You are on page 1of 56

IMPLEMENTASI PERUBAHAN

KEBIJAKAN PEMBIAYAAN
KESEHATAN DI INDONESIA
dr. Arlina Dewi,M.Kes, AAK
•Bag. IKM-Kedokteran Keluarga FK UMY
•Prodi Manajemen Rumah Sakit Pascasarjana UMY

LEARN IN G O U TCO M E

 Memahami prinsip program jaminan
kesehatan Indonesia
 Menganalisis
 aspek peraturan perundangan
 aspek kepesertaan
 aspek manfaat dan iuran
 aspek pelayanan kesehatan
yang terkait pelaksanaan SJSN mulai 2014
 Menganalisi strategi RS untuk menghadapi
pelaksanaan SJSN mulai 2014

S JS N (S IS TEM JA M IN A N S O S IA L
N A S IO N A L) D A N B P JS (B A D A N
P EN Y ELEN G G A R A JA M IN A N
S O S IA L)

MANUSIA DAN
KEHIDUPANNYA

SIFAT MANUSIA KEHIDUPAN NYA
(short sighted) PENUH RISIKO

 Tidak menabung jangka panjang  Setiap saat dapat terjadi sakit
berat
 Tidak menyediakan dana untuk
berobat yang cukup  Suatu ketika menjadi tua dan
pensiun, tidak ada pendapatan-
 Tidak beli asuransi masa hidup bisa panjang

 Tidak sanggup beli asuransi
 Dukungan anak/keluarga lain
 Tidak diterima beli asuransi, tidak selalu ada dan tidak selalu
kalau ia berisiko tinggi cukup

.

CIRIASU RAN SISO SIAL  Nasional  Wajib  Equity : Equity egaliter (keadilan yang merata) : you get what you need (menjamin seseorang untuk mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhannya dan membayar kontribusi sesuai dengan kemampuannya ekonominya)  Penyelenggara : nirlaba / not for profit .

40 / depan yang secara out-of – 2004 : SJSN baik bagi pocket keluarganya 3. UUD 45 ps 28H manusia untuk 1. pencapaian ayat 1 dan 34 berikhtiar universal memberikan ayat 2 health 3. pengurangan (UU kesehatan) dan masa pembayaran 4. UU No.HUKUM & KEBIJAKAN WHO Al Qur’an: Indonesia Annisa 9 Strategi 1. UU 36 / 2009 kesejahteraan coverage 2.2 dan 5 Kewajiban kesehatan 2. komprehensif . Pancasila : sila pembiayaan ke.

.

dan sejahtera .Program Jaminan Kesehatan Nasional disingkat Program JKN adalah suatu program Pemerintah dan Masyarakat/Rakyat dengan tujuan memberikan kepastian jaminan kesehatan yang menyeluruh bagi setiap rakyat Indonesia agar penduduk Indonesia dapat hidup sehat. produktif.

U U S JS N U U N O . 40 TA H U N 2004 .

sebagain kecil pegawai pegawai formal. belum memiliki kesamaan dan belum berkeadilan karena belum mampu memberikan perlindungan yang adil dan memadai kepada para peserta sesuai dengan manfaat program yang menjadi hak peserta.KO N D ISISEBELU M U U SJSN • HANYA SEBGN KECIL MASYARAKAT MEMILIKI JAMINAN KES (25- 30%) • (PNS. TNI/polri sebagian kecil asuransi swasta dan pembiayaan mikro) • MANFAAT YANG DIBERIKAN ATAS JAMINAN KESEHATAN BERAGAM BENTUKNYA.melalui suatu Sistem Jaminan Sosial Nasional . • PERLU SINKRONISAI PENYELENGGARAAN berbagai bentuk jaminan sosial yang dilaksanakan oleh beberapa penyelenggara agar dapat menjangkau kepesertaan yang lebih luas serta memberikan manfaat yang lebih besar bagi setiap peserta. veteran. Pensiunan.

 video .

Jenis Yankes dijamin 2. Pilihan Kebijakan M enuju UniversalH ealth Coverage (UH C) 1. Jenis Yankes Tidak Dijamin Cakupan Cakupan Pembiayaan: Pembiayaan: Kepesertaan Kepesertaan Premi Premi & & Universal Coverage Cost Cost Sharing Sharing Piihan Prioritas: Perluasan Peserta • Masyarakat segera mendapat jaminan kes Disesuaikan dg • Pemerintah memenuhi tuntutan UUD (hak kemampuan pelayanan kes) pemerintah • Dunia sedang menuju UHC sediakan PBI . Jenis Yankes Paket PaketManfaat Manfaat Terbatas 3. Jenis Yankes Urun Jaminan Jaminan Biaya 4.

M ATER I U N D A N G -U N D A N G SJSN . 1.

Keterbukaan . Portabilitas. Nirlaba. Akuntabilitas. 1.Kehati-hatian. (Pasal 2 s. Kepesertaan bersifat wajib. • Prinsip : Gotong-royong. • Tujuan : memberi jaminan terpenuhinya kebutuhan dasar hidup yang layak.d. Hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial sepenuhnya untuk pengembangan program. Dana Amanat. Pasal 4) . manfaat. dan keadilan sosial. M ATER I U N D A N G -U N D A N G SJSN • Azas : kemanusiaan.

1. M ATER I U N D A N G -U N D A N G SJSN Pembentukan BPJS dengan Undang-Undang (Pasal 5) .

d. • Fungsi. 1. Tugas. • Keanggotaan DJSN dan Sekretariat DJSN. Pasal 12) . (Pasal 6 s. Wewenang DJSN. M ATER I U N D A N G -U N D A N G SJSN • Pembentukan DJSN.

• Pembayar iuran adalah pemberi kerja dan pekerja. • Pemerintah mendaftarkan dan membayar iuran bagi fakir miskin. M ATER I U N D A N G -U N D A N G SJSN • Pemberi kerja mendaftarkan pekerja formal menjadi peserta. Pasal 17) .d. 1. (Pasal 13 s.

d. M ATER I U N D A N G -U N D A N G SJSN Jenis program jaminan sosial meliputi: • Jaminan Kesehatan. 1. • Jaminan Kematian. • Jaminan Pensiun. Pasal 46) . dan • Jaminan Hari Tua. • Jaminan Kecelakaan Kerja. (Pasal 18 s.

• Cadangan teknis wajib dibentuk oleh BPJS. • Subsidi silang antar dana jaminan tidak diperbolehkan. M ATER I U N D A N G -U N D A N G SJSN • Dana Jaminan Sosial dikelola dan dikembangkan oleh BPJS. . • Pengawasan terhadap pengelolaan keuangan BPJS dilakukan oleh instansi berwenang. 1.

iuran berdasarkan persentase upah/penghasilan . kegotong-royongan . Pasal 19 : (1) Jaminan Kesehatan diselenggarakan secara Nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial dan ekuitas Prinsip-prinsip Asuransi Sosial: . kepesertaan yang bersifat wajib. . bersifat nirlaba. . . Prinsip ekuitas yaitu kesamaan dalam memperoleh pelayanan sesuai dengan kebutuhan medisnya yang tidak terikat dengan besaran iuran yang telah dibayarkannya.

seoptimal mungkin. jika terapi secara akademis terbukti cost- . Semua terapi yang berindikasi medis yang memungkinkan pasien kembali produktif. Pasal 19 (2) Jaminan kesehatan diselenggarakan dengan tujuan menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan.

Untuk jenis pelayanan yang dapat menimbulkan penyalahgunaan pelayanan. preventif. Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan perseorangan berupa pelayanan kesehatan yang mencakup pelayanan promotif. kuratif dan rehabilitatif. . 2. peserta dikenakan urun biaya. termasuk obat dan bahan medis habis pakai yang diperlukan. G aris Besar Paket M anfaat JK-N asional UU SJSN Pasal 22 1.

maka belanja kesehatan pada kategori biaya katastrofik (batasan> 25%) Proporsi rumah tangga di Indonesia yang menghadapi pembayaran katastrofik (batasan >40%) sebesar 1.6 jt) dan Askes (18.KO N D ISIJAM IN AN KESEH ATAN D IIN D O N ESIA SAAT IN I(laporan 2011) 56%* belum memiliki jaminan kesehatan Jaminan manfaat secara komprehensif hanya Program Jamkesmas (74.45% (23 juta) dengan riwayat rawat inap minimal 1x /th & tidak memiliki jaminan asuransi kesehatan.26% dari jumlah penduduk .8 jt) >80% rumah tangga menghabiskan 60% pendapatannya sebulan untuk belanja makanan 9.

> KALO BEROBAT TIDAK BAYAR. DAYA TAHAN TUBUH YG RENDAH (< <GIZI ) MUDAH SAKIT 4. 3. MEMILIKI LAT AR BELAKANG PENDIDIKAN DAN SOSIAL YG RENDAH PRILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT SANGAT KURANG KEINGINAN : KALO SAKIT DIOBATI ---. EKTERNALITAS NEGATIF : KANTONG 2 KEMISKINAN MENJADI SUMBER TUMBUHNYA BBG PENYAKIT DAN MUDAH MENULAR KE LINGKUNGAN SEKITAR . MENGAPA PRIORITAS BAGI MASYARAKAT MISKIN ?? PRIORITAS JAMKES BAGI MASYARAKAT MISKIN KARENA: 1 MASYARAKAT MISKIN RENTAN TERHADAP RESIKO TERKENA PENYAKIT AKB . TIDAK MAMPU MEMBIAYAI PENGOBATAN  SAKIT MAKIN PARAH 5. AKI DAN UHH LEBIH TINGGI 3 X DIBANDING MASY MAMPU (SDKI 2003) 2.

24 TH 2011 .U U B P JS U U N O .

jaminan hari tua. jaminan kecelakaan kerja. jaminan kematian.D ef n i isi B P JS  BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial) adalah badan hukum publik yang dibentuk dengan UU untuk menyelenggarakan program- program jaminan sosial (jaminan kesehatan. jaminan pensiun) .

.

M ateri Pokok U U B P JS Jumlah dan Ruang Lingkup .

dan Kematian 31 . Hari Tua. Badan yg menyelenggarakan Jaminan Pensiun. yaitu:  BPJS Kesehatan.Jum lah dan R uang Lingkup  UU BPJS membentuk 2 (dua) BPJS. yang menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan  BPJS Ketenagakerjaan. Kecelakaan Kerja.

.Bentuk dan Kedudukan  BPJS merupakan Badan Hukum Publik  BPJS bertanggungjawab langsung kepada Presiden FungsiBPJS BPJS berfungsi menyelenggarakan program jaminan sosial.

.

.

Jaminan kesehatan dg sistim asuransi sosial Kemkes Pelayanan Pusk Peserta RSU Layanan /MANFAAT >> KLINIK RS K PRIMARY Dewan Jaminan FASKES PI Sosial Nasional UR FAKIR AN MISKIN LA t- Rujukan AN AN DIBAYAR en NEGARA Y / A m PR CL y pa IM EM Kendali biaya I Kendali mutu BPJS 35 .

Pelayanan Kesehatan terstruktur dan berjejang dengan sistem rujukan Tertiary Care Self Care .

.

Jamkes (sekitar 50. kebutuhan medis dan tidak dan ada beda Masih ada beda kelas ada perbedaan manfaat antar kel peserta kelas perawatan perawatan Tingkat kepuasan Tingkat kepuasan Tingkat kepuasan peserta total masih peserta total masih peserta mencapai <75% <75% minimal 85% Dikelola secara Dikelola secara . Kemana kita akan melangkah dari kondisi saat ini? 2012 2014 2019 BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan Persiapan Operasi beroperasi dengan BPJS Kesehatan mulai beroperasi baik Mengelola setidaknya Calon BPJS Mengelola 121. Dikelola secara efisien dan akuntabel efisien dan efisien dan akuntabel akuntabel Laporan BPJS Kesehatan 14/06/2012 .1 juta (sekitar 257.6 Juta peserta Seluruh penduduk 18 Juta jiwa.5 juta ldikelola terpisah masih dikelola Badan jiwa) Terjamin lain) Paket manfaat Paket manfaat Paket manfaat komprehensif sesuai komprehensif sesuai masih bervariasi kebutuhan medis.

.

.

.

.

.

S TR ATEG I R S M EN G H A D A P I ER A S JS N .

PRED IKSI  PERUBAHAN JUMLAH PESERTA JKN  PERUBAHAN JUMLAH PASIEN  DAMPAK TERHADAP PERUBAHAN POLA PEMBAYARAN .

PRAKTEK DOKTER  PASIEN RSUD/RS VERTIKAL RS SWASTA  PASIEN RS POLRI/TNI RS SWASTA .KEM UN G KIN AN TERJAD I PERG ESERAN /PERPIN D AH AN PASIEN YAN G BERO BAT  PASIEN PUSKESMAS KLINIK.

TERJAD IPERUBAH AN PO LA PEM BAYARAN  TINGKAT PERTAMA/LAYANAN PRIMER : DIBAYAR DENGAN KAPITASI Pasal 39 (1) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama secara praupaya berdasarkan KAPITASI atas jumlah Peserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.  TINGKAT KEDUA/RS : TARIF INA CBGs PASAL 39 AYAT (3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara INDONESIAN CASE BASED GROUPS (INACBG’S). .

Sistem pembayaran kapitasi ini PPK akan mendapat uang/dana yang sama baik saat peserta yang ditanggung itu sehat maupun sakit . yang besar biayanya tidak dihitung berdasarkan jenis dan ataupun jumlah pelayanan kesehatan yang diselenggarakan untuk tiap pasien. PEM BAYARAN KAPITASI  Sistem pembayaran kapitasi adalah cara pembayaran oleh pengelola dana (resources management) kepada penyelenggara pelayanan kesehatan (health provider) untuk pelayanan yang diselenggarakannya. melainkan berdasarkan jumlah pasien yang menjadi tanggungannya  Pembayaran kapitasi ini merupakan suatu cara mengendalikan biaya dengan menempatkan PPK sebagai pihak penanggung resiko baik sebagian atau seluruhnya .

225…. DENGAN PREMI PBI Rp.19. JUMLAH PASIEN SULIT DIPREDIKSI  KALAU BESARAN TARIF KAPITASI JELEK/IRASIONAL .PERM ASALAH AN BESARAN KAPITASI  PPK I GAMBLING DALAM MENGELOLA DANA KAPITASI.SAMPAI HARI INI BELUM DITETAPKAN PEMERINTAH . KAPITASI YANG DITETAPKAN PEMERINTAH SEKITAR 6-7 RIBU RUPIAH/ORANG  PREMI YANG RASIONAL 40-50 RIBU/ORANG DENGAN NILAI KAPITASI MINIMAL 15 RIBU/PESERTA  BESARAN KAPITASI UNTUK NON PBI . MAKA ANGKA RUJUKAN AKAN BESAR SHG TERJADI MELAMBUNGNYA COST  PEMERINTAH TIDAK MENGHITUNG DENGAN CERMAT MENGENAI BESARAN PREMI dan KAPITASI.

RUMAH SAKIT AKAN MENDAPATKAN PEMBAYARAN BERDASARKAN RATA-RATA BIAYA YANG DIHABISKAN OLEH SUATU KELOMPOK DIAGNOSIS  DALAM PEMBAYARAN MENGGUNAKAN SISTEM INA CBGS.  HARUSNYA BESARNYA PENGGANTIAN BIAYA UNTUK DIAGNOSIS TERSEBUT TELAH DISEPAKATI BERSAMA  INA CBGs TIDAK MEMBAYAR DOKTER DENGAN JASA MEDIS TAPI DENGAN REMUNERASI. SISTEM PEM BAYARAN IN A CBG s  CARA PEMBAYARAN PERAWATAN/TINDAKAN MEDIS PASIEN BERDASARKAN DIAGNOSIS. SHG DALAM TARIF INA CBGS HANYA TERCANTUM JASA PELAYANAN SEBESAR 44 %  BESARAN TARIF TIAP DIAGNOSIS SANGAT KECIL BERDASARKAN MASUKAN DARI RS PEMERINTAH . SWASTA BELUM DILIBATKAN  BESARAN TARIF INA CBGs BERBEDA DI TIAP STRATA RS . HANYA BERDASARKAN PADA DIAGNOSIS KELUAR PASIEN DAN KODE BERDASARKAN ICD 10 DAN ICD 9.

RSK Orthopedi)  RS Khusus II (RSK Infeksi. RS Stroke National) . Ciptomangunkusumo  RSJP Harapan Kita  RSAB Harapan Kita  RS Kanker Dharmais  RS Khusus I (RSK Jiwa. RSK Mata. RSK Paru. RSK Kusta. RSKO.PERBED AAN TARIF IN A CBG s  Tarif INA-CBG tahun 2012 yang terbentuk saat ini terdapat 11 cluster Rumah sakit :  Kelas A  Kelas B Pendidikan (BP)  Kelas B Non Pendidikan (BNP)  Kelas C  Kelas D  RSUPN dr.

 Untuk Tarif Rumah Sakit Umum terdapat regionalisasi. Papua Barat  Disetiap regional akan memiliki tarif yang berbeda. Maluku Utara.  Perbedaan pada komponen AMHP (30 % dari tarif) . yaitu :  Regional I  Jawa dan Bali  Regional II  Sumatera  Regional III Kalimantan. Sulawesi. NTB  Regional IV  Maluku. Papua. NTT.  Dasar Pembagian Regionalisasi adalah perbedaan dalam Indek Harga Konsumen.

 BAGAIMANA KEUNTUNGAN DAN KEKURANGAN TARIF INA CBG’S ?? .

PERM ASALAH AN RS  RUMAH SAKIT AKAN KESULITAN MENJALANKAN OPERASIONAL KARENA AKAN DEFISIT  AKAN ADANYA SENGKETA ANTARA MANAJEMEN DAN TENAGA MEDIS. KARENA TENAGA MEDIS SUDAH TERBIASA PEMBAYARAN DENGAN JASA MEDIS  AKAN TERJADI SENGKETA ANTARA RS DENGAN PASIEN  SEBAGIAN BESAR TENAGA MEDIS TIDAK PAHAM ICD 10 DAN ICD 9 .

BAGAIMANA STRATEGI RS MENGHADAPI SJSN DAN CARA PEMBAYARAN INA CBG’s? .

Terima kasih .