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CASO CLNICO

- Mara Isabel

Int. De Psicologa Mariana Salas


NDICE
1. Datos de filiacin
2. Motivo de consulta
3. Hipertiroidismo
4. Problema actual
5. Datos de la evaluacin
6. Observaciones generales
7. Antecedentes personales de importancia
8. Antecedentes familiares de importancia
9. Resultados de las pruebas
10.Resultados
11.Conclusiones
12.Recomendaciones
13.Diagnstico multiaxial
14.Diagnstico diferencial
DATOS DE FILIACIN
Apellidos y nombres : Mara Isabel
Fecha y lugar de nacimiento: Ayacucho, 09 de Noviembre del 1996
Edad : 18 aos
Estado civil : Soltera
Lugar entre hermanos : 4/6
Grado de instruccin : Secundaria Completa
Grado Militar : CABO
Unidad : Comando de Infantera 301 VRAEM
Tiempo de Servicio : 7 meses
Motivo : Evaluacin psicolgica
Fecha de evaluacin : Julio 2015
Evaluado por : Int. Mariana Salas Franco
Supervisado por : Psic. Mara Timan Torres
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente adulta joven de 18 aos de edad, evacuada de
Ayacucho, que ingresa a la Unidad Hospitalaria A.2.1. el
da 11.07.15, con diagnstico mdico: Hipertiroidismo,
Taquicardia Reactiva, Caries dental.
Evaluada por el Servicio de Psicologa, debido a la
presencia de signos de inestabilidad emocional, labilidad
con tendencia al llanto y cambios de humor repentino.
Posterior a ello, la especialidad de Endocrinologa
sugiere evaluacin psicolgica.
HIPERTIROIDISMO
Qu es?
Sntomas del hipertiroidismo
PROBLEMA ACTUAL
Medicina interna
el 25.06.15 con el Dx. mdico: Hipertiroidismo (EO5), Taquicardia reactiva y Caries
dental d/c proceso infeccioso. Posteriormente, ITU.
Sntomas: cansancio, aumento del volumen en la regin anterior del cuello, sensacin
de alta trmica por 1 da, sudoracin excesiva de manos y a predominio nocturno,
dificultad para deglutir y dolor.
Medicacin para Hipertiroidismo: Propanadol 40 mg y Tiamazol 200 mg.

Salud Mental
El 06.07.15 dx. Reaccin mixta de ansiedad y depresin en remisin parcial (F43.22),
debido a la presencia de sntomas depresivos, ansiosos e insomnio. Medicacin,
Fluoxetina 20mg cada 24 hrs. y Clonazepan 2mg cada 24 horas.
El 03.08.15 dx. de Reaccin situacional de ansiedad, debido a reporte de situacin de
estrs permanente en su unidad ubicada en Ayacucho. Tratamiento con Fluoxetina
20mg cada 24 hrs (a las 8am).
El 20.08.15 dx. Episodio depresivo y Retardo mental leve. Contina con tratamiento
de Fluoetina.
25.08.15 es transferida C-5 Salud Mental para recibir tratamiento y determinar
compatibildiad con permanencia en el Servicio Militar.
Otras especialidades
Ginecologa: el 02.07.15 Dx. Prurito en zona genital; el 05.08.15 recibe el Dx. de Leucocitemia y el
10.08.15 el Dx. de Vulvitis. Se sugiere control ginecolgico debido a la presencia de relaciones
sexuales espordicas.
Cardiologa: tratamiento para alteracin del ritmo cardiaco.
Reumatologa (05/08): Dx. Sndrome de hombro doloroso, d/c de tendinitis y bursitis. Se le indica
Meloxicam 15 mg en la maana.
Transferida a la UU.HH. B.2.1 desde el 30.07.15 para recibir tratamiento mdico de hipertiroidismo por
hiperfuncin con Yodo radioactivo.

Presencia de alteraciones psicolgicas:


Inestabilidad emocional: cambios de humor repentinos (tristeza-alegra), labilidad que irrumpe en llanto.
Ansiedad, nerviosismo e insomnio.
Rumiaciones y sentimientos de tristeza debido a las carencias afectivas y episodios de violencia vividos
durante la infancia (hay eventos de mi pasado que me atormentan y no me dejan tranquila, me dan
mucha pena y otros vergenza).
Sentimientos de culpa ante la experiencia de abuso sexual ocurrida por familiar (no deb meterme con
mi cuado, ahora todos piensan que soy una perra y puta).
Baja autoestima, acompaada de sentimientos de inferioridad y minusvala en torno a sus habilidades
personales y perspectiva a futuro, he decepcionado a mis padres, soy una fracasada, nunca alcanzar
mis metas. Adems, refiere la presencia de ideas de muerte a veces me quiero suicidar. Presentando
anteriormente, a los 15 aos y 17 aos, amenazas de suicidio (gestos suicidas) en dos ocasiones.
OBSERVACIN DE CONDUCTAY FUNCIONES
COGNITIVAS
Descripcin del aspecto fsico:
Yo nunca tuve el cario de un pap que me abrazara, siempre
me castigaba y mi hermano mayor me pegaba me deca
perra, puta

No deb meterme con mi cuado, ahora todos


pensarn que soy una perra, puta.
ANTECEDENTES
PERSONALES DE
IMPORTANCIA
Desarrollo inicial
Historia laboral

Trabaja de todo, con tal de apoyar a mi familia


Historia social
Yo no s qu sucede, tiendo a gustarles con
facilidad a las personas que conozcola vez
pasada un amigo del piso me dijo que le
gustaba y yo no saba que contestarle porque a
m no me gustaba, pero desde que estoy con
mi enamorado ya no tengo por qu tener
amigos, con l es suficiente.
Religin
Intereses y actividades
Movilidad e instalacin
Historia familiar
Hermana (35)

Hermana (30)

Madre (59)
Hermano (25)

Mara Isabel
(18)
Padre (63)

Hermana (15)

Hermano (10)
Lugar de Antecedentes
Nombre Edad procedencia Ocupacin Relacin
mdicos
y residencia

Padre 63 Ayacucho Agricultor y Persona fra y violenta. No expresaba afecto Gastritis crnica.
ganadero a hijos.
Alcohlico, ejerce violencia en el hogar.

Madre 59 Ayacucho Agricultura y Persona humilde y sumisa. Tumor estomacal.


ama de casa. Dedicada y preocupada por sus hijos. No recibe atencin
mdica.

Hermana 35 Ayacucho, vive Vendedora y Casada con dos hijas (18 y 4). Aprecio al ser como
en Lima ama de casa una segunda madre

Hermana 30 Ayacucho Ama de casa Casada con dos hijos (10 y 4). Mastitis.
Cuado es una persona maosa y enferma.
Persona egosta que solo piensa en su propio
beneficio sin considerar el bienestar de los
dems.

Hermano 25 Ayacucho, vive Trabajador en Persona impulsiva, agresiva y violenta, con Epilepsia.
en Lima fbrica poca tolerancia a la frustracin.
Ejerca violencia fsica contra la paciente.

Hermana 15 Ayacucho Estudiante Persona obstinada y terca, a la cual busca


(3ro de controlar y proteger.
secundaria) Mantiene buena relacin.

Hermano 10 Ayacucho No estudia Presenta problemas para comunicarse y Sndrome de Down.


adquirir aprendizajes. Se encuentra al cuidado
de la madre.
Es carioso y mantiene buena relacin con
madre.
DATOS DE LA EVALUACIN

Fechas de la evaluacin:
12, 14, 16 y 18 de Julio
Visitas posteriores en el mes de Agosto
Lugar de la evaluacin:
Consultorio de Psicologa de la UU.HH A.2.1
Duracin:
1 hora cada sesin
Instrumentos utilizados:
Entrevista
Observacin de conducta
Pruebas Clnicas
rea de organicidad:
Test Gestltico visomotor de Bender Bender (1938).

rea cognitiva:
Escala de Inteligencia Wechsler (WAIS-III) Versin abreviada DICS Wechsler (1997).
Prueba de Madurez Mental de California Forma Abreviada Sullivan, Clark y Tiegs (1950).

rea de personalidad:

Personalidad:
Test del dibujo de la figura humana (DFH) Machover (1948).
Test de la Persona Bajo la Lluvia (PBLL) Chaves y Querol (1997).
Test del rbol Koch (1920-1930).

Psicopatologa:
Inventario Multifsico de Personalidad de Minnesota abreviado (Mini-Mult MMPI) Kincannon (1968).
Inventario Multiaxial de Millon (MCMI-III ) - Millon, T; Davis y Millon, C .

rea de s mismo y relaciones interpersonales:


Test de las Frases Incompletas de Sacks Sacks y Levy (1958).
EXAMEN MENTAL
Esfera del comportamiento:
Apariencia personal
Esfera cognitiva:
Esfera afectiva:
Esfera afectiva
RESULTADOS
rea intelectual
rea de organicidad
rea de personalidad
rea de afectividad
rea de dinmica familiar
rea psicosexual
INFORME PSICOLGICO
DATOS DE FILIACIN
Apellidos y nombres : Mara Isabel
Fecha y lugar de nacimiento: Ayacucho, 09 de Noviembre del 1996
Edad : 18 aos
Estado civil : Soltera
Lugar entre hermanos : 4/6
Grado de instruccin : Secundaria Completa
Grado Militar : CABO
Unidad : Comando de Infantera 301 VRAEM
Tiempo de Servicio : 7 meses
Motivo : Evaluacin psicolgica
Fecha de evaluacin : Julio 2015
Evaluado por : Int. Mariana Salas Franco
Supervisado por : Psic. Mara Timan Torres
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente adulta joven de 18 aos de edad,
evacuada de Ayacucho, que ingresa a la Unidad
Hospitalaria A.2.1. el da 11.07.15, con
diagnstico mdico: Hipertiroidismo, Taquicardia
Reactiva, Caries dental. Actualmente, la paciente
es evaluada por el Servicio de Psicologa, debido
a la presencia de signos de inestabilidad
emocional, labilidad con tendencia al llanto y
cambios de humor repentino. Posterior a ello, la
especialidad de Endocrinologa sugiere
evaluacin psicolgica.
OBSERVACIN DE CONDUCTA Y
FUNCIONES COGNITIVAS
Paciente mujer, adulta joven de 18 aos de edad, que aparenta edad cronolgica referida. De
contextura mediana y estatura promedio. Es de tez triguea, ojos color marrn oscuro, y cabello
lacio y de color negro. Viste acorde a la estacin y a la situacin de hospitalizacin; no
obstante, en ocasiones se la encuentra con ropa llamativa no correspondiente al ambiente de
hospitalizacin. Se muestra en adecuadas condiciones de aseo y arreglo personal.
Ante la evaluacin psicolgica, la paciente muestra disposicin, adoptando una conducta
colaboradora y asequible. Se la observa con postura erguida, estableciendo contacto visual y
comunicacin fluida con la evaluadora. Logra responder a las preguntas y ejercicios
propuestos; sin embargo, en diversos momentos de la evaluacin se le observa desatenta y
presenta dificultades para sostener la atencin en las tareas. Su lenguaje es espontneo, fluido
y coherente, con tono de voz moderado. Presenta rumiaciones o pensamientos recurrentes en
torno a carencia afectiva de ambas figuras parentales durante la etapa infantil y adolescente, y
la experiencia traumtica de abuso sexual (familiar). Refiere yo nunca tuve el cario de un
pap que me abrazara, siempre me castigaba y mi hermano mayor me pegaba me deca
perra, puta y no deb meterme con mi cuado, ahora todos pensarn que soy una perra, puta.
Durante la entrevista, la paciente se muestra lbil, irrumpiendo en llanto en diversas ocasiones.
Presenta cambios repentinos en su estado de nimo, de experimentar sentimientos de tristeza
y nostalgia, a la alegra y felicidad. Asimismo, se observa en todo momento, una bsqueda por
recibir la aprobacin de la evaluadora, con la presencia de conductas manipuladoras y
simuladoras, con el objetivo de obtener atencin de terceras personas. Esto se evidencia en la
inconsistencia de sus relatos y en lo reportado por el personal de salud y a su vez en relacin a
lo observado durante el proceso de evaluacin.
ANTECEDENTES PERSONALES
DE IMPORTANCIA
Paciente natural de Huaycahuacho, provincia de Lucanas, departamento de
Ayacucho. Proviene de una familia compuesta por Madre (59) y Padre (63)
agricultores, siendo la cuarta de seis hermanos: Hermana mayor (35) radica en
Lima con esposo e hija; hermana (30) casa vive en Ayacucho; hermano (25)
soltero, hermana (17) y hermano (10) con sndrome de Down.
Paciente refiere haber nacido por parto eutcico domiciliario, sin reportar
complicaciones, accidentes, enfermedades o retrasos a nivel del desarrollo en los
primeros aos de vida.
En relacin al mbito educativo, inicia etapa escolar a los 6 aos, sin presentar
problemas de adaptacin. No obstante, refiere problemas de aprendizaje
relacionados a la lectura y escritura, por lo cual recibe reforzamiento acadmico
por parte de hermana mayor. En cuanto a su rendimiento acadmico, tanto en
primaria como en secundaria sus notas eran regulares, entre 11 a 14. Refiere no
haber presentado problemas de conducta ni haber repetido alguna materia o el
ao escolar, concluyendo el periodo de estudios en el ao 2013.
Menciona que a los 6 aos, comenz a apoyar a su madre, con las labores de la
casa y en la chacra. No obstante, es recin a los 13 aos que obtuvo su primer
trabajo formal en un puesto de Panadera. A los 15 aos menciona haber trabajado
cargando baldes de arena para una construccin; siendo a los 17 aos, cuando aun
se encontraba en quinto de secundaria, que obtuvo un empleo como parte del
personal de Limpieza en el local de la Municipalidad.
A los 18 aos, se presenta al E.P (CI 301-VRAEAyacucho) debido a la presencia de conflictos
familiares, econmicos, acadmicos (Enero 2015); con el fin de olvidar problemas arraigados
durante estas etapas, como tambin poder continuar estudios superiores. No reporta
problemas de adaptacin, logrando establecer vnculos y mantener una adecuada relacin con
sus superiores.
En cuanto a la relacin con su familia, la paciente refiere mantener relacin distante y
disfuncional con ambas figuras parentales, reportando la presencia de carencias afectivas
durante la infancia y adolescencia; y la presencia de agresiones constantes y episodios de
violencia fsica y psicolgica en su hogar. Menciona que padre (alcohlico) la agreda con
frecuencia, al igual que a la madre y hermanos; por lo cual durante la adolescencia, su
hermano mayor comenz a agredirla, cuando se enojaba e irritaba. En cuanto a la relacin que
establece con sus hermanos, manifiesta conflictiva con la segunda hermana y el hermano
mayor, de 30 y 25 aos respectivamente. Mientras que, por otro lado, mantiene una relacin
cercana y afectiva con su hermana mayor y hermanos menores (en edad escolar) que an
residen en Ayacucho.
En cuanto a la relacin con sus pares, menciona que durante la primaria, tena amigas con las
cuales comparta su tiempo libre realizando actividades de ocio como ver series y dibujos. Sin
embargo, durante la adolescencia su conducta cambia y segn refiere se torna rebelde. A los
15 aos termina su primera relacin de pareja debido a situacin de engao y maltrato
psicolgico, ante lo cual, adopta conductas de riesgo al salir con frecuencia, con amigas a
fiestas y discotecas, en las cuales consuma alcohol en exceso (6 cervezas a ms) y tabaco
(interdiario), cuando experimentaba ansiedad o nerviosismo. Refiere, tomaba alcohol hasta
perder el conocimiento, quera olvidarme de todo. Adems de lo expuesto, menciona
mantener relaciones sexuales, con ocho parejas ocasionales.
Adems de ello, la paciente menciona la presencia de ideacin suicida y
dos gestos suicidas. El primero fue a los 15 aos, luego de una
decepcin amorosa. Segn refiere, intent lanzarse de un cerro alto en
su ciudad natal, siendo detenida por una de sus amigas. En una
segunda ocasin intent cortarse las venas con un cuchillo de cocina en
su hogar, no obstante, fue detenida por la madre quien lleg
sorpresivamente al hogar. A pesar de lo mencionado, la paciente refiere
que a esta edad constantemente se realizaba cortes en la mueca para
aliviar el dolor que senta por los problemas que viva en casa.
A los 17 aos de edad, refiere acoso sexual por parte de familiar
(cuado), al ser obligada a tener relaciones sexuales durante dos aos
para mantener su trabajo en la municipalidad. A partir de ello, recibe el
rechazo de su familia, en especial de su segunda hermana (30 aos de
edad) y madre quienes la expulsan de la casa.
A partir de ello, la paciente refiere haberse deprimido, al manifestar
nimo decado, labilidad emocional con tendencia al llanto e ideacin
suicida. Por ello, en Enero del 2015 refiere haber recibido tres terapias
psicolgicas en su unidad ubicada en la provincia de Ayacucho, que le
orientaron y facilitaron reponerse de la experiencia.
ANTECEDENTES FAMILIARES
DE IMPORTANCIA
Madre (59 aos de edad) presenta Tumoracin gstrica.
Padre (63 aos de edad) presenta Gastritis crnica.
Hermana (29 aos de edad) presenta Mastitis crnica.
Hermano (10 aos de edad) presenta sndrome de
Down.
DATOS DE LA EVALUACIN
Fechas de la evaluacin : 12, 14, 16 y 18 de Julio
Lugar de la evaluacin: Consultorio de Psicologa de la UU.HH A.2.1
Duracin : 1 hora cada sesin
Instrumentos utilizados : Entrevista, Observacin de conducta y Pruebas
Clnicas.

Test del dibujo de la figura humana (DFH) Machover (1948).


Test de la Persona Bajo la Lluvia (PBLL) Chaves y Querol (1997).
Test del rbol Koch (1920-1930).
Inventario Multifsico de Personalidad de Minnesota abreviado (Mini-Mult MMPI)
Kincannon (1968).
Test de las Frases Incompletas de Sacks Sacks y Levy (1958).
Escala de Inteligencia Wechsler (WAIS-III) Versin abreviada DISC Wechsler (1997).
Test Gestltico visomotor de Bender Bender (1938).
Prueba de Madurez Mental de California Forma Abreviada Sullivan, Clark y Tiegs (1950).
RESULTADOS
rea intelectual:

Examinada obtiene un Coeficiente Intelectual de 68 correspondiente a la


categora MUY INFERIOR. De este modo, se evidencian dificultades a nivel de
sus habilidades verbales y ejecutivas, presentando un desempeo por debajo
de lo esperado para su edad. En el anlisis cualitativo de sus funciones
superiores, presenta un pensamiento de tipo concreto-funcional, con
dificultades para establecer relaciones asociativas entre conceptos verbales y
visuales. De este modo, no logra establecer relaciones espaciales y abstraer
conceptos verbales en categoras, interfiriendo en el desarrollo de los proceso
de anlisis y sntesis.
Muestra una disminucin en cuanto a los niveles de atencin y concentracin,
lo cual dificulta la realizacin de tareas de manera eficaz. En cuanto a su
memoria, conserva sus procesos de memoria inmediata y mediata. Por ltimo,
mantiene un pobre desempeo en las tareas que implican el uso del
razonamiento lgico y juicio prctico para resolver situaciones de la vida
cotidiana y estudios. Cabe mencionar que estos resultados pueden estar
influenciados, por la presencia de factores socioculturales que abran limitado la
adquisicin de aprendizajes debido a la falta de estimulacin del medio.
rea de organicidad:
Presenta indicadores de posible dao orgnico, aprecindose torpeza a nivel de la
habilidad de coordinacin visomotora. Asimismo, muestra indicadores emocionales de
pobre capacidad de planeamiento y tendencia al acting out, evidenciados en la
descarga de impulsos correspondientes a diferentes situaciones no presentes en la
actualidad. Estos comportamientos podran estar afectando el desempeo de sus
actividades cotidianas y su relacin con el medio.

rea de personalidad:
La paciente presenta una estructura de personalidad de tipo lmite, caracterizada por
una tendencia a la inestabilidad en sus relaciones interpersonales, imagen personal y
afectividad. De este modo, establece relaciones caracterizadas por la
disfuncionalidad, con la presencia de un comportamiento impulsivo e imprudente, con
amenazas recurrentes de muerte que buscan llamar la atencin de los dems para
evitar el abandono. As, presenta rasgos de tipo evitativo, masoquista y dependiente,
expresados en la inestabilidad y ambivalencia en sus relaciones con otros, al buscar
mantener distancia de las figuras masculinas para evitar salir lastimada; pero a su
vez buscar aferrarse a las mismas. Asimismo, muestra rasgos depresivos
manifestados en la presencia de de sentimientos de inseguridad, minusvala e
inadecuacin con el ambiente, al tener una autopercepcin negativa de sus recursos
para hacer frente a las amenazas del entorno.
rea de afectividad:
En el rea afectiva, se muestra emocionalmente inestable, experimentando
cambios de humor repentinos, de gran intensidad. De este modo, por momentos
manifiesta tristeza, temor, pesimismo e incapacidad de disfrute, refiriendo
sentimientos de soledad y melancola; mientras que por otros momentos llega a
experimenta alegra y felicidad, acompaada de un aumento en la actividad
motora, e incluso ansiedad y nerviosismo y sobresalto. De este modo, sus
respuestas llegan a ser inmaduras correspondientes a etapas del desarrollo
anteriores, con la presencia de un comportamiento impredecible, irresponsable e
impulsivo, carente de juicio y reflexin, caracterizado por un pobre control de
impulsos y una baja tolerancia a la frustracin.

rea de dinmica familiar:


En cuanto a la dinmica familiar, la paciente manifiesta rechazo hacia su familia
al percibir a su entorno como un lugar amenazante y violento, debido a las
experiencias de violencia fsica y psicolgica ocurridas durante la infancia y
adolescencia. De este modo, refiere carencia afectiva por parte de las figuras
parentales y la presencia de agresiones recurrentes por parte del padre y
hermano mayor. Estas situaciones ocurridas, se configuran como factores
estresantes que le generan tensin y malestar, y limitan su posibilidad de
proyeccin a futuro en relacin a sus metas y aspiraciones.
rea de relaciones interpersonales:
En cuanto al rea de relaciones interpersonales, la paciente
establece vnculos con facilidad, llegando a formar amistades y
relaciones que carecen de profundidad, a pesar de ser vividos
con gran intensidad. De este modo, sus relaciones llegan a ser
superficiales y de desconfianza, caracterizadas por la tendencia
a la idealizacin y devaluacin de las figuras masculinas,
evidenciado en la actitud ambivalente dirigida a las mismas. Por
un lado, manifiesta rechazo hacia esta figura, expresando temor
a ser lastimada; no obstante, busca establecer relaciones que le
brinden la sensacin de proteccin y afecto.

rea psicosexual:
Por lo expuesto, la paciente se muestra psicosexualmente
inmadura, presentando perturbaciones a nivel de esta rea, que
les estaran dificultando su desarrollo socioemocional y el
estableciendo de vnculos saludables.
CRITERIOS PARA EL
DIAGNSTICO
F60.31 Trastorno de inestabilidad emocional de la
personalidad del tipo lmite

Deben cumplirse los criterios generales de los trastornos de personalidad


(F60).
G1. El modo de ser propio del individuo y su forma permanente de vivenciar
y comportarse, se desva de forma importante de las normas aceptadas y
esperadas de la propia cultura. Esta desviacin ha de manifestarse en ms
de unas de las siguientes reas:
Cognicin.
Afectividad.
Control de impulsos y satisfaccin de deseos.
Modo en que se relaciona con los dems y manejo de situaciones interpersonales.
G2. La desviacin debe manifestarse de forma generalizada como un
comportamiento rgido y desadaptativa que interfiere en una amplia gama
de situaciones personales y sociales (no se limita a una situacin o
estmulo desencadenante).
G3.Se produce malestar general, efecto negativo en el entorno
social o ambos claramente atribuibles al comportamiento
referido en el criterio G2.
G4.Evidencia de que la desviacin es estable y de larga duracin,
con inicio al final de la infancia o la adolescencia.
G5.La desviacin no puede ser explicada como una
consecuencia o manifestacin de otros trastornos mentales del
adulto. No obstante, pueden darse condiciones agudas o
crnicas que se recogen en categoras F00-F59 o F70-F79 de
esta clasificacin y que coexisten o se superponen en la misma.
G6.La alteracin no se debe a enfermedad del sistema nervioso
central, traumatismo o disfunciones cerebrales.
B. Deben estar presentes al menos tres sntomas de los
mencionados en el criterio B de F60.30. a los que se
han de aadir al menos dos de los siguientes:
1. Alteraciones o dudas acerca de la imagen de s mismo, de
los propios objetivos y de las preferencias ntimas
(incluyendo las sexuales).
2. Facilidad para verse envuelto en relaciones
intensas e inestables, que a menudo terminan en
crisis emocionales.
3. Esfuerzos excesivos para evitar ser abandonados.
4. Reiteradas amenazas o actos de autoagresin.
5. Sentimientos crnicos de vaco.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
F41 Otros trastornos de ansiedad
Hipertiroidismo (E05)
El presente diagnstico guarda relacin con los sntomas
clnicos que presenta la paciente. De este modo, se podra
decir que los rasgos de personalidad que muestra como la
inestabilidad emocional, estaran acentuando la
sintomatologa, llegando a manifestar sntomas como el
nerviosismo, ansiedad, insomnio, entre otros.
Del mismo modo, debido al tratamiento recibido para la
reduccin de la glndula de la tiroides, la paciente podra
presentar sintomatologa asociada a la depresin siendo
un factor de riesgo para el desarrollo de trastornos del
humor. Sin embargo, a pesar de ello, no satisface los
criterios clnicos para tal diagnstico.
DIAGNSTICO MULTIAXIAL
Diagnstico
Multiaxial
Eje I Trastornos Clnicos Ausencia de Trastorno Z03.2
Eje II Trastornos de la F60.31 Trastorno de inestabilidad emocional de la
Personalidad personalidad del tipo lmite
Eje III Enfermedades Hipertiroidismo (EO5)
mdicas generales
Eje IV Problemas Z61.2 Patrones de relaciones familiares alteradas en la
psicolgicos, sociales y infancia.
ambientales Z61.6 Problemas relacionados con presunto abuso fsico del
nio.
Z62.4 Abandono emocional del nio.
Z63.2 Soporte familiar inadecuado.
Z73.1 Acentuacin de rasgos de la personalidad.
Z81. Historia familiar de trastornos mentales y del
comportamiento.
Z81.0 Historia familiar de retraso mental.
Z81.1 Historia familiar de abuso de alcohol.
Z81.9 Historia familiar de otro trastorno mental o del
comportamiento.
Z86. Historia personal de otro tipo de enfermedades.
Eje V Escala de evaluacin 41-50 Sntomas graves (p. ej. Ideacin suicida, rituales
de la actividad global obsesivos graves, robos en tiendas) o cualquier alteracin
(EEAG) grave en la actividad social, laboral o escolar (p. ej., sin
amigos, incapaz de mantenerse en un empleo).
CONCLUSIONES
Paciente presenta un CI de 68 correspondiente a la categora
Muy Inferior.
Presenta indicadores de posibilidad de dao orgnico.
F60.31 Trastorno de inestabilidad emocional de la
personalidad del tipo lmite.
Estructura de personalidad de tipo lmite, con tendencia a la
inestabilidad emocional. Presenta rasgos evitativo, depresivo,
masoquista y dependiente; con la presencia de conductas
impulsivas y autolesivas, y pensamientos de muerte.
Dificultades a nivel de la dinmica familiar y en el
establecimiento de vnculos con las figuras masculinas.
Psicosexualmente inmadura.
RECOMENDACIONES
Continuar con tratamiento mdico para Hipertiroidismo.
Interconsulta con Salud Mental.
Recibir tratamiento farmacolgico.
Descarte de dao orgnico.
Psicoterapia individual con el fin de buscar una
adaptacin a la realidad del paciente y alcanzar un mejor
ajuste personal que incluya su recuperacin emocional y
reinsercin familiar y social.
Orientacin vocacional para que la paciente visualice
posibilidades de estudio acorde a sus habilidades y
capacidades.
Determinar continuidad en el E.P.
GRACIAS TOTALES