You are on page 1of 61

LAPORAN KASUS

CEDERA KEPALA

LAURA CITRA PRATIWI


11101-031

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


RSUD BANGKINANG
Status Pasien

Nama : Nn. A
Umur : 19 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Dusun Pontianak
No RM : 136949
Tanggal masuk : 10-10-2016
DATA DASAR
Primary survey
Airway : Jalan nafas bebas
Breathing : Sukar bernafas (-), sesak (-)
Circulation : Perdarahan aktif (+), kulit pucat
(-)
Disability : GCS 13, Gerak terbatas (-)
Eksposure : suhu 36,7 C
Secondary survey
Data Subyektif
Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis
dan aloanamnesis pada tanggal 10 Oktober
2016 pukul 16.00 WIB di IGD RSUD Bangkinang

Keluhan Utama
Penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD
Bangkinang post jatuh dari motor dan tidak
memakai helm dengan keluhan luka robek dikepala
kanan bagian belakang dengan darah merembes.
Keluar darah dari hidung (-), mulut (-), telinga (-),
dan pingsan (-). Pasien mengalami muntah 1 kali di
IGD dan pasien tidak mengeluhka adanya sesak
nafas (-). Pasien mengatakan kepala pusing.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma sebelumnya disangkal
Riwayat alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Asma (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat Alergi obat dan makanan (-).

Riwayat obat dan makanan


Tidak ada konsumsi obat sebelumnya
Data Obyektif
Status Generalis
Keadaan umum : tampak sakit sedang kooperatif
Kesadaran : composmentis
Tanda Vital : Tek. Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 68x/menit, reguler
Pernapasan : 18 x/menit
Suhu : 36,7 C ( axiller )
Kepala : krepitasi (-), luka robek tidak
beraturan dengan ukuran panjang 6
cm dan lebar 3cm di region parietal
dextra.
Mata : conjungtiva palpebra pucat (-/-),
sklera ikterik (-/-), pupil isokor (-/-)
raccon eye (-/-)
Hidung : nafas cuping (-), sekret (-), septum
deviasi (-), rhinorrea(-)
Telinga : ottorhea(-),
Mulut : bibir sianosis (-), parrese
Tenggorokan : T1-T1, faring hiperemis (-).
Leher : simetris, trakhea ditengah,
pembesaran limfonodi (-)
Thorax
Pulmo : simetris statis dan dinamis,
Pa : sistem fremitus kanan = kiri
Pe : sonor seluruh lapangan paru
Au : Suara dasar vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
Cor : ictus cordis tak tampak
Pa : ictus cordis teraba pada SIC V 2 cm
medial Linea Midclavikularis Sinistra
Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal
Au : Suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-).
Abdomen
I : simetris, jejas (-)
Au : bising usus (+) normal
Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Pa : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
(-), defans muskuler (-)

Ekstremitas Superior Inferior


Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Status lokalis
Kepala : Terdapat
luka robek tidak beraturan
dengan ukuran panjang 6 cm
dan lebar 3cm di region parietal
dextra. Krepitasi (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hemoglobin : 11,1 gr%
Leukosit : 19,1 10^3/mm^3
Hematocrit : 33,5 %
Trombosit : 313 10^3/mm^3
GDS : 105 mg/dl
DIAGNOSIS SEMENTARA
CKS GCS 9 + Vulnus Laceratum dextra

PENATALAKSANAAN
Farmakologi
IVFD RL 30 tpm
oksigen
Inj. Ketorolac 30 mg
Inj. As. Traneksamat 500 mg
Inj . Ceftriaxone 1 gr
Inj . Tetagam 250 IU
Inj. Citicolin 500 mg
Inj. Ranitidine 1 mg
CEDERA KEPALA

Suatu kerusakan pada kepala,


bukan bersifat kongenital
atupun degeneratif, tetapi
disebabkan oleh serangan
atau benturan fisik dari luar,
yang dapat mengurangi atau
mengubah kesadaran yang
mana menimbulkan kerusakan
kemampuan kognitif dan fungsi
fisik.

(Brain injury association of


America)

Dewasa muda kecelakaan kendaraan


Orang tua jatuh
Pria lebih sering daripada wanita 2:1
ANATOMI KRANIUM
Kulit Kepala
(SCALP)
Tulang
Tengkorak

Meninges &Otak

Sistem Ventrikel

Cairan Serebrospinal
(CSF)

Tentorium
Kulit Kepala (SCALP)
Tulang Tengkorak

Calvaria

Basis
Cranii
Selaput Otak & Otak
Selaput Otak : - Duramater
- Arachnoid
- Piameter
Otak : - Serebrum
- Serebelum
- Batang Otak
Sistem Ventrikel & Cairan Cerebrospinal (LCS)
Tentorium
VASKULARISASI OTAK (ARTERI)

A. Carotis Interna
(80%)

ARTERI

A. Vertebralis (20%)
Vaskularisasi Otak - Arteri
FISIOLOGI

Tekanan Intrakranial N : 10 mm Hg
Volume Otak
Volume LCS
Volume Vaskular

Monro Kellie : TIK V otak+V LCS + V Vask. ( + Massa !)

Tekanan perfusi otak = nilai TPO tidak kurang dari 70 mmHg

Aliran darah otak (ADO) = normal 50 ml/100 gr jaringan otak permenit


EPIDEMIOLOGI
1.000.000 kasus/ tahun
80.000 - 90.000 orang mengalami
kecacatan untuk angka waktu yang
lama akibat cedera otak.

363 per satu juta penduduk cedera


otak sedang-berat / tahun,
>1/3 memerlukan rehabilitasi dari
cedera otak

500.000 kasus/ tahun


80 % CKR, 10 % CKS, 10%
CKB
KLASIFIKASI
Cedera tumpul
Mekanisme Cedera
Cedera tembus

Cedera kepala ringan

CEDERA KEPALA Beratnya Cedera Cedera kepala sedang

Cedera kepala berat

Fraktur kranium

Cedera difus
Morfologi
Lesi intrakranial

Kontusio
MEKANISME CEDERA

Cedera tumpul Cedera tembus


MORFOLOGI
Dapat terjadi pada
atap atau dasar
tengkorak, dan
dapat berbentuk
garis atau bintang
Fraktur cranium dan dapat pula
terbuka dan

Hematom
epidural

Hematom
Lesi intrakranial subdural
Kontusi dan
hematom
intraserebral

Cedera difus
TANDA & GEJALA
ekimosis periorbital (Raccoon
eyes sign)
ekimosis retroaurikuler
(Battle sign)
rhinorrhea dan otorrhea
gangguan nervus kranialis VII
dan VIII (paresis otot wajah
dan gangguan pendengaran)
PERDARAHAN EPIDURAL

Pengumpulan darah
diantara tabula interna dan
duramater (ruang epidural)
Fraktur linier laserasi
A. meningea media
(tersering) atau vena
Bikonveks atau cembung
Gejala klinis khas :
interval lucid
Gejala sakit kepala,
mual, muntah, penurunan
kesadaran, pupil mata
anisokor, yaitu pupil
ipsilateral melebar,
hemiparesa kontralateral.
PERDARAHAN SUBDURAL
Perdarahan yang
mengumpul diantara
duramater dan
arachnoid (ruang
subdural)
Robekan pembuluh
darah/ vena-vena kecil
di permukaan korteks
serebri.
Biasanya mengikuti
dan menutupi hemisfer
otak
Gejala: sakit kepala,
mual, muntah,
papiledema, pupil
anisokor, sampai
penurunan kesadaran.
PERDARAHAN INTRASEREBRAL

Pengumpulan darah
fokal diakibatkan oleh
cedera regangan atau
robekan pembuluh-
pembuluh darah
intraparenkimal otak.
Kebanyakan
dihubungkan dengan
kontusio serebri
Gejala defisit
neurologis, sakit
kepala, muntah,
papiledema
BERATNYA CEDERA

GCS SCORE

GCS 13-15 Cedera Kepala Ringan (CKR)


GCS 9-12 Cedera Kepala Sedang (CKS)
GCS 8 Cedera Kepala Berat (CKB)
CKR (GCS 13-15) CKS (GCS 9-12) CKB (GCS 8)

>
10%
Sering, 80% Ditandai masih 10 %
Dintandai sadar mampu menuruti Ditandai tidak
penuh & dapat perintah mampu melakukan
berbicara, namun sederhana, namun perintah sederhana
riwayat disorientasi, tampak bingung walaupun status
amnesia, atau atau mengantuk. kardiopulmonernya
kehilangan Defisit neurologis telah stabil.
kesadaran sesaat. fokal seperti Memiliki resiko
90% pulih hemiparesis. morbiditas dan
sempurna. 10-20% mortalitas paling
3% perburukan dan besar.
perburukan dengan jatuh dalam koma.
hasil gangguan
neurologis hebat.
Gejala sisa yang
DIAGNOSTIK

Pemeriksaan laboratorium (darah rutin,


GDS, analisa gas darah, elektrolit, dll)
Pemeriksaan Radiologi (rontgen kepala,
CT scan)
INDIKASI CT SCAN

Penurunan kesadaran (CKS, CKB)


Defisit neurologis dan lateralisasi
Luka tembak, bacok pada kepala
Dirawat 1 hari tidak ada perbaikan
GCS
Trauma dengan nyeri
kepala,muntah, bradikardi, dll yang
tidak membaik
INDIKASI CT SCAN PADA CKR
CT Scan diperlukan pada cedera otak ringan (antara lain : adanya riwayat pingsan,
amnesia, disorientasi dengan GCS 13-15) dan pada keadaan berikut :
Faktor resiko tinggi perlu tindakan Faktor resiko sedang perlu tindakan
bedah saraf bedah saraf
Nilai GCS < 15 2 jam setelah cedera Amnesia sesudah cedera (> 30menit)

Dicurigai ada fraktur depress atau Mekanisme cedera berbahaya (mis :


terbuka pejalan kaki tertabrak kendaraan
bermotor, penumpang terlempar dari
kendaraannya, jatuh dari ketinggian >3
kaki atau 5 anak tangga

Adanya tanda-tanda fraktur dasar tulang


tengkorak (mis : raccoon sign,rinorhea
dan otorhea, battle sign)

Muntah ( > 2x episode)


Usia > 65 tahun
HEMATOM HEMATO HEMATOM
EPIDURAL M INTRA SEREBRAL
SUBDUR
AL
PENATALAKSANAAN
PRIMARY SURVEY
AIRWAY
A
Periksa jalan nafas jika ada obstruksi atau benda asing, pasang
endotracheal Tube (ETT) atau pipa orofaring, suction

BREATHING
B
Perhatikan laju dan dalam respirasinya, bila tidak mampu
respirasi normal berikan oksigen

CIRCULATION
C Periksa warna kulit, capillary refill time, tekanan darah dan denyut
nadi

DISABILITY
D Periksa GCS dan refleks pupil

EXPOSURE
Lepaskan pakaian mencari cedera lain yang mungkin ada,
E dengan log roll
SECONDARY SURVEY

Pemeriksaan ulang TTV


Pemeriksaan Head To toe
PENATALAKSANAAN CEDERA OTAK RINGAN (GCS
13-15)
Definisi : Pasien sadar & berorientasi
(GCS 13-15)

RIWAYAT
Nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan
Mekanisme cedera
Waktu cedera
Tidak sadar segera setelah cedera
Tingkat kewaspadaan
Amnesia : Retrograde, Antegrade
Sakit kepala : ringan, sedang, berat
Pemeriksaan umum untuk menyingkirkan cedera sistemik

Pemeriksaan neurologis terbatas

Pemeriksaan rontgen vertebra servikal dan lainnya sesuai indikasi

Pemeriksaan kadar alcohol darah dan zat toksik dalam urin

Pemeriksaan CT Scan kepala merupakan indikasi bila memenuhi


kriteria kecurigaan perlunya tindakan bedah saraf sangat tinggi
Observasi atau dirawat di RS Dipulangkan dari RS

CT Scan abnormal Tidak memenuhi criteria


rawat
Semua cedera tembus
Diskusikan kemungkinan
Riwayat hilang kesadaran
kembali ke RS bila
Kesadaran menurun memburuk dan berikan kertas
Nyeri kepala sedang-berat observasi

Intoksikasi alcohol/obat-obatan Jadwalkan untuk control


ulang
Kebocoran likuor: Rhinorrhea,
otorhea
GCS < 15
Deficit neurologis fokal
PENATALAKSANAAN CEDERA OTAK SEDANG (GCS
9-12)
Definisi : GCS 9-12

Pemeriksaan inisial
Sama dengan pasien cedera kepala ringan ditambah pemeriksaan darah
sederhana
Pemeriksaan CT Scan kepala pada semua kasus
Duirujuk ke RS yang memiliki fasilitas bedah saraf

Setelah dirawat inap


Lakukan pemeriksaan neurologis periodik
Lakukan pemeriksaan CT Scan ulang bila kondisi pasien memburuk
dan bila pasien akan dipulangkan
Bila kondisi membaik (90%) Bila kondisi memburuk (10%)

Pulang bila Bila pasien tidak mampu


memungkinkan melakukan perintah sederhana
Control di lagi, segera lakukakn
poliklinik pemeriksaan CT scan ulang
dan penatalaksanaan
selanjutnya sesuai protocol
cedera kepala berat
PENATALAKSANAAN CEDERA OTAK BERAT
(GCS 3-6)
Definisi : Pasien tidak mampu melakukan perintah
sederhana karena kesadaran yang menurun (GCS 3-8)

Pemeriksaan dan penatalaksanaan


Primary survey : ABCDE
Secondary survey dan riwayat AMPLE
Rujuk ke RS dengan fasuilitas Bedah Saraf
Reevaluasi neurologis : GCS
FARMAKOLOGI

Manitol
Acetazolamid
Antikonvulsan Fenitoin atau
fenobarbital
Steroid
Antibiotik
KRANIOTOMI

Pembukaan tengkorak
melalui pembedahan
untuk meningkatkan
akses pada struktur
intrakranial.
Biasanya dilakukan
untuk menghilangkan
tumor, mengevakuasi
bekuan darah, atau
mengontrol hemoragi.
INDIKASI KRANIOTOMI

Volume massa hematoma mencapai >40 ml di daerah


supratentorial atau >20 cc di daerah infratentorial
Kondisi pasien yang semula sadar semakin memburuk
secara klinis, serta gejala dan tanda fokal neurologis
semakin besar
Terjadi gejala sakit kepala, mual, muntah yang semakin
menghebat
Pendorongan garis tengah >3mm
Terjadi kenaikam TIK >25 mmHg
Terjadi penambahan ukuran hematom
pada pemeriksaan ulang CT Scan
Terjadi gejala akan terjadinya herniasi otak
MATI BATANG OTAK

Tidak ada kemungkinan


sama sekali pulihnya
fungsi otak.

KRITERIA DIAGNOSTIK

skor GCS = 3
pupil yang tidak bereaksi
Hilangnya reflex-refleks batang otak
(misalnya reflex okulosefalik, kornea,
Dolls eye dan batuk)
Tidak ada usaha napas spontan pada tes
apneu
PEMERIKSAAN UNTUK MENEGAKKAN DIAGNOSIS

EEG : tidak ada aktivitas


Pemeriksaan aliran darah otak (CBF) : Tidak ada aliran darah otak
(misalnya dengan pemeriksaan isotop, pemeriksaan Doppler,
pemeriksaan CBF Xenon)
TIK : melebihi MAP selama 1 jam atau lebih
Pemeriksaan angiography serebral
DAFTAR PUSTAKA
Sjamsuhidayat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran. 2005. p627-629
American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauyma
Life Support for Doctors (ATLS). Jakarta : Komisi Trauma IKABI (Ikatan Ahli
Bedah Indonesia). 2004
Enterprise, Tosca. Buku Saku Ilmu Bedah Chirurgica. Jakarta. 2005