You are on page 1of 44

Penyusunan

Dokumen
Akreditasi FKTP
Padang, 29 September 2015

Dokumen
akreditasi?

prinsipnya

Kerjakan apa
Dokumen
yang tertulis

Tulis apa yang Rekam
dikerjakan Implementasi

Dokumen Akreditasi FKTP
Sumb Internal
er
Eksternal

Dokumen Induk (asli dan disahkan Kepala FKTP)
Jenis Dokumen Terkendali (didistribusikan ke unit sbg acuan pelaksanaan
pekerjaan, tercatat, berstempel “TERKENDALI”)
Dokumen Tidak Terkendali (didistribusikan ke luar utk keperluan
insidentil, tercatat, berstempel “TIDAK TERKENDALI”)

Dokumen Kedaluwarsa (sudah tidak berlaku, berstempel
“KEDALUWARSA”)

Rencana Tahunan. KAK) disiapkan untuk masing-masing UKM yg dijalankan. baik esensial maupun pengembangan . RPK) Kerangka AcuanKegiatan Kerangka Acuan Kegiatan Kerangka acuan Kegiatan Yan Klinis dan PMKP Dokumen UKM (Pedoman. Dokumen yang perlu disiapkan (Puskesmas) admen UKM UKP Kebijakan Kepala Kebijakan Kepala Kebijakan Kepala Puskesmas Puskesmas Puskesmas (pelayanan Rencana 5 tahunan klinis) Puskesmas Pedoman Manual Mutu Pedoman Pelayanan Klinis Pedoman teknis terkait SOP Admen SOP SOP Rencana tahunan PTP (RUK.

Kerangka Acuan Kegiatan . Panduan teknis 7. SOP 6. Tempat Praktik Mandiri dokter/drg) 1. Kebijakan Kepala FKTP 4.Dokumen yang perlu disiapkan (Klinik Pratama. Pedoman/panduan mutu 5. Rencana strategis/Rencana 5 tahunan 2. Rencana tahunan 3.

sertifikat kalibrasi dsb .Dokumen yang perlu disiapkan FKTP Rekam Implementasi • Bukti pelaksanaan kegiatan/pelayanan Dokumen pendukung lain • Berkas kepegawaian.

Kebijakan Pedoman/Panduan (Rencana/KAK) Program Kegiatan SPO Implementasi Rekam implementasi .

Kebijakan  Adalah peraturan/surat keputusan yang ditetapkan kepala FKTP yang merupakan garis besar yg bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab/pelaksana  Disusun berdasar peraturan perundangan  Untuk menerapkan kebijakan perlu disusun Pedoman/Panduan dan SPO yang merupakan pedoman dan tahapan langkah-langkah untuk melaksanakan kebijakan Format Kebijakan disesuaikan dengan Perda yang berlaku atau dapat disusun sesuai contoh .

• Nomor : sesuai system penomoran di FKTP • Judul : tentang …. • Jabatan pembuat keputusan diakhiri dengan tanda koma KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS X NOMOR 123/UKP/2015 TENTANG PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS X KEPALA PUSKESMAS X. .pembukaan • ditulis dalam huruf capital • Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala …….

. perundangan dengan tahun yg lebih awal 2. diakhiri tanda baca (. Menimban : a. 2... …) dan diakhiri 2014 tentang Pusat tanda baca (. Peraturan Menteri disebut lebih dulu Kesehatan Nomor 75 tahun • Diawali penomoran angka (1. …) dan dimulai dengan kata “bahwa”. latar belakang dan alasan pembuatan kebijakan c. .) kefarmasian di Puskesmas. b. Menimbang berkualitas merupakan hak • Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran pasien. bahwa pelayanan kefarmasian yang a. b. Peraturan Menteri • Memuatperaturan perundangan yang t Kesehatan Nomor 30 Tahun memerintahkan pembuatan kebijakan tsb 2014 tentang Standar • Kata “Mengingat” sejajar dengan “Menimbang” Pelayanan Kefarmasian di • Konsideran diurutkan sesuai hierarki tata Puskesmas.. Mengingat Menginga : 1.) Kesehatan Masyarakat. b. bahwa pelayanan g kefarmasian di Puskesmas Konsideran merupakan salah satu tugas Puskesmas. bahwa sehubungan dengan • butir a dan b tersebut di Kata “Menimbang” rata pada margin kiri atas perlu ditetapkan • Konsideran menimbang diawali penomoran kebijakan pelayanan huruf kecil (a.

) MEMUTUSKAN Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS X. .diktum • Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis dengan huruf capital pada margin tengah • Diktum “Menetapkan” pada margin kiri • Nama kebijakan sesuai dengan judul ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca titik (.

keputusan ini. Kaki Ditetapkan di : X • Berisi tempat dan tanggal penetapan pada tanggal : 20 Januari 2015 • Nama jabatan diakhiri tanda koma KEPALA PUSKESMAS X. Kedua :   • Pada kebijakan yang berupa Peraturan: Bab/pasal KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak • Materi kebijakan dapat pula dibuat sebagai tanggal ditetapkan dengan ketentuan lampiran: apabila dikemudian hari terdapat • pada halaman pertama disebutkan nomor dan kekeliruan akan diadakan judul kebijakan. misal: yang tidak terpisahkan dari surat • Pada kebijakan yang berupa Keputusan: Kesatu : . perbaikan/perubahan sebagaimana • pada halaman terakhir ditandatangani kepala FKTP mestinya. • Tanda tangan pejabat dan nama lengkap   pejabat (tanpa gelar)   BUDI GUNAWAN .batang tubuh KESAT : Kebijakan pelayanan kefarmasian U Puskesmas X sebagaimana tercantum • Memuat semua substansi kebijakan yang dalam lampiran merupakan bagian dirumuskan dalam diktum-diktum.

. • Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja. • Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala Puskesmas. penetapan target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas. • Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun. Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota. Rencana Lima Tahunan Puskesmas (Sejalan dengan Renstra Dinkes Kab/Kota) • Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun (Kepala Puskesmas. • Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja dan melakukan analisis kinerja. • Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas. rencana strategis Kementerian Kesehatan. penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis) • Tim mempelajari RPJMN.

mengikuti persyaratan BLUD: • Rencana Strategi Bisnis • Rencana Pencapaian SPM • Rencana Bisnis Anggaran • Rencana Pelaksanaan Kegiatan .Perencanaan Tingkat Puskesmas • FORMAT mengikuti Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas (Kemenkes. 2012): Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan Pelaksanaan Kegiatan (RPK) • Untuk Puskesmas yang sudah BLUD.

Siklus Manajemen Puskesmas .

Istilah dan definisi komunikasi . Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Penyelenggaraan Pelayanan: Jawab Manajemen Mutu a. Fokus pada sasaran/pasien I. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran c. wewenang dan e. Komitmen manajemen Kata Pengantar b.Manual Mutu III. Pendahuluan (pelanggan) a. Tanggung jawab. Persyaratan umum (standar yg g. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem f. Komunikasi internal digunakan) . Kebijakan mutu b.II. Tujuan Kinerja/Mutu d. Latar belakang c. Tanggung Jawab Manajemen: a. Landasan hukum dan acuan e. Ruang Lingkup d.

Manual Mutu IV. komunikasi) Penyelenggaraan UKM Pengukuran. Tinjauan Manajemen: V. Manajemen Sumber Daya: VI. analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM (cara pemantauan sampai corrective and preventive action) UKP Perencanaan Proses yang berhubungan dengan pelanggan Penyelenggaraan UKP PMKP (pelaporan insiden analisis dan tindak lanjut. Penyelenggaraan Pelayanan UKM Perencanaan Proses yang berhubungan dengan sasaran (penetapan. pemantauan – corrective and preventive action) .

 Merupakan dasar untuk  Panduan disusun menentukan dan untuk 1 (satu) melaksanakan kegiatan. kegiatan  Mengatur beberapa hal Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP. .Pedoman & Panduan PEDOMAN PANDUAN adalah: adalah :  Kumpulan ketentuan dasar  Petunjuk dalam yang memberi arah langkah- melakukan kegiatan langkah yang harus dilakukan.

Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu. . Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.Hal yang perlu diperhatikan: 1. 2. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut. maka FKTP dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan. 3.

Misi. Tahunan . Bulanan. Falsafah.Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja Kata pengantar BAB I Pendahuluan BAB II Gambaran Umum FKTP BAB III Visi. Nilai dan Tujuan FKTP BAB IV Struktur Organisasi FKTP BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja BAB VI Uraian Jabatan BAB VII Tata Hubungan Kerja BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil BAB IX Kegiatan Orientasi BAB X Pertemuan/ Rapat BAB XI Pelaporan Harian.

Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja BAB III STANDAR FASILITAS Kata pengantar Denah Ruang Standar Fasilitas BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN Tujuan Pedoman Lingkup Kegiatan Sasaran Pedoman Metode Ruang Lingkup Pedoman Langkah Kegiatan Batasan Operasional BAB V LOGISTIK BAB VI KESELAMATAN SASARAN BAB II STANDAR KETENAGAAN KEGIATAN/PROGRAM Kualifikasi Sumber Daya Manusia BAB VII KESELAMATAN KERJA Distribusi Ketenagaan BAB VIII PENGENDALIAN MUTU Jadwal Kegiatan BAB IX PENUTUP .

Kerangka Acuan Program/Kegiatan  Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh FKTP. Program orientasi SDM. antara lain: tiap Kegiatan UKM. Program Peningkatan Mutu Puskesmas Dan Keselamatan Pasien. . kegiatan pelatihan (antara lain pelatihan petugas unit gawat darurat) dan sebagainya.  Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi.

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan 9. 6. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan. Pendahuluan 2.Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan 8. Sasaran 7. Pencatatan. 4. 5. Latar Belakang 3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus. Cara melaksanakan kegiatan. pelaporan dan evaluasi kegiatan .

Instru Algoritma/ ksi Clinical Pathway Kerja ISTILA SOP P Prosed H ur . Tindak SPO an Prosedu Jukla r k/Juk penatal aksanaa nis n . Prota p protokol SO klinis.

.SOP Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi. 035 tahun 2012). dimana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan No. bagaimana dan kapan harus dilakukan.

efektif. dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku. Manfaat • Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas • Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan • Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.Tujuan • Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien. . konsisten/ seragam dan aman.

Dokumen :   Nama Ka FKTP LOGO FKTP No. SOP lebih dari satu Kop/heading SOP halaman? Judul No. Dokumen :   Logo Pemda No. Revisi : SOP Tanggal Terbit :   Halaman : Nama Puskesmas Nama Ka Ttd Ka Puskesmas Puskesmas NIP Judul   No. Revisi : SOP Tanggal Terbit :       Halaman : Nama FKTP Ttd Ka FKTP .

Diagram Alir (jika No 005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak. 4.langkah bayi. Kebijakan ……”. misalnya untuk SOP imunisasi pada 5. Pengertian b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata 2. dan penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau multi persepsi. Referensi c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut. dibutuhkan) 7. Tujuan kunci: “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk 3. .Komponen SOP a) Pengertian: diisi definisi judul. Unit terkait d) Referensi: berisi dokumen eksternal acuan penyusunan SOP (bahan pustaka) e) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu. 1. Prosedur/ Langkah. pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas 6.

maka SOP dapat dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau sesuai contoh format SOP  Untuk puskesmas yang telah sertifikasi ISO dapat menggunakan format yang sudah digunakan (Instruksi kerja)  Yang penting adalah konsistensi format di Puskesmas  SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. .Catatan:  Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah (Perda)  Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda.  SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai.

. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list: Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 % Σ Ya+Tidak Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.Evaluasi SOP Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP.

Dokumen yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku meski terjadi pergantian kepala FKTP hingga dibutuhkan revisi atau pembatalan .

Prosedur Pengendalian dokumen .

2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi/ tumpang tindih dokumen antar unit. Penyusunan Dokumen a. 3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen sebelum ditandatangani oleh Kepala FKTP. Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/ tim akreditasi FKTP b. mengkoreksi dan memperbaiki dokumen. . Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan dokumen adalah: 1) Memberikan tanggapan. c. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen • Self assessment 2. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim mutu/ tim akreditasi.1.

Sosialisasi Dokumen 5. Pencatatan Dokumen. . Distribusi dan Penarikan Dokumen  Kepala FKTP menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/ Tim Akreditasi sebagai Petugas Pengendali Dokumen.3. Pengesahan Dokumen 4.

Tugas pengendali dokumen  Penomoran dokumen terpusat  Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal/Internal  Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali ke tiap unit upaya/pelaksana dgn menggunakan tanda terima/ekspedisi  Menarik dokumen lama yg sudah tidak berlaku  Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” .

dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas/FKTP. mudah diambil. d. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut. dan mudah dibaca oleh pelaksana. Tata Cara Penyimpanan dokumen a. . Di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. e.6. dimana dokumen tersebut dipergunakan.Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas/FKTP.Dokumen di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan di tempat yang mudah dilihat. c. namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan.Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani) disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas/ FKTP atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/ FKTP b.

Revisi atau perubahan dokumen a. dan diberikan daftar secara berurutan. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan c.7. Penataan Dokumen Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas/ FKTP dapat dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen d. 8. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai pejabat yang berwenang b. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP) .

terima kasih .

Format rencana lima tahunan Kata Pengantar Bab I. Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota. Pendahuluan A. target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas. Data cakupan e. Tim mengumpulkan data: a. Data wilayah c. Tim mempelajari kebijakan. Data penduduk sasaran d. rencana strategis Kementerian Kesehatan. RPJMN. Keadaan Umum Puskesmas B. Kendala dan Masalah A. Data sumber daya c. Identifikasi keadaan dan masalah a. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan Bab II. Data umum b. Tim melakukan analisis data . b.

B. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas Bab IV. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action) Penjadwalan Pengalokasian sumber daya Pelaksanaan kegiatan Penggerak pelaksanaan D. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas . Analisis Kinerja E. Penyusunan rencana Penetapan tujuan dan sasaran Penyusunan rencana Penetapan strategi pelaksanaan Penetapan kegiatan Pengorganisasian Perhitungan sumber daya yang diperlukan C. Penyusunan Pelengkap Dokumen Bab III.

Program Kerja Pengembangan sarana. dan seterusnya. pengusulan penambahan SDM. pengadaan alat-alat kesehatan. yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan. misalnya: pemeliharaan sarana.Bab V. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar. workshop.   Bab VI. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan dilakukan yang meliputi antara lain: Program Kerja Pengembangan SDM. yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan. dsb. Program Kerja Pengembangan Manajemen. dsb. Pemantauan dan Penilaian   . misalnya: pelatihan. seminar.

swasta.Matriks RUK N Upaya Kegiata Tujuan Sasaran Target Kebutuhan Indikat Sumb o Kesehatan n sumber daya or er keberh pembi asilan ayaan • Sasaran: jumlah populasi/area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan • Target: jumlah bagian dari sasaran yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas (berdasar factor koreksi geografis. pencapaian tahun lalu) • Sumber pembiayaan dapat berasal dari pemerintah (APBD. sumber daya. masyarakat atau pendapatan fungsional Puskesmas . APBN).

Matriks RPK N Upaya Kegiat Sasar Targ Volum Rincian loka tenag jadwal biaya o Kesehatan an an et e pelaksan si a kegiat an an .