ANALGESIA EN EL PACIENTE FARMACODEPENDIENTE

Dr. GIOVANNE A. QUINTERO ANESTESIOLOGIA IAHULA 2009 Tutor: Dra Angela Falcón.

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• DEFINICIONES:

• Farmacodependencia (Drogodependencia):  “estado psíquico y a veces físico causado por la interacción entre un  organismo vivo y un fármaco produciendo cambios del comportamiento y otras reacciones” 1964 OMS; en 1969 la cataloga como “enfermedad progresiva, maligna y transmisible”.


• Drogadicción:  “consumo voluntario, abusivo, periódico o crónico; nocivo para el individuo y la sociedad”.

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DEFINICIONES:


Adicción: “enfermedad crónica con recaídas caracterizadas por la búsqueda y el uso compulsivo de la droga, y por cambios neuroquímicos y moleculares en el cerebro.” Dependencia: “impulso irreprimible de continuar administrándose la droga o un fármaco de forma periódica o continua” o “la relación entre un organismo y un fármaco desde el inicio de contacto entre ambos”. puede ser de dos tipos: 1. Dependencia física: “manifestaciones fisiológicas relacionadas con la abstinencia”.



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DEFINICIONES:



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Dependencia química: “es la relación entre los efectos del fármaco en el organismo del sujeto, la estructura química de la sustancia y los sistemas metabólicos y neurofisiológicos del organismo.” Uso: “es el consumo aislado, único, ocasional, episódico, sin que haya tolerancia o dependencia”. Hábito: “es la costumbre de consumir una sustancia o droga por adaptación a sus efectos”. Abuso: la OMS lo ha dividido en 4 criterios en relación a cantidad y calidad. 1) Uso no aprobado. 2) Uso peligroso. 3) Uso dañino. 4) Uso que comporta una disfunción.

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• Droga:  “sustancia (psicoactiva o psicotrópica) que causa farmacodependencia o drogadicción”.

Según la OMS en 1969 es “toda sustancia química que es introducida voluntariamente al organismo, con propiedades para modificar las condiciones físicas y/o químicas del organismo” En 1982 con el propósito de determinar aquellas que producen dependencia se define como droga de abuso “aquella sustancia de uso no médico, que tiene efectos psicoactivos (capaz de producir cambios en el estado de ánimo, percepción, comportamiento y conciencia)siendo susceptible de ser auto


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• Sustancias psicoactivas o psicotrópicas:


“Sustancias capaces de modificar la función del sistema nervioso central (SNC), produciendo cambios en su comportamiento”. Pueden ser:


Psicoestimulantes (cocaína, marihuana, anfetaminas, etc.) Psicodepresoras (barbitúricos, benzodiacepinas,alcohol, etc.) Síndrome de abstinencia (“withdrawal”):



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CLASIFICACION:


I. Dependiendo de sus efectos psicopatologicos sobre el  SNC:

• Depresoras (psicolepticas): alcohol, barbitúricos, benzodiazepinas, inhalantes. • Estimulantes (psicoanalepticos): cocaina, anfetaminas, marihuana, drogas de diseño(opiaceos). • Alucinogenas (psicodislepticos): hongos, peyote, nuez moscada, LSD, cannabis y drogas diseño.

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II. De acuerdo al tipo de sustancias:


1) 2) 3) 4)

Opiáceos: opio y derivados. Psicodepresores: barbitúricos, benzodiacepinas y afines. Alcohol (etanol) Psicoestimulantes mayores: cocaína y derivados, anfetaminas y derivados, ketamina, efedrina y derivados. 5) Alucinógenos: LSD, mescalina, psilocibina, metanfetaminas. 6) Cannabis y derivados 7) Inhalantes: solventes (alcoholes, hidrocarburos saturados, alquihaloides, alquilnitritos, hidrocarburos aromáticos, éteres y cetonas) óxido nitroso, halogenados. 8) Psicoestimulantes menores: tabaco, cafeína, colas. 9) Drogas de diseño.

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III. POR LA PELIGROSIDAD DE PRODUCIR DEPENDENCIA QUÍMICA.
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1. 2. 3. 4.

Opio y derivados Barbitúricos y alcohol Cocaína y anfetaminas Cannabis, derivados y alucinógenos

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• VALORACIÓN PREANESTÉSICA.

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ADICCIÓN A OPIÁCEOS (HEROÍNA)

• Tienen una importante acción toxicomanígena (reforzadora de la autoadministración).

• Perfil del adicto a heroína:

• Suele tratarse de individuos varones, con edad comprendida entre 15-20 años y que previamente han consumido otro tipo de drogas (tabaco, alcohol y cannabis). • Las vías de administración pueden ser: oral (fumada o “chino”), nasal (esnifada), subcutánea (“skin poppers”) o intravenosa (“main linners“). • Tras la inyección i.v. experimenta efecto Flash, seguida de una fase de somnolencia y bienestar que dura varias horas.

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La mayor parte de los efectos farmacológicos de la heroína son debidos a su conversión en morfina y mono acetil morfina.

La vida media de la heroína tras su administración (i.v.) esde 3 minutos, y la de la morfina es 2,5-3 horas, encontrandose indicios de morfina en el organismo hasta 48 horas después de su administración.

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• Heroína y el fenómeno tolerancia-dependencia:


• La dependencia psicológica aparece antes que la física, considerándose necesaria una toma continuada de 25 mg/día durante un período de 3-6 meses.


• • • • • • • HIPOTESIS: 1. Aumento del metabolismo periférico de los opiáceos. 2. Adaptación celular. 3. Teoría noradrenérgica: 4. Teoría de la redundancia:. 5. Hipersensibilidad por denervación. 6. Aumento en la concentración de adenilciclasa secundaria a una disminución inicial de los niveles de AMPc en las neuronas con receptores opiáceos.

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• VALORACIÓN PREANESTÉSICA: PATOLOGÍA MÉDICA ASOCIADA.


• El consumo de heroína conlleva a un lento deterioro físico y marginación social.

La patología acompañante más frecuente es la de tipo infeccioso:

a) Septicemia. Amenudo polimicrobianas y con foco primario en piel, tejidos blandos o endocardio. b) Hepatitis. La más frecuente es la hepatitis B (HB). El 70% de adictos a drogas  parenterales son portadores de antígenos frente a hepatitis C.

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d) Neumonías. Las bacterianas suelen implicar al S. neumoniae y en menor proporción a Staphilococcus aureus. No son infrecuentes el absceso de pulmón de etiología anaerobia y el empiema pleural. También puede manifestarse como neumonía atípica. e) Artritis sépticas. Suele ser de predominio axial (sacro-ilíacas y esterno-clavicular) y de etiología estafilocócica. f) Enfermedad venérea.

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Además de la patología infecciosa, el heroinómano presenta un cortejo sintomático típico:
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“hipotensión ortostática”. “estreñimiento pertinaz”. “náuseas y vómitos incohercibles”. “Afectación multiorgánica” que hace que nunca se pueda considerar al paciente adicto a heroína como grado ASA-I.

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• ACTUACIÓN DEL ANESTESIÓLOGO FRENTE AL HEROINÓMANO • La patología quirúrgica habitual en la población joven. Sobredosis de heroína. Intoxicación por los adulterantes. (anafilaxia aguda). Síndrome de abstinencia.

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• PATOLOGÍA QUIRÚRGICA HABITUAL • Correcta anamnesis y revision por sistemas. Entre las pruebas complementarias debe incluirse: • - Hemograma (frecuente leucocitosis y anemia con VCM elevado.) • - Estudio bioquímico (alteración en transaminasas y enzimas hepáticas). • - Pruebas de coagulación (frecuente hepatopatía acompañante y trombocitopenia). • El ECG puede ser normal o bien mostrar QT alargado; fibrilación auricular, o bradicardia por sobredosis; taquicardia por abstinencia; arritmias por quinina* usada como adulterante y signos isquémicos si se asocia la heroína con cocaína.

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• PREMEDICACIÓN:

• En heroinómanos activos:  Se recomienda premedicar sólo con atropina, debido al riesgo de causar sobredosis. • En los adictos no completamente deshabituados: se prefiere la metadona a la meperidina por su mayor vida media y su mayor efectividad en suprimir el síndrome de abstinencia. * • En intervenciónes programadas: Comenzar con una dosis de metadona equivalente a la heroína usada por el paciente; teniendo en cuenta las equivalencias entre opiodes. • Ex-heroinómanos se aconseja no premedicar con opiáceos.
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5 mg de heroína : 10 mg de morfina : 10 mg de metadona.*

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• Inducción: • No está demostrada una tolerancia cruzada entre barbitúricos y opiáceos. • Los cuadros psicóticos asociados al uso de ketamina desaconsejan su uso. • Las benzodiazepinas pueden emplearse. • • Mantenimiento:

• No existe acuerdo unánime. • Agentes inhalatorios Vs Neuroleptoanalgesia.

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• Frecuentemente aparecen episodios de hipotensión haciendo necesario un diagnostico diferencial. • Los relajantes musculares despolarizantes y no despolarizantes pueden ser utilizados sin problema. • En pacientes ex-heroinómanos siempre que sea posible se aconseja utilizar un agente volátil evitando los opiáceos (técnicas loco-regionales). • Si es irremediable usar opiáceos debe efectuarse una deshabituación

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• Recuperación:


• Pueden emplearse fármacos anticolinesterásicos si no existe contraindicación. • No se recomiendael uso de naloxona. • Durante su estancia en reanimación es imprescindible un adecuado TRATAMIENTO DEL DOLORrecomendando bloqueos nerviosos con anestésicos locales. • En caso de no ser posible las siguientes pautas pueden ser útiles:

• a) Heroinómanos activos. Asociar meperidina (50 mg i.m. c/4-6 horas) con • neurolépticos (haloperidol 2,5 mg i.m. c/12 horas) y flunitrazepan (2 mg. i.m. por la noche).

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• Al tercer día del postoperatorio puede comenzarse una pauta con metadona (10 mg i.m./12horas) para posteriormente utilizar la vía oral. • Si el procedimiento quirúrgico no es muy doloroso puede comenzarse directamente con metadona, junto con analgésicos no opioides.


• b) Pacientes en proceso de deshabituación con metadona pueden desarrollar gran tolerancia a este fármaco, por lo que se aconseja dosis adicionales de meperidina.

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• SOBREDOSIS DE HEROÍNA:

El cuadro clínico incluye: • Estupor, coma y flaccidez generalizada. • Pupilas puntiformes (excepto si la sobredosis es de meperidina o existe anoxia cerebral). • Hipotermia, bradipnea, bradicardia y otras arritmias, hipotensión arterial que puede llegar al colapso circulatorio. • Broncoespasmo y edema de pulmón no cardiogénico con presiones en la arteria pulmonar discretamente elevadas y presión

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• La actuación del anestesiólogo debe incluir:

• 1. Soporte respiratorio con intubación endotraqueal y ventilación asistida. Si es preciso se utilizará FiO2 100%, PEEP y broncodilatadores . • 2. Soporte circulatorio. El manejo de líquidos es difícil. La utilización de inotropos (dopamina, efedrina) puede ser necesaria. • 3. Antagonización con naloxona. Un miligramo de naloxona es capaz de antagonizar 25 mg.de heroína. Su eficacia es de 90 minutos. Una titulación incorrecta puede provocar un

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Se recomienda:

• Comenzar con 0,4 mg./i.v. y seguir con suplementos de 0,2 mg hasta conseguir respuesta. • El mantenimiento puede realizarse con una infusión de 0,8 mg. en 500 cc. (1.6 ug/cc) de SF a un ritmo de 1ml/min (=20 gotas/ minuto) con lo que se obtienen niveles plasmáticos adecuados durante más de 8 horas.

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• SÍNDROME DE ABSTINENCIA:

• Los síntomas aparecen a las 8-12 horas después de la última dosis alcanzando su máxima expresión entre las 48-72 horas, incluyen:

• Lagrimeo, rinorrea, bostezos y sudoración. • Alas 12 horas el adicto entra en un sueño intranquilo, aparecen midriasis, irritabilidad, temblor. • Es común la diarrea, náuseas , vómitos, piloerección y la necesidad de patalear. • Durante este período existe taquicardia, HTA y leucocitosis q junto con el dolor abdominal semejan un cuadro de abdomen agudo).

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• El tratamiento consiste en la administración de un opioide, tratamiento de deshidratación, corrección de balance hidroelectrolítico y del equilibrio ácido-base, etc. • El opioide de elección es la metadona por poder administrarse vía oral (evita autorrefuerzo de la inyección i.v.) y tener una vida media larga. • En procesos agudos se puede comenzar por 10 mg. i.m. o i.v. aumentando 5-10 mg. cada 2 horas hasta que los síntomas sean leves. • Después se pasará a su administraciónpor vía oral. • Se recomienda el apoyo por parte del servicio

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• • • ADICCIÓN, EMBARAZO Y PARTO: • El embarazo no es el momento oportuno para intentar la deshabituación de la heroinómana. Se ha comprobado una evolución más favorable instaurando un tratamiento sustitutivo con Metadona. Durante el momento del parto la analgesia peridural será de elección para el control del dolor, que “per se” puede desencadenar un síndrome de abstinencia (el dolor es un antídoto delos opiáceos). Si ello no es posible (sacroileítis, cesárea urgente) se debe administrar la suficiente dosis de opiáceo para evitar la abstinencia que puede producir sufrimiento fetal. El 75-85% de RN de madre heroinómana activa presentará síndrome de abstinencia durante los 6 primeros días y el 90% convulsiones. Si el niño presenta apnea, el tratamiento de elección es intubación endotraqueal y ventilación mecánica. Si ésta no es posible se administrará naloxona (0,01 mg/kg.). •

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• ADICCIÓN A FÁRMACOS ESTIMULANTES • Cocaína y anfetaminas: • Los efectos psicoestimulantes de la cocaína y de las anfetaminas son muy similares por loque pueden estudiarse juntos. • Existen 4 formas básicas de consumo de derivados de la coca: • 1. Hoja de coca mascada. Utilizada por los indios andinos. • 2. Clorhidrato de cocaína “esnifada” (también conocida como coca, nieve, polvo dorado o dama). • 3. Clorhidrato de cocaína “pinchada” o “picada”. • 4. Cocaína base fumada o “crack” de

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EFECTOS TOXICOS:

• Cardiovascular: Se relaciona con el bloqueo de recaptación de noradrenalina y con las liberaciones de catecolaminas suprarrenales. Incluye patología coronaria. * • Respiratorio: Se ha descrito un cuadro de fiebre con infiltrados alveolares y edema agudo de pulmón. • Nervioso: puede originar muerte neuronal, produciendo (parkisonismo), espasmos cerebrovasculares e isquemia neurológica transitoria o infartos establecidos.  La cocaína disminuye el umbral convulsivo • Psicotoxicidad: con aumento manifiesto de

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• No hay evidencia de teratogenicidad. • Las mujeres que consumen cocaína durante el embarazo tienen mayor probabilidad de abortos espontáneos, DPP y muerte fetal.

• El síndrome de abstinencia para estas drogas cursa con depresión, ansiedad, fatiga general con necesidad irresistible de dormir (hasta 18 horas). Después de despertar aparece hiperfagia, somnolencia continua, depresión y anhedonia.

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• CONDUCTA ANESTÉSICA • Premedicación Se recomienda una sedación fuerte. (benzodiazepinas, haloperidol y barbituricos). Profilaxis con heparina de bajo peso molecular. Parches de nitroglicerina.

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• Inducción y mantenimiento:

• Aunque no existe ninguna técnica que puede considerarse de elección, considerar a estos enfermos como portadores “en potencia” de cardiopatía isquémica. • Si existe taquicardia e hipertensión en el momento de la inducción, debe ser controlada. • Durante el mantenimiento se deberían evitar aquellos agentes que sensibilizan el miocardio a las catecolaminas. El isoflurano se ha utilizado con buenos resultados, si bien suelen ser necesarias mayores concentraciones de lo habitual para conseguir una adecuada profundidad anestésica. • No existe ningún problema en utilizar narcóticos (son potenciados por la cocaína) ni relajantes musculares, excepto si existe una taquicardia importante donde no se recomienda usar pancuronio. • La temperatura debería monitorizarse de forma rutinaria.

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• Recuperación:

• Durante el postoperatorio inmediato se evitarán aquellos estímulos que causen aumento en el consumo de oxígeno como el dolor, los temblores, la taquicardia, etc. • La naloxona intensifica los efectos de la cocaína. • Si aparecieran arritmias ventriculares la lidocaína puede ser útil. • Si aparecen convulsiones las benzodiazepinas son fármacos de elección. • La clorpromazina se ha utilizado para disminuir la hipertensión en caso de toxicidad por cocaína, pero también disminuye el umbral convulsivo. • En caso de presentarse hipotensión durante el postoperatorio, deben emplearse agentes

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• ADICCIÓN A CANNABINOIDES (MARIHUANA):

• La marihuana (“yerba”, “porro”, “canuto”,” hashish”, etc.) es la droga de uso más común entre los jóvenes. Se extrae del cáñamo de la india. • El responsable de la mayoría de sus efectos psicológicos característicos es el tetrahidrocanabinol (THC).

• El fumar un cigarrillo (2% de THC) produce sensación de bienestar, euforia, risas espontáneas y sensación de relajación. La

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• Dosis elevadas pueden producir alucinaciones francas, ansiedad, sentimientos paranoides y sensación de pánico. • Aunque no existe evidencia clara de causar daño cerebral orgánico irreversible, tampoco puede descartarse.


• En el aparato cardiovascular produce taquicardia, enrojecimiento conjuntival pronunciado.

• Sobre el aparato respiratorio se ha asociado con bronquitis y asma. El alquitrán producido por la pirólisis de la marihuana es más

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CONDUCTA ANESTÉSICA


• Premedicación:

• Si existen signos de sobredosis, o consumo reciente de marihuana, el paciente suele presentar sequedad de mucosas y taquicardia, por lo que no se recomienda la utilización de atropina. • Los barbiturricos no deben emplearse, ya que pueden intensificar las alucinaciones producidas por THC. • Si existe gran componente de ansiedad el uso cuidadoso de las benzodiazepinas puede ser

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• Inducción • Las benzodiazepinas pueden ser de elección, aunque el uso de barbitúricos de acción corta, como el tiopental probablemente no contribuyan a la aparición de alucinaciones en el postoperatorio.

• Mantenimiento • No existe ninguna técnica de elección. • Los agentes inhalatorios pueden utilizarse, teniendo en cuenta que habrá una disminución en la MAC. • La patología pulmonar sobreañadida hace preferible el uso de una mezcla de

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• Los narcóticos pueden utilizarse, teniendo presente que puede estar aumentando el tiempo de depresión respiratoria. • Los relajantes musculares no provocan problemas sobreañadidos.

• Recuperación • Pueden usarse fármacos anticolinesterásicos para revertir relajantes musculares. •

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