You are on page 1of 47

TREATMENT OF PEDIATRIC SEPTIC SHOCK

WITH
THE SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN
GUIDELINES
AND PICU PATIENT OUTCOMES
Jennifer K. Workman, MD; Stefanie G. Ames, MD;
Ron W. Reeder, MS, PhD; E. Kent Korgenski, MS, MT
(ASCP);
Susan M. Masotti, BA; Susan L. Bratton, MD, MPH;
Gitte Y. Larsen, MD, MPH
Pediatr Crit Care Med 2016;
XX:00–00 1

DAFTAR SINGKATAN
ACCM : American College of Critical Care Medicine
CCC : Complex Chronic Condition
CI : Confidence Interval
ED : Emergency Department
EDW : Enterprise Data Warehouse
LOS : Length of Stay
MODS : Multiple Organ Dysfunction Syndrome
NP-MODS : New or Progresisve Multiple Organ Dysfunction
Syndrome
PALS : Pediatric Advanced Life Support
PCH : Primary Children’s Hospital
PICU : Pediatric Intensive Care Unit
PIM 2 Scores : Pediatric Index of Mortality 2 Scores
SSC : Surviving Sepsis Campaign
RR : Ratio Rate
RS : Rumah Sakit
2

PENDAHULUAN
Syok septik  Penyebab utama morbiditas &
mortalitas anak
• AS: > 20.000 pasien rawat inap/tahun & > 800
kematian/tahun
Odetela, 2007

Pengenalan dini syok septik & terapi tepat sasaran 
signifikan me↗ kelangsungan hidup pada dewasa
Rivers dkk, 2001

Hal sama terjadi pada anak syok septik  pedoman
3

…pendahuluan

Pedoman SSC:

• Upaya Society of Critical Care Medicine & the

European society of intensive care medicine  me↘

angka kematian sepsis

• Tahun 2012  rekomendasi perawatan sepsis berat &

syok septik pada dewasa & anak

• Pemberian resusitasi cairan IV, antibiotik IV & infus

vasoaktif dalam 1 jam pertama
Delingger, 2012

4

2011 5 . 2002 2 tahun pertama pelaksanaan  pe↗ pengenalan penyakit dan pengobatan dini di ED  me↘ masa rawat inap Larsen. …pendahuluan Penerapan pedoman syok septik di ED (2007)  Memudahkan pengenalan dini & pengobatan cepat  Difokuskan penyediaan perawatan yang konsisten dengan tujuan dari SSC Carcillo dkk.

TUJUAN Mengevaluasi hubungan antara pemberian terapi yang tepat waktu pada syok septik anak di ED yang sesuai dengan pedoman SSC & outcome pada anak yang dirawat di PICU HIPOTESIS PENELITIAN Anak yang diterapi sesuai dengan rekomendasi SSC akan mengalami pe↘ NP-MODS 6 .

Desember 2012 • Tempat : PCH. METODE PENELITIAN • Metode : Retrospective cohort study • Subjek penelitian : Pasien Syok Septik yang datang ke ED • Waktu : Januari 2008 . RS tipe 3 khusus anak • Etik : The University of Utah Institutional Review Board 7 .

“Respon cepat“ manajemen sepsis dalam 12 jam sejak masuk dari ED & dirawat di bangsal 8 . Dilakukan triase di ED yang statusnya emergency 2. Dirawat di PICU dalam waktu 12 jam sejak ditransfer dari ED 4. Kadar laktat diukur selama di ED 3. …metode penelitian Kriteria Seleksi Peserta Seleksi awal  pasien dari PCH Pediatric Septic Syok Project Database  Kriteria untuk database penelitian: 1. Kunjungan kedua ke ED dalam waktu 48 jam 5.

…metode penelitian Screening berdasarkan kriteria penelitian  kondisi pasien sesuai dengan definisi syok septik menurut ACCM/PALS: • Diketahui/diduga infeksi disertai suhu yang tidak normal • Tanda vital yang tidak stabil berdasarkan parameter tanda vital sesuai usia • Pemeriksaan fisik sesuai dengan defisit perfusi end-organ 9 .

…metode penelitian Kriteria Inklusi : Usia < 18 tahun saat masuk ED & dirawat langsung dari ED ke PICU Kriteria Eksklusi : Setiap pasien yang awalnya rawat inap di bangsal & kemudian ditransfer ke PICU 10 .

…metode penelitian Paparan dan Outcome Paparan diberikan di ED sesuai dengan rekomendasi SSC: • Pemberian antibiotik dalam 1 jam • Pemberian cairan resusitasi minimal 60 mL/kg IV dalam 1 jam • Pemberian inotropic/agen vasoaktif untuk pasien dengan fluid-refractory dalam 1 jam Hasil utama diukur dari perkembangan NP-MODS 11 .

2. 5. PICU & LOS RS & pemanfaatan sumber daya RS yang diselidiki memakai EDW • Semua data disimpan di the University of Utah Division of Pediatric Critical Care Data Coordinating Center secure server 12 . bila mana lebih cepat) • Data disarikan baik dari EDW dan secara manual chart review • Hasil tambahan yang diukur  kematian. NP-MODS dinilai pada hari 1. …metode penelitian • Penelitian ini. 16 & 18 (atau sampai keluar rumah sakit. 12. 8.

adanya CCC.Analisis statistik …metode penelitian • Statistik deskriptif standar: meringkas karakteristik pasien • Fisher exact test & Wilcoxon signed rank test • Rasio risiko relatif dihitung dengan menggunakan Epi Info • Regresi logistik ganda • Variabel yang dipilih  pemikiran klinis priori & termasuk usia. Jenis infeksi yang diidentifikasi (bakteri vs virus) & PIM 2 scores 13 Feudtner. jenis kelamin. 2000 .

HASIL PENELITIAN 913 ke IRD dengan Syok Septik Kriteria Inklusi 592 321 117 204 SSC ≠ SSC Guideline Guideline 14 .

…hasil 15 .

…hasil 16 .

…hasil 17 .

…hasil 18 .

kematian /pemanfaatan sumber daya RS • Risiko kematian dikaitkan dengan kehadiran CCC • Hipotesis bahwa menerima perawatan dalam waktu 1 jam sesuai rekomendasi syok septik anak  hasil yang lebih baik. DISKUSI Penelitian ini: • Single center retrospective cohort study SSC di ED & outcome pasien PICU • ≠ Hub signifikan antara perawatan dalam waktu 1 jam sejak di ED dengan perkembangan NP- MODS. 19 .

2009. 2011. 2005 . Carcillo. Larsen. Oliveira. 2012. Han. …diskusi Beberapa penyelidikan sebelumnya  Hubungan yang signifikan antara ketepatan waktu pengobatan syok septik dan hasil pasien: Dewasa & Anak  Bentuk dasar dari Pedoman SSC Carcillo. 2014 . Rivers. 2012 Beberapa studi terbaru dievaluasi sesuai Pedoman SSC anak: Pemberian antibiotic dan bolus cairan dalam 1 jam  Pe↘ kematian. & pemanfaatan sumber daya RS 20 Larsen. Nguyen. Weiss. Dellinger. 2001. Gao. 1991. 2008. 2007. 2003. Ferrer. disfungsi organ. Rivers. 2011. 2011.

infus vasoaktif & penggunaan ventilator ketika antibiotik diberikan dalam waktu 3 jam Weiss dkk.angka kematian di RS ↓ 2014 Pe↘ signifikan angka kematian. Weiss serta dkk. penyebab. …diskusi Penelitian ini: Meskipun profil infeksi (tempat infeksi. dibandingkan 2014 dengan pemberian terlambat 21 . organisme) sama  seluruh kelompok kami memiliki waktu > cepat untuk bolus antibiotik & cairan. kegagalan organ.

2014 Penelitian ini : Mayoritas pasien  resusitasi cairan yang cukup pada 1 jam pertama + inf vasoaktif antara jam 1 & 22 . Weiss. Larsen. 2011. …diskusi • Resusitasi cairan & pemberian infus vasoaktif pada syok septik anak  tingkat kematian ↓ Han. 2014 • Syok septik pada dewasa  volume cairan resusitasi > besar dalam 1 jam pertama + infus vasoaktif  tingkat kematian ↓ Waecher. 2003.

• Ke2 kelompok yang dibandingkan mungkin tidak memiliki perbedaan klinis penting dalam perawatan di ED meskipun perbedaan statistik signifikan 23 . …diskusi Penelitian ini: • 36% kelompok menerima semua langkah dalam waktu 1 jam. > menerima intervensi-intervensi ini dalam waktu 2 / 3 jam & sangat sedikit tertunda melampaui 3 jam.

2001 3 bagian penelitian berbeda secara signifikan dalam volume & waktu: pemberian cairan resusitasi. …diskusi Perbandingan baik pada protokol berbasis terapi standar. endpoint yang digunakan Yeayly. 2014. Milliard. 2014 Pentingnya pengenalan dini dan pengobatan yang cepat dari pasien syok septik Lilly. 2014 24 . penggunaan vasopresor. maupun perawatan biasa pada 60 hari kematian pada orang dewasa dengan syok septik  me↘ angka kematian Rivers.

…diskusi Penelitian ini: Sebagian besar pasien yang menerima antibiotik IV sama baiknya dengan pemberian minimal 2 L cairan IV Bailey dkk. 2014 The Australasian Resuscitation In Sepsis Evaluation trial  pasien yang menerima antibiotik IV sama baiknya dengan pemberian minimal 2 L cairan IV pasien syok septik dewasa 25 .

KETERBATASAN • Hanya didasarkan pada informasi yang tersedia dari dokumentasi di ED. yang tidak selalu 100% selesai • Ada potensi terjadi perancuan karena keparahan penyakit • Ukuran sampel mungkin terlalu kecil untuk mendeteksi perbedaan yang signifikan dalam NP- MODS • Desain retrospektif & sampel tunggal-pusat yang relatif kecil membatasi generalisasi hasil 26 .

KESIMPULAN • Tidak ada perbedaan antara menerima intervensi dalam 1 jam pertama sesuai dengan pedoman SSC dibandingkan yang tidak • Penelitian kami memperkuat pentingnya pengenalan dini dan pengobatan yang cepat dari syok septik pada anak • Tujuan SSC dengan memberikan terapi 1 jam lebih awal tidak signifikan untuk hasil yang lebih baik  Perbaikan sistem diyakini mampu menekan morbiditas & mortalitas di RS 27 .

Terima Kasih 28 .

P • Anak Syok Septik I •- • Pengobatan Septik Syok C menggunakan pedoman SSC • Outcome Primer & Outcome O Secunder 29 .

30 .

31 .

NPV. and odds ratio for PRISM III score >10 and lactate levels >18 mg/dl (2 mmol/l) and > 45 mg/dl (5 mmol/l) Jat KR dkk 2011 32 . PPV.Serum lactate levels as the predictor of outcome in pediatric septic shock Table 4.

MODS MODS Goldstein dkk 2005 33 .

PRISM III Interpretation: • minimum subscore and total score: 0 • maximum cardiovascular and neurologic subscore: 30 • maximum acid-base and blood gas subscore: 22 • maximum chemistry subscore: 10 • maximum hematology subscore: 12 • maximum total PRISM III score: 74 34 .

PRISM MODSIII 35 .

PRISM MODSIII 36 .

PRISM MODSIII 37 .

MODSIII PRISM 38 .

MODSIII PRISM 39 .

MODSIII PRISM • Interpretation: – Minimum subscore and total score: 0 – Maximum cardiovascular and neurologic subscore: 30 – Maximum acid-base and blood gas subscore: 22 – Maximum chemistry subscore: 10 – Maximum hematology subscore: 12 – Maximum total PRISM III score: 74 40 .

Kriteria Perawatan Pasien di MODS PICU Sistem Respirasi Neurologi Endokrin dan • ETT •Kejang metabolik • Gagal nafas •Pre dan post-op bedah •KAD • Kebutuhan O2 tinggi saraf •Elektrolit imbalance • Tracheostomy •Inflamasi atau infeksi •Kelainan metabolisme • Barotrauma akut akut SSP Gastrointestinal Sistem Kardiovaskular •Trauma kepala •GI bleeding •Shock •Disfungsi saraf progresif •Post endoskopi • Post resusitasi •Kompresi tulang •Gagal hati akut •Disritmia belakang Bedah •Gagal jantung •Pemasangan EVD Nefrologi •Penyakit jantung Hematologi-Onkologi •Gagal ginjal bawaan •Transfusi tukar •Membutuhkan •Post high-risk prosedur •Plasmafaresis hemodialisa •Pemeriksaan darah •Koagulopati berat •Rhabdomiolisis akut berkala •Anemia berat Lain-lain •Pacu jantung sementara •Inisiasi kemoterapi •Keracunan •Tumor yang mendesak •MODS organ vital •Luka bakar >10% American Academy of Pediatrics. 1999 .

Conditions include. • pulmonary artery pressures. Kriteria Perawatan Pasien di PICU • Respiratory System • Cardiovascular System • Patients with severe or potentially life-threatening • Patients with severe. disease of high severity with risk of progression • 3. • 5. • 1. but • 1. with or • 3. regardless of etiology. Life-threatening dysrhythmias. • airway. Acute barotrauma compromising the upper or • 6. Congenital heart disease with unstable • 4. • status. • 2. Rapidly progressive pulmonary. Shock. 42 . Endotracheal intubation or potential need for are • emergency endotracheal intubation and mechanical • not limited to: • ventilation. • regardless of etiology. or • pulmonary or airway disease. • 5. Conditions include. High supplemental oxygen requirement (Fio2 without $0. or • safely on the general pediatric patient • care unit (according to institution guidelines). central venous. • 8. inhaled • or nebulized medications than can be administered • 7. • 4. intrathoracic • 6. Postcardiopulmonary resuscitation.5). • to respiratory failure and/or total obstruction. life-threatening. Unstable congestive heart failure. Need for monitoring of arterial. Need for temporary cardiac pacing. After high-risk cardiovascular and • lower airway. • need for mechanical ventilation. Newly placed tracheostomy with or without the cardiorespiratory • need for mechanical ventilation. lower or upper • 2. unstable • but are not limited to: • cardiovascular disease. Requirement for more frequent or continuous • procedures.

organs. and • respiratory or hemodynamic compromise or the • 5. acute chest syndrome. unresponsive to therapy or requiring hematologic • continuous infusion of anticonvulsive agents. • 9. Spinal cord compression or impending compression. • 4. Conditions include. Acutely and severely altered sensorium where • neurologic deterioration or depression is likely or • bleeding. Tumors or masses compressing or threatening to • monitoring and/or respiratory support. Placement of external ventricular drainage device. • or oncologic disease or active life-threatening • 2. Conditions include. Kriteria Perawatan Pasien di PICU Neurologic • Patients with actual or potential life-threatening or • unstable neurologic disease. but are not limited to: • unpredictable. • respiratory compromise. • 6. • neurologic changes. or airway. • 8. tumor • 7. Exchange transfusions. Seizures. Progressive neuromuscular dysfunction with or • lysis syndrome. Head trauma with increased intracranial pressure. meninges. 43 . • compromise. • 3. or coma with the potential for airway • 1. • 2. Preoperative neurosurgical conditions with neurologic • 6. • monitoring or close observation. • metabolic and hormonal abnormalities. but • Hematology/Oncology • are not limited to: • Patients with life-threatening or unstable • 1. Severe complications of sickle cell crisis. such as • possibility of increased intracranial pressure. Plasmapheresis or leukopheresis with unstable • 3. • compress vital vessels. Severe coagulopathy. or brain with neurologic depression. Acute inflammation or infections of the spinal • 4. Severe anemia resulting in hemodynamic and/or • cord. • without altered sensorium requiring cardiovascular • 7. or • 5. • aplastic anemia with hemodynamic instability. Initiation of chemotherapy with anticipated • deterioration. After neurosurgical procedures requiring invasive • clinical condition.

Craniofacial surgery. Inborn errors of metabolism with surgery or during 44 acute deterioration . or respiratory instability. • Severe metabolic acidosis requiring 7. Endocrine/Metabolic PICU 2. 2. fluid balance • 10. either during 3.or hypercalcemia 3.or hyperglycemia requiring 4. Neurosurgical procedures. Multiple trauma with or without • Complex intervention required to cardiovascular maintain • instability. Severe acute gastrointestinal bleeding leading to hemodynamic or respiratory instability. or 8. Otolaryngologic surgery. • Hypo. requiring cardiac Postoperative patients requiring frequent monitoring monitoring. such as: Surgical • Hyperkalemia. intensive monitoring. Gastrointestinal Kriteria Perawatan Pasien di 1. Major blood loss. Acute hepatic failure leading to coma. Thoracic surgery. • Hypo. infusion. complex intervention 9. 1. Orthopedic and spine surgery. abnormalities. Cardiovascular surgery. monitoring 6. After emergency endoscopy for removal of foreign bodies. • Severe hypo. Severe diabetic ketoacidosis 3. intensive 5. General surgery with hemodynamic or bicarbonate respiratory instability.or hypernatremia 2. include : and acute therapeutic intervention 1. Organ transplantation. Other severe electrolyte hemodynamic.

4. Kriteria Perawatan Pasien di Renal System PICU Multisystem and Other Patients with life-threatening or unstable Patients with life-threatening or unstable renal disease. or other continuous renal organ systems. 5.10% of body surface (institutions with burn units only. Electrical or other household or environmental (eg. insufficiency. but are multisystem not limited to: disease. limited to: 2.Conditions include. Acute rhabdomyolysis with renal hyperthermia. Suspected or documented malignant 4. patient 3. Requirement for acute hemodialysis. 1. Conditions include. institutions without such units will have transfer policy to cover such patients). lightning) injuries. Burns covering . 45 . Toxic ingestions and drug overdose with peritoneal potential acute decompensation of major 3. but are not 1. Multiple organ dysfunction syndrome. Renal failure. replacement therapies in the unstable 2. Dialysis.

Neurologic stability with control of seizures. Stable hemodynamic parameters. Stable respiratory status (patient hemodialysis with resolution of extubated with stable arterial blood gases) critical illness not exceeding and airway patency. Chronically mechanically ventilated patients that the course of treatment is medically futile 46 . low airways (tracheostomies) who no doses of these medications can be administered safely in otherwise stable longer require excessive patients in a designated patient care unit suctioning 5. after careful assessment. Patients with mature artificial no longer required or. 8. Kriteria Perawatan Pasien di PICU DISCHARGE/TRANSFER CRITERIA 1. 10. 7. 3. patient’s family. guidelines 4. and antiarrhythmic drugs are 11. Intracranial pressure monitoring 12. Cardiac dysrhythmias are controlled. when applicable. in keeping the child in the PICU or 9. Removal of all hemodynamic monitoring determine that there is no benefit catheters. Routine peritoneal or 2. Minimal oxygen requirements that do not general patient care unit exceed patient care unit guidelines. vasodilators. Intravenous inotropic support. 6. The health care team and the equipment has been removed.

Pediatric Index of Mortality 2 47 .