Facteurs humains et gestion

des risques

F. KOHLER, E. TOUSSAINT

Prise en compte des facteurs
humains
Préoccupation forte dans deux domaines (au
moins…)
 Domaine où l’exigence de convivialité est forte :
 Téléphonie, Accueil,….
 Domaine où l’exigence de « fiabilité humaine » est
forte car un défaut en fiabilité humaine risque
d’avoir des conséquences dramatiques :
 Nucléaire, Aviation, Santé et autres secteurs à risque

Plan de l’intervention
L’homme et ses capacités
Personnalité, Motivation, Stress et
adaptation

Limites et capacités intellectuelles Les variations de performance interindividuelle tiennent  Pour un peu à des écarts de « dotation » en capacité intellectuelle à la naissance  Pour beaucoup à l’expérience de vie de chacun et à l’apprentissage plus ou moins bon de la gestion des ses capacités de bases avec leurs qualités et leurs défauts .

Goût. .Capacités de perceptions Multi sensorielles  Audition. Vision. Odorat Capacité de pondération inter-sensorielle L’homme est plus performant que les automates (ordinateurs…. Tact.) Mais la perception est contrainte….

Contraintes sur la perception On voit ce que l'on veut bien voir On voit ce que l'on peut voir On voit ce que l'on a appris à voir .

FACTEURS PSYCHOLOGIQUES : PERCEPTION ET CULTURE PARIS IN THE THE SPRING .

FACTEURS
PSYCHOLOGIQUES
PERCEPTION ET ENVIRONNEMENT

Le traitement de l'information
passe par 4 phases

PHASE DE DETECTION
PHASE D'IDENTIFICATION
PHASE D'INTERPRETATION
PHASE D'ACTION

Capacité d’action
Parole
Locomotion
Capacité de manipulation fine

Peuvent fonctionner en canaux indépendants
soit en canaux synergiques

Performance et charge de travail Faibles ou fortes charges de travail engendrent des performances médiocres. 0 50 Charge 100 de travail idéale .

Mémoire à long terme Mémoire à long terme  Stocke les savoirs sous forme de connaissances descriptives. de règles et de schémas  Durée et taille illimitées Mais  Accès en temps réel parfois difficile si elle n’a pas été pré-activé : briefing .

raisonnement logique  Savoir choisir un type d’extincteur en fonction du contexte et savoir l’utiliser .Connaissances et expertises Stockées dans la mémoire à long terme 2 catégories  Connaissances déclaratives  Décrire les objets du monde exemple : décrire les différents types d’extincteurs  Connaissances procédurales  Servent à agir  Règles.

ils privilégient les points ressentis comme difficiles Ils sont très conservateurs et n’évoluent que très peu en cas de changement de « machine ». on garde les procédures utilisées avec le premier .Les schémas mentaux Correspond à un modèle de situation déjà rencontrée  Vision mentale  Procédure d’action Ce ne sont pas une simple recopie des manuels.  Lors du passage d’un micro-ordinateur à un autre.

Les mémoires temporaires Contient les informations courantes utilisées dans l’action immédiate Fortement contrainte en taille et en durée .

Mémoire à court terme 121418264274138266522 Regardez cet ensemble de chiffres et essayez de les mémoriser .

démonstration Raisonnement naturel ou de bon sens  Raccourci basé sur l’expérience passée et la connaissance des résultats habituels Raisonnement analogique  Connaissances acquises dans un domaines particulier et appliquées dans un autre domaine . le concret Raisonnement formel  Le « bien raisonné » : déduction logique.Raisonnement et résolution de problème Raisonnement action  Logique de l’action : association répétitive entre demande et réponse Raisonnement concret  Basé sur le visible.

Résolution de problème Reproductive  Associe directement une réponse à une difficulté identifiée : vie de tous les jours Productive  Réarrange des données disponibles jusqu’à obtention d’une solution ou d’un système de solutions .

Capacité de représentation Capacité de modéliser et simplifier le monde Vision globale / Vision immédiate .

plus l’activité se déroule sans réclamer de ressources  La gestion de l’attention pour éviter de se disperser  Application volontaire de ses ressources cognitives à un objet particulier (focalisation sur un but)  Concerne aussi bien la perception que l’action  Gérer et optimiser par l’expérience  Le projet d’action ordonne les attentes  Paradoxalement la propriété la plus importante de l’ attention est de protéger la tache en cours plutôt que de changer de tache au moindre appel . automatisé.Savoir faire dans la gestion des capacités 5 solutions pour réduire la consommation de ressources :  L’automatisation des comportement  Plus le comportement est mécanisé.

fournissent une compréhension de la situation (représentation de la situation) et fournissent une évolution probable de la situation avec un plan adapté  C’est un guide mais également un filtre très directif par rapport au réel  C’est très résistant au événement contradictoire et très coûteux à remettre en cause .5 solutions pour réduire la consommation de ressources :  La construction du projet d’action  Ordonner les connaissances jugées utiles en une suite d’étapes de réalisation  Penser ce qui pourrait perturber la réalisation de ces étapes  Penser ce qu’il faudra particulièrement contrôler dans la réalisation pour optimiser la performance  Les projets d’action dirige l’information à prélever.

5 solutions pour réduire la consommation de ressources :  L’anticipation pendant l’exécution du travail  La connaissance de ses propres savoir et limites ou métaconnaissance  Se développe avec l’expérience  Prise de risque acceptée .

très coûteux en ressource. très incertain dans son résultat  Peu adapté aux situations dynamiques .Le modèle SRK de Rasmussen Modèle de contrôle de l’activité en 3 niveaux  Modèle de base : comportement machinal  Risque : erreur de routine  Comportement d’analyse : en cas de situation anomale comportement basé sur les règles  Coûteux en ressource. ne peut être permanent  Risque : erreur de connaissance technique  Dès qu’un explication est trouvée on revient au modèle de base  Comportement créatif basé sur les connaissances  Extrêmement lent.

Le modèle SRK .

La confiance Variable de réglage du compromis cognitif C’est l’intervalle de temps pendant lequel l’opérateur accepte de laisser lui même le système ou le partenaire sans surveillance  Si l’intervalle est infini. c’est la délégation avec abandon de tâche  I l’intervalle est très court c’est le doute Il peut coûter plus cher de surveiller un système ou un partenaire peu fiable que de pratiquer le travail à sa place… .

Compromis nécessaires .

. on peut comprendre.Fiabilité et erreur L'erreur humaine est liée à l'intelligence. donc apprendre par essais et erreurs.

une action non intentionnelle.Qu’est ce qui est observable? Action erronée  L'action erronée peut être une omission.  la confusion  d’un malade avec un autre  D’une commande avec une autre ACTION ERRONEE CONSEQUENCES L'action erronée peut avoir (ou non ) des conséquences sur le processus .

une erreur de routine .Qu’est qui n’est pas observable ? ACTION ERRONEE CONSEQUENCES MECANISME MENTAL Le mécanisme sous jacent à l’erreur peut être une erreur de connaissance. une erreur de procédure.

…) INDUCTEUR Ce qui n’est pas observable? Le contexte peut aussi être interne (fatigue. Chaleur.. Le contexte Ce qui est observable? CONTEXTE INDUCTEUR ACTION ERRONEE CONSEQUENCES Le contexte peut être extérieur à l’individu CONTEXTE MECANISME MENTAL (Bruit.) .. stress . surcharge.

c’est une source d’apprentissage CONTEXTE ACTION ERRONEE CONSEQUENCES INDUCTEUR CONTEXTE MECANISME MENTAL CONSEQUENCES INDUCTEUR SUR LE COMPORTEMENT .L’erreur entraîne une rétroaction Quand l’erreur est détectée.

Système protégé ou Système vulnérable erreur Système protégé erreur Système vulnérable .

Erreurs actives et latentes Erreurs actives : produisent rapidement et directement des effets sur le processus Erreurs latentes : ne se manifestent que beaucoup plus tard .lorsqu'elles sont activées par un concours de circonstances. .

Erreurs… Les différents types d’erreurs  Erreur de perception  Erreur de représentation  Erreur de connaissance  Erreur de règle  Erreur de routine L'erreur peut être induite par:  -La pression du temps  -Le manque de connaissances  -Le stress  -L'ambiance  -La mauvaise représentation mentale de la situation .

Personnalité Chaque individu est doté de sa personnalité propre On ne peut pas changer la personnalité d’un individu mais on peut changer ses attitudes .

AUTORITE  IMPULSIVITE  INVULNERABILITE  MACHO  RESIGNATION .Attitudes et comportements 5 attitudes ou comportements dangereux peuvent être observés chez les individus :  ANTI .

je vous avez sais ce que prévu des j'ai à faire renforts non? . Anti-autoritaire C'est l'attitude « laissez moi faire! »  La personne n'aime pas qu'on lui dise ce qu'il faut faire  La formation enseigne des choses inutiles  Les procédures c'est pour les autres  La réglementation ne sert à rien Écoutez .

elle est souvent IRM inadaptée Scanner  La réponse apportée va quelque fois à Echo l'inverse du résultat souhaité Laparo exploratrice . vite !"  Ce type de comportement suppose l'action à tout prix  La réponse apportée à un problème n'est pas réfléchie .Impulsivité C'est l'attitude" faire quelque chose .

Invulnérabilité C'est l'attitude "rien ne peut m'arriver"  La personne concernée sait que le risque d'accident ou d'erreur existe  Elle ne croit pas vraiment qu'elle puisse être touchée  La prise de risques mineurs ou Je vais aller majeurs est importante pique niquer .

Macho C'est l'attitude "moi je peux le faire"  C'est vouloir prouver qu'on est le meilleur  C'est prendre un maximum de risque pour le montrer  C'est le besoin de susciter l'admiration et l'envie chez les autres .

FACTEURS HUMAINS ATTITUDES ET COMPORTEMENTS Macho Banzaï !! .

Résignation C'est l'attitude "à quoi bon?«  C'est l'attitude de celui qui pense qu'il n'a pas de chance et qu'il n'y a plus rien à faire  Quand les choses vont bien il pense que c'est de la chance  Il laisse agir les autres à sa place pour le meilleur et pour le pire .

Attitudes et comportements Les 5 attitudes mentionnées sont dangereuses. L'important c'est de pouvoir analyser les attitudes en pensant à ce qui pourrait en résulter face à une situation donnée .

Le stress Facteur émotionnel. . Le stress est une réaction d'alarme et de défense de l'organisme face à une agression ou une menace. le stress est aussi une des composantes liées à l'apprentissage.

Le stress s'accompagne cependant de manifestations physiologiques inhabituelles et gênantes.Le stress Le stress est d'abord bénéfique puisqu'il mobilise toutes nos ressources en vue de l'attaque ou la défense. .

Cortisol Temps Adrénaline Épuisement . Le stress La réaction de stress Performance Résistance Mobilisation.

le stress Performanc est positif et e génère de bonnes performances à condition de ne pas dépasser le point de rupture. Le stress A un certain niveau. Stress .

.Mécanisme d’entrée dans le Stress Pour l’individu. le stress peut survenir face :  Au soudain  A l'inattendu  A une situation perçue comme dangereuse .

Mécanisme d’entrée dans le Stress Savoir de Situation l’individu du jour Représentation Représentation subjective de subjective de son savoir-faire la situation Comparaison Résultat Situation maîtrisée STRESS .

irritabilité. fonctions organiques auxiliaires neutralisées L’individu est tendu. Régression. Attention captée par un détail au détriment de l'ensemble .Réactions émotives du Stress Bouche sèche. diminution notable de la performance et de la compréhension. oubli de l'apprentissage Apathie. brutalité. il ne peut agir avec précision.

faible capacité à en émettre de nouvelles  Biais de confirmation le sujet ne retient que ce qui renforce son schéma mental  Tunnélisation sur un détail Effet de régression  Oubli des apprentissage les plus récents et retour à un apprentissage antérieur même dépassé ou inadapté Excès de précipitation  Nombreuses approximations et erreurs Apathie ou agressivité . Comportement aberrants liés au Stress Effet réducteur de la pensée  Hypothèses peu nombreuses.

5 conseils pour que le stress ne devienne un handicap pour la sécurité Faire simple et revenir à l’essentiel Accepter la réalité telle qu’elle est. qui donne le ton Ne jamais baisser les bras. se persuader qu’il y a toujours une réponse adaptée . ne pas se masquer les faits et dangers Utiliser les ressources des individus du groupe Il y a un chef. c’est lui qui décide.

c'est un choix entre plusieurs solutions 1 2 .Jugement et prise de décision La prise de décision est une balance.

Elles ont une durée de validité limitée dans le temps. Elles ne sont de "bonnes décisions"que si elles sont exécutables dans le temps disponible. Elles sont souvent irréversibles du fait de la dynamique des processus .Jugement et prise de décision Elles supposent une phase préalable de diagnostic de la situation.

ni un acte de création. . Jugement et prise de décision L'activité de prise de décision s'inscrit dans un cycle 1: la phase de diagnostique: .prise d'information .processus de raisonnement 2: la prise de décision ou choix d'une solution 3: l'action La décision n'est ni un acte automatique.

Préparer à l'avance un certain nombre de décisions permettra d'effectuer rapidement le bon choix. Mais n’évitera pas les erreurs d’interprétation .Jugement et prise de décision La prise de décision ne relève pas essentiellement du domaine du rationnel. l'humain va raisonner en fonction de:  Ce qu'il connaît déjà  Ce qu'il croit voir  Ce qu'il a pu entendre de la part d'autres personnes sans en avoir une conscience critique.

Jugement et prise de décision Savoir-faire Temps disponible DECISION Analyse situation Action situation dynamique Date/Heure butoir pour la décision .

.Jugement et prise de décision Analyse de la situation  Biais d' évaluation de la fréquence des événement graves  Le risque que des événements graves surviennent est presque toujours sur ou sous évalués(expérience personnelle)  Biais de sélection des données  Les préférences orientent fortement la sélection des faits.  Biais de confirmation  Recherche les résultats qui confirment plutôt que ceux qui infirment  Biais de conformité au groupe  Recherche plutôt une décision conforme au groupe.  Biais d' habitude  Décisions souvent orientées vers des solution familières même si elles ne sont pas optimales.

Jugement et prise de décision L’influence du groupe .

la fatigue  -une mauvaise ambiance dans le groupe  -L'influence du groupe  -Un savoir insuffisant  -L'inadaptation de la situation par rapport au savoir- faire de l'élève  Les 5 attitudes dangereuses autrement dit : le comportement .Jugement et prise de décision Ce qui pénalise l'apprentissage de la prise de décision:  Le stress.

Jugement et prise de décision La prise de décision c'est aussi une double interrogation:  La situation présente elle un danger ? Risque fort ---------Risque faible  Suis-je capable d’y faire face? Certitude sur le savoir faire -------Doute sur le savoir faire .

Jugement et prise de décision Risques internes + Anticipation . préparation Engagement minimum souhaitable de la décision politique porte ouverte DANGER DANGER _ Risques externes + Engagement maximum Toutes stratégies acceptables souhaitable DANGER .

surveillance automatique. pilote automatique de stérilisation… Ces aides sont précieuses et très efficaces mais peuvent devenir un handicap.Jugement et prise de décision Le danger des systèmes sophistiqués  Alarme. .

Jugement et prise de décision La formation va éduquer le sens critique de l’individu par rapport aux informations des systèmes La formation va lui donner des procédures d'utilisation et fera appel à son bon sens .