patients with AF. Elaine M. H.1. 2. 2. MPH . MD . Singer . for recommendations in favor of oral anticoagulation (including 2.

AIT o embolia sistémica previos  FEVI < 40%  Insuficiencia cardíaca sintomática ≥ II NYHA  Edad ≥ 75 años  Edad ≥ 65 años con DM.ANEXO CONSELLERÍA DE SANITAT (21/12/11) : Indicación Dabigatran: FA no valvular con ≥ 1 FR (prevención ictus/embolia sistémica):  Ictus. enfermedad coronaria o HTA Los AVK se consideran el tratamiento de elección en pacientes con FA no valvular con riesgo moderado o alto de ACV y con buen control de INR Tratamiento con Dabigatran será recomendable a aquellos pacientes que cumpla alguno de los siguientes criterios:  Antecedentes de ACV hemorrágico o riesgo elevado de hemorragia intracraneal  Mal control de INR asegurando su evidencia del cumplimiento (< 55% .

3 5.5 5.Efectos adversos más frecuentes con Dabigatran Dabigatrán Dabigatrán Warfarina 110 mg 150 mg % % % Dispepsia 11.4 Edema periférico 7.9 Artralgia 4.6 6.8 Disnea 9.9 7.6 Nasofaringitis 5.2 5.4 5.3 6.2 5.7 Infección de las vías urinarias 4.7 Mareos 8.5 4.6 6.7 Dolor de espalda 5.2 Tos 5.3 5.8 4.5 5.8 Cansancio 6.1 8.2 altas .5 9.7 5.8 11.2 6.9 7.7 5.6 Diarrea 6.3 9.3 9.0 Dolor torácico 5.7 6.6 Infección de las vías respiratorias 4.6 5.8 5.5 5.

Dabigatran en la Insuficiencia renal  IR leve (ClCr 50-79 ml/min): No es necesario ajustar la dosis.  Los pacientes que desarrollen IR aguda deben interrumpir el tratamiento con Dabigatran . se debe considerar una reducción de la dosis a 110 mg dos veces al dia.  IR grave (ClCr < 30 ml/min) está contraindicado.  IR moderada (ClCr 30-49 ml/min): Dosis recomendada también 150 mg dos veces al día • Pacientes con alto riesgo de sangrado.

Por lo tanto.Contraindicaciones de Dabigatran  Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes  Pacientes con insuficiencia renal grave (CrCl <30 ml/min)  Hemorragia activa clínicamente significativa  Lesiones orgánicas con riesgo de hemorragia  Alteración espontánea o farmacológica de la hemostasia  Insuficiencia o enfermedad hepática que pueda afectar a la supervivencia  Los pacientes con elevación de las enzimas hepáticas > 2 veces el límite superior de la normalidad (LSN) se excluyeron de los ensayos clínicos. Itraconazol. Tracolimus y Ciclosporina .  Tratamiento concomitante con Ketoconazol vo. no se recomienda el uso de Dabigatran en esta población.

Cambios de tratamiento en pacientes con Dabigatran De Dabigatran a Heparina:  Esperar 12 horas desde la última dosis De Heparina a Dabigatran:  Dar Dabigatran 2 horas antes del momento previsto de dar la siguiente dosis de Heparina De Dabigatran a AVK:  ClCr > 50 ml/m: Comenzar 3 días antes de suspender Dabigatran  ClCr < 50 ml/m: Comenzar 2 días antes de suspender Dabigatran De AVK a Dabigatran:  Comenzar Dabigatran cuando el INR sea < de 2 .

33 euros EnPradaxa Cataluña.35 euros .04 Dabigatran se le sustituyera el Acenocumarol por el nuevo anticoagulante de 110 y euros/día) oral el costo del incremento 150 mg. si60a todos1107 loseuros pacientes tributarios de tratamiento con ® cápsulas (3.Precio Fárma PVP + Coste Coste Coste co IVA anual monitori incremen por zación tal por paciente paciente y año Sintrom 20 19 euros 305-714 374-783 ® cápsulas euros euros de 4 mg: 2.: anual sería entre 23 y 48 millones de euros 98.

directo.RIVAROXABAN  Inhibidor potente. selectivo y reversible del factor Xa  Inhibe la formación de la trombina como la formación de trombos sin inhibir directamente la trombina  No tiene efecto sobre la agregación plaquetaria  Dosis oral fija  Sin controles periódicos  Inicio y fin de acción rápidos  Unión a proteínas plasmáticas alta (90%) por lo que no es dializable .

50% se elimina vía renal y el otro 50% vía fecal . Itraconazol) o inhibidores proteasa VIH (aumentan riesgo hemorragia) • Evitarse administración con Dronedarona (limitada información) • Precaución con AINEs. AAS. 15 mg y 20 mg de Presentación liberación inmediata • Rápida (Cmax 2-4 horas) Absorción • El ayuno disminuye la biodisponibilidad • No se recomienda en pacientes con Interacciones antimicóticos azólicos sistémicos (Ketoconazol. inhibidores agregación plaquetaria • Tratamiento profiláctico en pacientes riesgo úlcera • 80-100 % Biodisponibilidad • 7-11 horas Semivida plasmática • Se metaboliza 2/3 partes Biotransformación y • 1/3 parte se elimina directamente vía renal eliminación • De las 2/3 partes metabolizadas. • Cápsulas duras de 10 mg.

RECORD-3 Y RECORD-4 (Rivaroxaban es superior a Enoxaparina en la profilaxis tromboembólica tras artroplastia de cadera/rodilla con incidencia de hemorragias mayores similar) • Dosis: 10 mg al día comenzando a tomarlo entre 6-10 horas después de la intervención y durante 2 semanas (rodilla) y 5 semanas (cadera) • Si se olvida una dosis deberá tomarla inmediatamente y al día siguiente continuar con la dosis normal Artroplastia cadera Artroplastia cadera Artroplastia rodilla Artroplastia rodilla Rivaroxaban 10 mg/d Rivaroxaban 10 mg/d Rivaroxaban 10 mg/d durante 35 ± 4 days durante 35 ± 4 days durante 12 ± 2 days Rivaroxaban 10 vs vs vs mg/d Enoxaparina 40 mg /d Enoxaparina 40 mg /d Enoxaparina 40 mg /d durante 12 ± 2 durante 35 ± 4 días durante 12 ± 2 días durante 12 ± 2 días days seguido de placebo Vs Enoxaparina30 mg/12h . RECORD-2.Indicaciones  Prevención del tromboembolismo venoso en pacientes adultos sometidos a cirugía electiva de reemplazo de cadera o rodilla • Estudio RECORD-1.

se deberá tomar inmediatamente pudiendo tomar los 2 comprimidos juntos) • A continuación: 20 mg al día (si se olvida una dosis. • Estudio EINSTEIN (Rivaroxaban es no inferior al tratamiento Enoxaparina-AVK con la misma proporción de hemorragias) • Dosis: 15 mg cada 12 horas durante las 3 primeras semanas (si se olvida una dosis. deberá tomarla inmediatamente ese día pero no debe duplicarse un día para compensar el olvido del día anterior) . Tratamiento de la TVP y prevención de la TVP recurrente y de la EP después de una TVP aguda en pacientes adultos.

AIT o embolismo sistémico • Tener ≥ 2 de los siguientes FR embolico:  Edad > 75 años  Hipertensión arterial  Diabetes  Insuficiencia cardíaca • Dosis: 20 mg al día (15 mg al día en insuficiencia renal moderada) • Si se olvida una dosis deberá tomarla inmediatamente y al día siguiente continuar con la dosis normal . Prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes adultos con fibrilación auricular no valvular con moderado o alto riesgo embólico: • Antecedentes de ictus.

ESTUDIO ROCKET-AF:  Rivaroxaban 20 mg al día (15 mg en ClCr entre 30-49 ml/m) vs Warfarina  Rivaroxaban demostró ser no inferior a Warfarina en la prevención de ictus y embolia sistémica  Incidencia de hemorragia mayor y no mayor clínicamente relevante similar en ambos grupos  Mayor incidencia de hemorragias en tracto digestivo y de hemorragias que requirieron transfusión  Menor incidencia de hemorragias intracraneales .

Contraindicaciones  Hipersensibilidad al principio activo  Hemorragia activa clínicamente significativa  Hepatopatía asociada a coagulopatía (precaución en CH con insuficiencia hepática moderada Child B sin coagulopatía)  Embarazo y lactancia  Insuficiencia renal grave con ClCr < 15 ml/m  Tratamiento concomitante con antimicóticos azólicos e inhibidores de la proteasa del VIH .

urticaria (poco frecuente) Trastornos del sistema Mareo. hematomas. hemoptisis (poco frecuente) Trastornos de la sangre Anemia. Efectos Trastornos secundarios gastrointestinales Hemorragia dolor gastrointestinal. dispepsia. sincope. insuficiencia renal (poco frecuente) Trastornos oculares Hemorragia conjuntival Trastornos vasculares Hipotensión. trombopenia (poco frecuente) Trastornos de la piel Purito. taquicardia Trastornos respiratorios Epistaxis. gastrointestinal. vómitos. náuseas. estreñimiento. nervioso hemorragia cerebral (poco frecuente) . cefalea. diarrea Trastornos renales/urinarios Hematuria.

Rivaroxaban en la insuficiencia renal  No requiere ajuste de dosis en la IR leve (ClCr 50-80 ml/m)  En pacientes con IR moderada (ClCr 30-49 ml/m) o grave (ClCr 15-29 ml/m) se recomiendan las siguientes pautas: • Prevención ictus y embolia sistémica en FA no valvular: 15 mg al día • Tratamiento de TVP y prevención de TVP recurrente y EP: o 15 mg dos veces al día durante las 3 primeras semanas o A partir del día 22: 15 mg al día  Contraindicado en IR con ClCr < 15 ml/m .

Cambios de tratamiento en pacientes con Rivaroxaban De AVK a Rivaroxaban: En prevención de ictus y embolia en FA no valvular: Interrumpir AVK e iniciar Xarelto® cuando INR ≤ 3 En tratamiento TVP y prevención TVP recurrente y EP: Interrumpir AVK e iniciar Xarelto® cuando INR ≤ 2.5 De Rivaroxaban a AVK: Administrar simultáneamente los dos hasta que INR ≥ 2 Determinar INR pasadas 24 horas desde la última toma de Xarelto® justo antes de la siguiente dosis De Heparina a Rivaroxaban: IniciarXarelto® de 0-2 horas antes de la siguiente administración programada para la heparina De Rivaroxaban a Heparina: Iniciar la heparina en el momento en el que se tomaría la siguiente dosis de Xarelto® .

Manejo de la hemorragia por nuevos anticoagulantes orales Hemorragia Hemorragia Hemorragia leve moderada-grave mayor o con compromiso vital • Posponer la • Tratamiento • Complejo de siguiente dosis sintomático protrombina (Xarelto®) • Valorar • Mantener diuresis suspender el adecuada • Complejo de tratamiento protrombina • Compresión mecánica activado (Xarelto®) • Soporte • Factor VII r hemodinámico • Intervención quirúrgica • Transfusión de CH y/o plasma fresco congelado .

APIXABAN  Inhibidor directo. reversible y competitivo del factor Xa  Inhibe y retrasa la formación de trombina así como la formación del trombo sin afectar directamente a la agregación plaquetaria  Dosis oral fija  Efecto anticoagulante predecible  Inicio y fin de acción rápidas .

5 mg cada 12 horas comenzando a tomarlo entre 12-24 horas post-intervención durante 32-38 días (cadera) y 10-14 días (rodilla) • Si se olvida una dosis deberá tomarla inmediatamente y al día siguiente continuar con la pauta habitual • Estudios ADVANCE-2 y ADVANCE-3: Apixaban 2.5 mg cada 12 horas vs Enoxaparina 40 mg al día o Reducción significativa de la incidencia de TVP y EP no mortal y muerte por cualquier causa en los pacientes tratados con Apixaban con similares tasas de sangrado que con Enoxaparina .Indicaciones Apixaban  Prevención del TEV en paciente sometidos a cirugía electiva de reemplazo de rodilla y cadera • Dosis: 2.

ESTUDIO AVERROES (2011):  Pacientes con FA y riesgo de ictus que no pueden recibir AVK  Apixaban 5 mg cada 12 horas vs AAS 81-324 mg al día  Interrupción precoz por claro beneficio Apixaban: Menor ictus/embolismo sistémico y menor hospitalizaciones  Menor hemorragias mayores/intracraneales no significativas y menor mortalidad no significativa ESTUDIO ARISTOTLE (2011):  Pacientes con FA y ≥ 1 FR  Apixaban 5 mg cada 12 horas vs Warfarina  Apixaban fue superior a Warfarina en la prevención de ictus isquémicos e ictus hemorrágicos con menor complicaciones hemorrágicas y menor mortalidad .

Dabigatran Xarelto® Una sola toma al día No Si En pacientes con ClCr No Si 15-30 ml/m Respuesta a Complejo No Si de Protrombina Dializable Si No .

acción Inh directa trombina Inh directa factor Xa Inh directa factor Xa Biodisponibil 6-7% 80-100% 50-60% idad Tiempo 2-6 h 2-3 h 3-4 h Cmax Vida media 12-17 7-11 12 Excreción Renal (80%) Biliar/fecal (28%). INR y TP laborat. renal Biliar (75%) (66%) Renal (25%) I. .Característic Dabigatran Rivaroxaban Apixaban as Nombre Pradaxa® Xarelto® Eliquis® M. Renal Contraindicado en Contraindicado en ClCr< Contraindicado en ClCr< ClCr< 30 ml/m 15ml/m 15ml/m Insuficiencia Contraindicado en IH Contraindicado en IH Contraindicado en IH grave hepática grave grave Interaccione Inhibidores de la Inhibidores del CYP3A4 y Inhibidores del CYP3A4 y s glucoproteína P de la glucoproteína P de la glucoproteína P Antídoto No No No Pruebas Alarga TT y TTPa Alarga TP y TTPa Alarga TTPa.

Conclusiones  La FA es la primera causa de embolismo  Se debe estratificar el riesgo tromboembólico a todo paciente con FA independientemente de que se trate de FA paroxística o permanente  Se debe anticoagular a todo paciente con CHADS₂≥ 2 (recomendado si ≥ 1) y calcular el riesgo de sangrado  La anticoagulación oral se prescribe menos de lo recomendado en las guías  Los nuevos anticoagulantes orales han demostrado ser al menos igual de eficaces que los AVK con menos interacciones. con menos hemorragias intracraneales y sin necesidad de controles siendo una alternativa en caso de: • Necesidad de alcanzar precozmente niveles de efectividad terapéutica (previo o posterior a cardioversión) • Polimedicados (evitar interacciones) • Difícil ajuste de dosis de anticoagulantes clásicos – INR inestable con poco TIT • Dificultad de desplazamiento para realizar los controles .