NEUTROPENIA

FEBRIL

Interno. Cristian Salas
Dr. Luis Matamala

y es una causa importante de morbilidad. neutropenia febril sigue siendo uno de las más preocupantes complicaciones de la quimioterapia contra el cáncer.  En general las tasas de mortalidad son 5% en pacientes con tumores sólidos (1% en los pacientes de bajo riesgo) y tan altas como 11% en algunas neoplasias hematológicas. . genera retrasos y reducciones de dosis de quimioterapia. Introducción  A pesar de los grandes avances en la prevención y el tratamiento.

por tal motivo se define neutropenia como un RAN <500células / microlitro.  Neutropenia: Recuento absoluto de neutrófilos (RAN) < 500 céls/mm3.5ºC o dos mediciones > 38.0ºC espaciadas por al menos una hora. Definición  La definición de la neutropenia varía de una institución a otra. y neutropenia severa se define generalmente como un RAN <500 células / microlitro .  Fiebre: Una medición de temperatura axilar > 38.500células / microlitro. pero la neutropenia se define como un recuento absoluto de neutrófilos <1. .El riesgo de infección clínicamente importante aumenta a medida que el recuento de neutrófilos cae por debajo de 500 células.

Años 2000-2004. Hospitales Barros Luco-Trudeau.  Son más frecuentes las infecciones bacterianas. Epidemiologia: Patógenos asociados  Los agentes etiológicos identificados incluyen tanto cocáceas grampositivas como bacilos gramnegativos. Santiago. Figura 2.  La frecuencia de las bacterias grampositivas aumentó marcadamente. Microorganismos aislados de hemocultivos en adultos con episodios de neutropenia febril. Del Salvador. aunque también pueden ser causadas por hongos y virus. Militar y Clínico de la Pontificia Universidad Católica. . Chile.  A fines de los años 90. series europeas reportaban una similar incidencia entre infecciones causadas por cocáceas grampositivas y bacilos gramnegativos.

 Hemocultivos. y en cada tipo.Exploración de laboratorio en pacientes con cáncer. orina completa. radiografía de tórax. si es refractario a la terapia anti-infecciosa empleada o es de aparición tardía . pruebas de función renal y hepática. neutropenia y fiebre  Se recomienda solicitar al ingreso: hemograma. proteína C reactiva (PCR).  Infecciones pulmonares Se debe diferenciar entre infiltrado pulmonar localizado y difuso. Siempre deben solicitarse en la evaluación de un episodio de NF. cultivos de sangre y orina. si su instalación ha sido precoz.

fiebre. Infecciones del tracto gastrointestinal  Compromiso de boca y faringe. Campylobacter y toxinas de Clostridium difficile A y B. Cuando se sospecha un foco infeccioso enteral se sugiere solicitar coprocultivo para buscar E.  Enterocolitis neutropénica o tiflitis Debe sospecharse en pacientes que cursan con neutropenia severa. Shigella . Salmonella . intenso dolor abdominal.. El diagnóstico de mucositis es frecuente en los pacientes sometidos a quimioterapia Grado I: incipiente Grado II: moderada Grado III: severa  Gastroenteritis. más la presencia de diarrea  Infecciones de piel y tejidos blandos nódulos realizar biopsia de piel.  Infecciones de sistema nervioso central El compromiso de SNC es infrecuente .

es el MASCC score (Asociación Multinacional de Tratamiento de Soporte en Cancer):  Índice > 21: bajo riesgo de complicaciones (6%) y mortalidad (1%) .  Una forma de realizar dicha estratificación que además es aceptada en las ultimas guías europeas de la Asociación Europea de Oncología Medica. con importantes beneficios tanto para el paciente como para los sistemas de salud.Categorización de riesgo  La categorización en grupos de diferente riesgo ha permitido implementar estrategias de manejo más conservadoras para los episodios de bajo riesgo.

 Los objetos personales de uso diario deben ser lavables y mantenerse limpios. .  Practicar lavado de manos antes y después de entrar en contacto físico con el paciente y de realizar procedimientos de atención. guante y mascarilla.Manejo del paciente con cáncer.  Uso de delantal. neutropenia y fiebre: control de infecciones nosocomiales  Privilegiar el ingreso de pacientes en habitación individual.  Restringir las visitas.

Terapia antibacteriana inicial .

y luego cada 3 días.  La eficacia del tratamiento antimicrobiano se evalúa luego de 72 horas de instaurado (día cuarto de tratamiento). Evaluación de la respuesta terapéutica  Todos los pacientes que cursan con episodios de NF deben ser evaluados diariamente hasta que el RAN sea > 500/mm3 y completen 48 horas de evolución afebril. . hasta la resolución del episodio.

caída paulatina de la fiebre. mediciones seriadas de PCR sin reducción. .aparición de un nuevo foco infeccioso sugerente de IBI. Evaluación del día cuarto  Episodios de NF de alto riesgo  Evolución favorable. inestabilidad hemodinámica. resolución de los focos infecciosos .ausencia de nuevos focos de infección. fiebre persistente (temperatura > 38 ºC en dos tomas diarias) . Se define por: estabilización hemodinámica. descenso significativo de la PCR sérica a partir del tercer día.  Evolución desfavorable.

a alto riesgo. Si la evolución del día cuarto es desfavorable. se recomienda mantener dicha terapia hasta que el paciente esté afebril y con RAN en ascenso Evolución desfavorable. si el paciente comenzó tratamiento oral con ciprofloxacino más amoxicilina/ácido clavulánico y su evolución al día cuarto es favorable. se recomienda cambiar la categorización del paciente. y serán hospitalizados . .Episodios de neutropenia febril de bajo riesgo Evolución favorable: En adultos. serán reevaluados en sus manifestaciones clínicas . ajustando su terapia antimicrobiana. parámetros de laboratorio.

en que no se anticipa la recuperación medular. que permanecen con neutropenia severa. luego suspender y vigilar estrechamente su evolución clínica . se recomienda prolongar el tratamiento antimicrobiano durante 14 días. Duración de la terapia antimicrobiana  La terapia se extenderá hasta que el paciente esté al menos 48 horas afebril y con RAN > 500/ mm3 por dos días consecutivos. completando un mínimo de 7 días .  En pacientes con evolución favorable.

Terapia anti fúngica empírica  Alrededor de 20% de los pacientes con neoplasias hematológicas. la resolución de los síntomas y de la inmunosupresión de base. que en la mayoría de los casos será causada por Candida sp o Aspergillus  Iniciar terapia antifúngica al séptimo día de fiebre y neutropenia. tendrán una IFInv. de la extensión de la enfermedad. . con neutropenia profunda (RAN < 100/mm3) y prolongada (> 10 días).  El tratamiento será por un mínimo de 14 días y dependerá del agente causal.

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dado que no disminuye la mortalidad. está recomendada en todos los pacientes con LLA y linfoma de células T. en base a cotrimoxazol.  La profilaxis por P.  El uso de fluconazol profiláctico estaría recomendado sólo en pacientes con neutropenia profunda y prolongada. jiroveci. mucositis grado III. Quimioprofilaxis para pacientes con cáncer y neutropenia post quimioterapia  La profilaxis antibacteriana no se recomienda de rutina. . terapia corticoesteroidal prolongada.

Bibliografía  Consenso Manejo racional del paciente con cáncer. neutropenia y fiebre Rev Chil Infect 2005  Treatment of neutropenic fever syndromes in adults with hematologic malignancies and hematopoietic cell transplant recipients (high-risk patients) uptodate  Management of febrile neutropenia: Annals of Oncology .