You are on page 1of 65

Introducción al Método

de Análisis de Causas de
Incidentes
visión Radomiro ICAM
Tomic
Jorge Muñoz Caneo

3/28/17

Algunas Recomendaciones

Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. Todos los Derechos Reservados. Copyrights © 2012
Copyrights by by
© 2010 CODELCO-CHILE. All All
CODELCO-CHILE. Rights Reserved.
Rights Reserved.

3/28/17 2

PRINCIPIO DE MULTICAUSALIDAD
“Todos los Accidentes tienen más de una Causa”

La prevención moderna entiende que los accidentes no
se producen por una causa única, habitualmente se dan
una serie de causas.
Se deben investigar todas las causas para estar seguros
de que no se repetirá el incidente.
Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. Todos los Derechos Reservados. Copyrights © 2012
Copyrights by by
© 2010 CODELCO-CHILE. All All
CODELCO-CHILE. Rights Reserved.
Rights Reserved.

3/28/17 3
3

Objetivos • Reconocer la necesidad de una investigación • Los 7 pasos del proceso de investigación • Entender el Modelo de REASON e ICAM • Aplicar ICAM para determinar las causas de un incidente • Entender los tipos de errores humanos Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. 3/28/17 4 . Rights Reserved. Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. Todos los Derechos Reservados. All All CODELCO-CHILE. Rights Reserved.

3/28/17 5 .Reconocer la necesidad de una investigación Prevenir la recurrencia Promover la Seguridad Actitud Proactiva Hemos pagado el precio de un incidente. Rights Reserved. Todos los Derechos Reservados. obtengamos un beneficio Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. Rights Reserved. Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. All All CODELCO-CHILE.

3/28/17 6 6 . Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. All All CODELCO-CHILE. Cuándo usar el y para quéRadomiro visión ICAM Tomic Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. Rights Reserved. Todos los Derechos Reservados. Rights Reserved.

Todos los Derechos Reservados. Objetivo ­ El Método de Análisis de Causa de Incidentes (ICAM) permite la identificación de las deficiencias de seguridad. Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. Rights Reserved. actuales y potenciales. All All CODELCO-CHILE. Entrega un proceso para identificar qué fue lo que llevó al evento para que de este modo se puedan implementar las acciones correctivas y preventivas efectivas para prevenir su recurrencia Alcance ­ Todos los incidentes significativos. 3/28/17 7 7 . Rights Reserved.

Identificar los factores contribuyentes y las causas básicas 3. Recomendar acciones preventivas y correctivas 5. 3/28/17 8 8 . Difundir para compartir los aprendizajes claves 6. Rights Reserved. Los Objetivos de las investigaciones: 1. Todos los Derechos Reservados. No asignar culpas o responsabilidades Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. Revisar la efectividad de los controles y procedimientos existentes 4. All All CODELCO-CHILE. Rights Reserved. Establecer los hechos que conciernen al evento 2.

• Lesión o Enfermedad • Daños Ambientales • Daño Social/cultural /Patrimonio • Gobierno/reputación Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. 3/28/17 9 9 . Incidentes Significativos: requieren ICAM DEFINICIÓN: • Un incidente significativo es una ocurrencia que ha resultado realmente o ha tenido el potencial de causar daños significativos. All All CODELCO-CHILE. Rights Reserved. Rights Reserved. Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. Todos los Derechos Reservados.

Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. ICAM apunta a identificar los factores que promueven o toleran Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. Rights Reserved. El comportamiento de las personas está basado en las consecuencias de sus actos (positivas o negativas) y no en los antecedentes que tiene. 3/28/17 10 la “toma de riesgo” 10 . Todos los Derechos Reservados. All All CODELCO-CHILE. Rights Reserved.

Los 7 Pasos del proceso de INVESTIGACION 2. Rights Reserved.34 4. Todos los Derechos Reservados. Análisis Preventivas Reporte de ICAM y Hallazgos Correctivas Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. 3. All All CODELCO-CHILE. 1. 5. Planificació Documentación Acciones n de Soporte Inmediatas Investigació n Herramientas 28 . Organizació Recolección n de de Información Información 6. Rights Reserved. Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. Acciones 7. 3/28/17 11 .

Designación del Equipo Investigador Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. All All CODELCO-CHILE. Rights Reserved. Notificación del Incidente 3. Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. Rights Reserved. Acciones Inmediatas después del incidente: 1. 3/28/17 12 12 . Respuesta de Emergencia y Aseguramiento del área 2. 1. Todos los Derechos Reservados.

Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. Todos los Derechos Reservados. Rights Reserved. 2. 3/28/17 13 13 . Planificación de la investigación • Nominar Líder de la investigación • Reunión Informativa • Visita al lugar del incidente • Definir alcance de la investigación • Logística Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. Rights Reserved. All All CODELCO-CHILE.

3. Rights Reserved. Todos los Derechos Reservados. niveles de vibración. polvo. All All CODELCO-CHILE. antecedentes médicos. Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. • Posición de los equipos y el personal • Housekeeping en el lugar del incidente Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. Recolección de la Información Personas • Entreviste a los involucrados y testigos del evento • Registros del personal (historia laboral. ruido. etc. iluminación.) • Antecedentes de los involucrados horas previas al evento Ambiente • Ambiente físico en el momento del incidente. clima. 3/28/17 14 14 . ej. entrenamiento. etc. Rights Reserved.

Instructivos. Rights Reserved. Todos los Derechos Reservados. Rights Reserved. 3/28/17 15 15 . Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. Recolección de la Información Equipos • Revisión física y testeo • Revisión de registro de equipos • Revisión de manuales • Comparación con otros nuevos o similares Procedimientos y Documentos • Revisión de procedimientos aplicables. All All CODELCO-CHILE. 3. • Si los procedimientos eran adecuados y su utilización • Disponibilidad de herramientas prescritas y equipos de seguridad Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. ART. RIS. etc. Manuales.

3/28/17 16 16 . 3. inspecciones y reportes y registro de incidentes Fuente de información adicional • Las regulaciones aplicables. Rights Reserved. Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. estándares y prácticas establecidas • Mapas del lugar. Rights Reserved. All All CODELCO-CHILE. Todos los Derechos Reservados. Recolección de la Información Organización • Roles y responsabilidades • Supervisión y niveles de dotación • Metas de producción y seguridad • Auditorias. dibujos y fotografías anteriores al incidente • Hojas de datos de seguridad de materiales (HDS) • Reconstrucción o modificaciones a los diseños Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE.

de Guía Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. preguntas Abiertas. Rights Reserved. 3/28/17 17 17 . Rights Reserved. Todos los Derechos Reservados. Tipos de Testigos: Según la secuencia del evento. All All CODELCO-CHILE. 3. Cerradas. Tipos de Preguntas: Según su finalidad. existen testigos de Pre-contacto. Post-contacto 2. Recolección de la Información Las Entrevistas: 1. Contacto.

3/28/17 18 18 . Todos los Derechos Reservados. Rights Reserved. All All CODELCO-CHILE. Recolección de la Información Inicio de la entrevista Establezca el tono apropiado para la colaboración: • Preséntese • Cree un ambiente no intimidante • Establezca una empatía con el testigo • Describa su papel en la investigación • Describa el propósito de la entrevista ­ (encontrar la causa del incidente para prevenir que vuelva a suceder) • Pida permiso para tomar notas o grabar la entrevista Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. 3. Rights Reserved. Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE.

3. Rights Reserved. Todos los Derechos Reservados. Recolección de la Información Preguntas abiertas Preguntas Cerradas Usado para alentar una Preguntas que requieren respuesta más larga y de una sola palabra o amplia frase corta como respuesta Preguntas de Guía Preguntas que anticipan la respuesta Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. 3/28/17 19 19 . Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. All All CODELCO-CHILE. Rights Reserved.

Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. no se le ocurrió pensar en el uso del arnés? • ¿Acaso usted no conoce los ECF? • ¿Es que a Usted no lo han capacitado en los procedimientos? • ¿No sabe que eso no se puede hacer? • ¿Estaba él feliz y alerta cuando usted lo sujetó con las correas? • ¿Hubo algún humo negro saliendo del lado derecho del motor. 3. 3/28/17 20 20 . Recolección de la Información Ejemplos que hay que evitar: • ¿Porqué estaba haciendo esto así. Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. All All CODELCO-CHILE. Rights Reserved. Todos los Derechos Reservados. Rights Reserved.

Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. 3/28/17 21 21 . Rights Reserved. Rights Reserved. ­ Averigüe lo que verdaderamente sucedió.¡apéguese a los hechos! ­ No prejuzgue. All All CODELCO-CHILE. ­ No deje que sus creencias oculten los hechos. • Nunca asuma nada • No saque conclusiones apresuradas • No haga juicios sobre la gente involucrada Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. Todos los Derechos Reservados. Trampas en la investigación • ¡Deje sus emociones a un lado! ­ No permita que sus sentimientos interfieran .

Rights Reserved. Todos los Derechos Reservados. Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. All All CODELCO-CHILE. 3/28/17 22 22 . Administración de la Información visión Radomiro Tomic Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. Rights Reserved.

Línea de Tiempo Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. Rights Reserved. que permitan un ordenamiento en una secuencia lógica-temporal y de esta forma reconstruir la secuencia pre y post evento. All All CODELCO-CHILE. Rights Reserved. 3/28/17 23 23 .Es importante establecer una cronología de los hechos. Todos los Derechos Reservados.

¿Cómo organizamos la Información? La herramienta recomienda: Cronograma 5 Por qué Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. Todos los Derechos Reservados. Rights Reserved. 3/28/17 24 24 . Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. Rights Reserved. All All CODELCO-CHILE.

Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. Todos los Derechos Reservados. La secuencia resultante de los eventos organiza la información para análisis ICAM. Rights Reserved. • Los eventos son ordenados en un cronograma que va avanzando de izquierda a derecha. 3/28/17 25 25 . Rights Reserved. Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. All All CODELCO-CHILE. Cronograma • Las Tablas son adecuadas para los incidentes que tienen una varios eventos que ocurren durante un período de tiempo prolongado.

3/28/17 26 26 . Todos los Derechos Reservados. All All CODELCO-CHILE. Rights Reserved. 5 Por qué • Esta metodología utiliza un análisis estructurado para buscar los factores contribuyentes y las causas básicas. Rights Reserved. Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. • Esto involucra seleccionar un evento o condición y preguntar con la pregunta “por qué” hasta que la respuesta no pueda ser respondida o la razón del control está fuera de nuestro alcance • Causas básicas y factores contribuyentes son normalmente identificados cuando no se puede responder más un “Por qué” Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE.

Todos los Derechos Reservados. All All CODELCO-CHILE. 4. 3/28/17 27 27 . Rights Reserved. Rights Reserved. Organización de la Información Descubrir las causas raíces: la regla de los 4 años: ¿Por qué ? ¿P or qu ? é ? ué q P or ¿ ¿Por qué ? ¿Por qué ? ¿Por qué ? ¿Por qué ? Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE.

Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. Análisis del Modelo de Administración de Riesgos visión Radomiro Tomic Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. Todos los Derechos Reservados. Rights Reserved. 3/28/17 28 28 . All All CODELCO-CHILE. Rights Reserved.

All All CODELCO-CHILE. Rights Reserved. Rights Reserved. Condiciones de la Tarea / Entorno Acciones Individuales/Equipo Factores Organizacionales Defensas Ausentes / Fallidas INCIDENTE Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. Todos los Derechos Reservados. 3/28/17 29 29 . Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE.

ART Red de seguridad Administración de riesgos Tarea Estándares de Lugar de Reducción Captura de terminada Administración Trabajo de errores y errores en forma Riesgo Seguro violaciones Mitigación de segura y errores eficiente Estándares de Condiciones de Acciones Defensas Resultados Administración la Tarea/Medio individuales y ausentes o adversos Riesgo Ambiente de equipo fallidas ICAM Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. All All CODELCO-CHILE. Todos los Derechos Reservados. Rights Reserved. 3/28/17 30 30 . Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. Análisis Modelo Administración de Riesgos e ICAM Administración de Riesgos Diseño de Análisis de Toma de Auditoría de Resultados evaluación de seguridad en el decisiones en base control de riesgos deseados riesgo formal trabajo al riesgo. Rights Reserved.

Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. Todos los Derechos Reservados. Rights Reserved. 3/28/17 31 31 . Análisis ICAM: Modelo del queso Suizo o de Reason PELIGROS PELIGROS PERDIDAS PERDIDAS EXISTEN SUCESIVOS NIVELES DE DEFENSA/ BARRERAS Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. All All CODELCO-CHILE. Rights Reserved.

5. Rights Reserved. Todos los Derechos Reservados. Análisis ICAM: Ejemplo de defensas Señales de Cinturones de seguridad Varios tipos de Licencia de tránsito y tráfico frenos conducir Bermas en Reglamento de botaderos tránsito Alarmas en Circuitos de tablero tránsito Indicador de Bermas de tráfico tolva abajo Zonas Extensión de Balizas. 3/28/17 32 32 . Rights Reserved. All All CODELCO-CHILE. Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. pértigas Procedimientos estacionamiento parachoques Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE.

3/28/17 33 33 ... All All CODELCO-CHILE. Análisis ICAM ¿Porque se repiten los incidentes? Principio de las Causas Múltiples “Los accidentes y otros problemas. Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE.. Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE.. Rights Reserved. rara vez son el resultado de una sola causa” Principio de las Causas Básicas “Las soluciones a los problemas son más efectivas cuando tratan las causas básicas” No acertamos en la investigacion. Rights Reserved.. Todos los Derechos Reservados.

Administración del Riesgo Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. Condiciones latentes 35 Fallas Activas . Modelo ICAM de causalidad de Incidentes Lugar Reduce Tarea terminada de Redes de Seguridad Sólidos trabaj En forma Errores Redundancia Factores Organizacionales o & Administración de Riesgos Segura & segur Violaci Captura de errores eficiencia o Condiciones ones Acciones Mitigación de errores Factores Tarea/ Individual/ Defensas Organiza Ambiente Equipo Ausentes/Fallidas cionales Supervisión Factores Ambiente Autoridad Operacional Sistemas de Detección Integridad de Equipos Velocidad operacional Sistemas de Protección Aseo Uso de equipos Sistemas de Advertencia Condiciones Climáticas Uso de EPP Guardas o Defensas Barreras Cumplimiento de Congestión/ Recuperación Del restricción/ acceso procedimientos INCIDENTE Modelo Gestión de Cambio Escape Manejo de equipos materiales Rescate Causalidad Factores Humanos Conducta inapropiada Dispositivos de Seguridad Complacencia Método de trabajo PPE Drogas/ Alcohol Prácticas de higiene ocupacional Identificación Peligros Fatiga Reconocimiento/ percepción Sistema de Control del riesgo Presión de tiempo. All All CODELCO-CHILE. etc. Rights Reserved. Rights Reserved. Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. Todos los Derechos Reservados.

gerentes. supervisores. Rights Reserved. Cometidas generalmente por diseñadores. All All CODELCO-CHILE. 3/28/17 36 36 . Todos los Derechos Reservados. Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. Análisis ICAM: El Modelo de Reason Fallas Activas • Errores y violaciones que tienen una consecuencia directa en las barreras o defensas inexistentes o fallidas que generan el incidente. Condiciones latentes Pueden permanecer latentes por largo tiempo. etc. directores. solo aparecen cuando se combinan con fallas activas para vencer las defensas del sistema. Rights Reserved. Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE.

Falla Activa: Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. Todos los Derechos Reservados. 3/28/17 37 37 . Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. Rights Reserved. Rights Reserved. All All CODELCO-CHILE.

All All CODELCO-CHILE. Factores Contribuyentes Identificación de las defensas inexistentes o con fallas Identificación de las acciones individuales y de equipo Identificación de las condiciones de la tarea y del entorno Identificación de los factores organizacionales (OFTs) Validación de los OFTs con respecto al Incidente Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. Todos los Derechos Reservados. 5. Rights Reserved. Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. Análisis ICAM Revisión de los Hallazgos. 3/28/17 38 38 . Rights Reserved.

All All CODELCO-CHILE. Rights Reserved. procesos de trabajo. Defensas Inexistentes o Fallidas • Los incidentes son el resultado de defensas inadecuadas o ausentes que fracasaron en detectar y proteger el sistema frente a las fallas técnicas y humanas. Todos los Derechos Reservados. sistemas de detección. 39 . • Son medidas de último minuto que no previnieron el incidente o mitigaron/redujeron sus consecuencias La Defensa Ausente/Fallida describe los equipos. procedimientos o atributos que normalmente previene el incidente o limita sus consecuencias. Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. Rights Reserved. Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. medidas de control.

Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. El proceso de ART no identificó el aislamiento del contrapeso Sistema de Permiso de Trabajo falló al no reconocer la necesidad de aislamiento de contrapeso debido a que la descripción del trabajo comenzaba con “Limpieza del área”. 40 . Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. Rights Reserved. esta no identificaba que una persona trabajaría debajo del contrapeso. Defensas Inexistentes o Fallidas La señal de advertencia en las protecciones no era la adecuada ya que esta solo mencionaba que se debía aislar el mando de la correa antes de remover la protección. All All CODELCO-CHILE. Rights Reserved. Todos los Derechos Reservados.

Rights Reserved. por lo tanto tendrán una acción adjunta. Fatiga. stress o drogas / alcohol son influencias en comportamientos que llevan a errores o violaciones Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. • Siempre participan ‘activamente’ (alguien hizo o dejó de hacer algo) y tienen relación directa con el incidente. Todos los Derechos Reservados. Estas son fallas activas. como operadores o personal de mantención. 41 . Rights Reserved. Acciones Individuales / Equipo • Hay errores o violaciones que conducen directamente al incidente. • Normalmente se asocian al personal que tiene contacto directo con el equipo. All All CODELCO-CHILE.

All All CODELCO-CHILE. Rights Reserved. Acciones Individuales / Equipo Pregunta de Verificación: ¿Indica la Acción Individual/Equipo un error o violación a los estándares y procedimiento que haya conducido al incidente? Verbo = Hacer Ejemplo: Persona aísla la válvula equivocada Ejemplo: Persona no revisó el medidor y el estanque se rebalsó. Rights Reserved. Todos los Derechos Reservados. Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. 42 . Ejemplo: Trabajador no usó lentes de seguridad (EPP obligatorio) Ejemplo: Mantenedor no reemplazó las protecciones Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE.

Rights Reserved. el entorno de trabajo. • Estas son las circunstancias bajo las cuales los errores y violaciones se llevaron a cabo y se relacionan con las demandas de la tarea. las capacidades individuales y los factores humanos. que en forma directa influyen en el desempeño humano y de los equipos en el lugar de trabajo. Todos los Derechos Reservados. • Las Condiciones de la Tarea / Entorno se pueden categorizar en dos grupos: • Factores del Lugar de Trabajo • Factores Humanos Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. Rights Reserved. Condiciones de Tarea / Entorno • Estas son las condiciones que existen inmediatamente previas al momento del incidente. All All CODELCO-CHILE. Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. 43 .

etc. presión por cumplimiento de plazo. Todos los Derechos Reservados. entorno de trabajo. complacencia. All All CODELCO-CHILE. Ejemplo: Había mucho polvo presente en la atmósfera Ejemplo: El orden en el área era deficiente Ejemplo: Había restricciones de tiempo debido a la parada Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. fatiga. Rights Reserved. polvo. capacidades individuales o factores humanos que hayan promovido los errores y/o violaciones o la indeterminación de la efectividad de los sistemas de defensa? ­ Los ejemplos podrían incluir ruido. Rights Reserved. Condiciones de Tarea / Entorno Pregunta de Verificación: ¿Describe la Condición de la Tare/Entorno algo acerca de las exigencias de la tarea. 44 . Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE.

Rights Reserved. 45 . All All CODELCO-CHILE. Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. • Su efecto solamente se hace visible cuando se combinan con las condiciones locales y los errores o violaciones para traspasar las defensas de los sistemas. Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. • Pueden estar inactivos o estar sin ser detectados por un largo tiempo dentro de la organización. Rights Reserved. Factores Organizacionales • Ellos son los factores organizacionales subyacentes que originan las condiciones que afectan el desempeño en el lugar de trabajo. Todos los Derechos Reservados.

Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. Factores Organizacionales Pregunta de Verificación: ¿Identifican los Factores Organizacionales una no conformidad en los Estándares de Gestión HSEC que hayan resultado en que las Condiciones de la Tarea/Entorno o las Defensas ausentes/Fallidas sean mal dirigido? Ejemplo: La Capacitación de Inducción no cubre los Trabajos en altura Ejemplo: La organización no ha actualizado los procedimientos Ejemplo: Los Programas de mantenciones rutinarias no son reforzados Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. Rights Reserved. Rights Reserved. Todos los Derechos Reservados. All All CODELCO-CHILE. 46 .

Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. Derechos Humanos y Desarrollo Comunitario Diseño. Rights Reserved.Tipo de Factores Organizacionales Liderazgo y responsabilidad Requerimientos Legales. Construcción y Puesta en Marcha Operaciones y Mantención Proveedores. Contratistas y Socios Pericia en el Manejo del Producto Informe e Investigación de Incidentes Administración de Crisis y Emergencia Monitoreo. Competencia y Comportamiento Salud e Higiene Comunicación. Auditoria y Revisión Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. 47 . Todos los Derechos Reservados. Consulta y Participación Conducta Comercial. All All CODELCO-CHILE. Compromiso y Control de Documento Administración de Riesgos y Cambios Planificación y Metas Conciencia. Rights Reserved.

Acciones Preventivas y Correctivas visión Radomiro Tomic Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. 3/28/17 48 48 . Rights Reserved. Rights Reserved. Todos los Derechos Reservados. All All CODELCO-CHILE.

Todos los Derechos Reservados. Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. Rights Reserved. •Las acciones preventivas y correctivas definidas deben responder a lo siguiente: •Contar con un análisis de gestión del cambio cuando corresponda.•Acciones Preventivas y Correctivas Las acciones preventivas y correctivas (contenidas en anexo 1) deben estar correlacionadas directamente con las causas Básicas establecidas y con los Factores Organizacionales. •Asegúrese que las acciones sean SMART (Siglas en inglés) S (Acciones Específicas) M (Resultados Medibles) A (Alcanzables) R (Relevantes respecto a los factores y causas básicas) T (Perdurables en el tiempo) Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. se pueden agregar otras acciones correctivas a modo de complementos de las anteriores y a modo de oportunidades de mejora. 3/28/17 49 49 . Rights Reserved. All All CODELCO-CHILE. Esto se debe a que no siempre hay acciones correctivas que impliquen cambios en los sistemas.

Todos los Derechos Reservados. Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. 50 . Rights Reserved. Rights Reserved. Acciones Correctivas y Preventivas Las recomendaciones se deben relacionar directamente con el incidente y deben apuntar a: • Prevenir la recurrencia • Reducción del riesgo Las recomendaciones deben abordar cada: • Defensa fallida o ausente (control de riesgo) • Factor Organizacional (estrategia de prevención y reducción de riesgo) No todos los factores pueden ser completamente eliminados. y algunos se podrán eliminar sólo a costos prohibitivos El Equipo de Investigación debe trabajar con la Gerencia de Línea en el desarrollo de las acciones correctivas Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. All All CODELCO-CHILE.

6. Acciones Correctivas y Preventivas
Jerarquía de Control del Riesgo
Controles en Eliminar La eliminación completa del riesgo.
Orden
Prioritario Reemplazar el material, equipos o
Sustituir procesos por uno de menos riesgo.
Rediseñar los equipos o procesos
Rediseñar de trabajo.
Aislar el riesgo con protección o
Separar resguardo.
Suministrar controles como
Administrativo entrenamiento, procedimientos, etc.
Usar correctamente el apropiado
• EPP EPP y/o el equipo correspondiente
• Dispositivo de de control
Control de de contaminación donde otros
Contaminación controles no sean factibles
Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. Todos los Derechos Reservados. Copyrights © 2012
Copyrights by by
© 2010 CODELCO-CHILE. All All
CODELCO-CHILE. Rights Reserved.
Rights Reserved.

3/28/17 51
51

Acciones Correctivas y Preventivas

Evaluación de las acciones propuestas:

BAJO

Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. Todos los Derechos Reservados. Copyrights © 2012
Copyrights by by
© 2010 CODELCO-CHILE. All All
CODELCO-CHILE. Rights Reserved.
Rights Reserved.

3/28/17 52
52

Informe de Investigación
visión Radomiro Tomic

Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. Todos los Derechos Reservados. Copyrights © 2012
Copyrights by by
© 2010 CODELCO-CHILE. All All
CODELCO-CHILE. Rights Reserved.
Rights Reserved.

3/28/17 53
53

All All CODELCO-CHILE. Diagrama o Cartilla ICAM 8. Todos los Derechos Reservados. Anexos 6. Antecedentes Generales 10. Rights Reserved. Observaciones en terreno 14. Entrevistas/ declaraciones 13. Conclusiones 5. 3/28/17 54 54 . Reporte de Investigación Como mínimo el informe debería incluir: 1. Resumen Ejecutivo 9. Firma del informe 7. Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. Aprendizajes claves 4. Cronograma de hechos 12. Plan con acciones correctivas 3. Rights Reserved. Descripción del incidente 11. Análisis causal 2. Detalle de Cartilla ICAM Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE.

Rights Reserved. Resumen de entrevistas han sido revisadas y se ha cubierto cualquier tema importante pendiente de seguridad. regulatorios. Todos los Derechos Reservados. considerados e incorporados según sea apropiado. 55 .) han sido revisados. etc. 4. 2. Reporte de Hallazgos: Informe de investigación La investigación estará terminada cuando los siguientes puntos estén cubiertos: 1. Toda la documentación ha sido revisada para asegurar los respaldos de las recomendaciones para acciones preventivas y correctivas Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. Rights Reserved. Los requerimientos de información o documentación adicional han sido determinados 3. Los hallazgos. Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. conclusiones y acciones recomendadas por otros investigadores (externos. All All CODELCO-CHILE.

Reporte está firmado. Aprendizajes claves para la organización han sido identificados 8. Todos los Derechos Reservados.Reporte de Hallazgos: Informe de investigación 5. Ha sido preparada una presentación de los hallazgos para la gerencia de línea 9. 3/28/17 56 56 . All All CODELCO-CHILE. Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. Rights Reserved. Es mandatorio hacer una revisión legal del borrador del reporte ICAM para todos los accidentes reales (fatales e incidentes significativos ambientales y de comunidad) 7. Se ha desarrollado un reporte preliminar con los hallazgos de la investigación y ha sido distribuido para cometarios a las partes relevantes y asesoría legal donde sea apropiada. Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. 6. Rights Reserved.

3/28/17 57 57 . Todos los Derechos Reservados. Tratamiento de los Errores visión Radomiro Tomic Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. All All CODELCO-CHILE. Rights Reserved. Rights Reserved.

Rights Reserved. All All CODELCO-CHILE. Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. Todos los Derechos Reservados. Rights Reserved. Lo errores humanos Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. 3/28/17 58 58 .

Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. Basado en reglas ciones Basado en cono- Acciones cimiento intencionales Violación de Rutina Violaciones Violación Excepcional Sabotaje Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. Variedad de “actos no seguros” Tipos básicos de errores Fallas de atención Omisiones Descuido Desorden. Rights Reserved. All All CODELCO-CHILE. etc seguros Equivoca. Todos los Derechos Reservados. Rights Reserved. etc Acciones no intencionales Falla de memoria Lapso Perder la ubicación Actos no Omitir elementos. 3/28/17 59 59 .

Descuidos.Se lleva a cabo en forma incorrecta (error en la ejecución) (atención) • Lapsos ­ Intención correcta. All All CODELCO-CHILE. Ejecución correcta. Todos los Derechos Reservados. 3/28/17 60 60 . Desliz ­ Intención correcta. con buena intención) (decisión). Elige una acción correcta (decisión) . acción incorrecta. Rights Reserved. Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. No hay error de juicio. Elige una acción incorrecta (en forma deliberada. procedimiento o valores establecidos. equivocaciones y Violaciones • Descuidos. Rights Reserved. Acción inapropiada para la situación ­ Fallas para formular el plan correcto (ejecución correcta) • Violaciones ­ Intención incorrecta. Elige una acción correcta (decisión) ­ Fallas para llevar a cabo una acción (error en la ejecución) (memoria) • Equivocaciones ­ Intención correcta. Deficiencias en el proceso de juicio. Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. Desviación deliberada de las reglas. lapsos.

El error humano... All All CODELCO-CHILE. Rights Reserved. por el contrario. Rights Reserved. 3/28/17 61 61 . • No puede ser erradicado “errar es de humanos” • Parte de nuestro proceso de aprendizaje • Debe ser anticipado • Los sistemas productivos necesitan ser “tolerantes a errores” • No deben confiarse 100% al desempeño humano • Debemos. construir una ‘red de seguridad’ Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. Todos los Derechos Reservados.

Rights Reserved. antes de su implementación. 3/28/17 62 62 . se establece en categorías definidas. Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. Rights Reserved. Para terminar. para determinar su impacto. All All CODELCO-CHILE. Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. • Los Factores Organizacionales (causas raíz). se relacionan directamente con los 12 ECF • Se solicita la evaluación de las acciones correctivas. principales cambios: • ICAM mantiene su estructura general • La tipología de causas. Todos los Derechos Reservados.

Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. 63 . el segundo día de su turno. Todos los Derechos Reservados. El personal de limpieza debía mantener seco el piso de la casa de cambio. Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. mientras transitaba por la casa de cambio. La administración no ha dispuesto más buses para el traslado a pesar del aumento de dotación. Solo hay un bus para trasladar a los trabajadores del cambio de turno. Ejercicio N°1 del Taller: Un trabajador de una faena minera. All All CODELCO-CHILE. Rights Reserved. El trabajador se lastima la espalda y está fuera del trabajo por dos turnos. El incidente ocurrió a las 19:40 horas. Las duchas eran insuficientes para atender simultaneamente a todos los trabajadores del turno. Del registro médico del policlínico se advirtió que en los pasados seis meses habían ocurrido tres incidentes similares. también hay prisa para tomar el bus que los trasladará desde la casa de cambio al casino para ir a cenar. pero aumentos de personal en los últimos 10 meses hacían que la casa de cambio siempre estuviese congestionada entre las 19:30 y 20:00 hrs y se dificultara la mantención y secado del piso. al término de su turno. se resbala en el piso mojado y cae al suelo. Rights Reserved.

Todos los Derechos Reservados. Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. Rights Reserved. All All CODELCO-CHILE. Rights Reserved. Formato a llenar: (Tabla de Factores ICAM) Factores Condiciones Acciones Defensas Incidente Organizacion de la Tarea Individuales o Ausentes o ales y/o Entorno del Equipo Fallidas Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. 3/28/17 64 64 .

TAMPOCO SU SERVICIO DE PERSONAL SECO TRASLADO DE PERSONAL LA CONGESTION ES CAUSADA PORQUE NO HAY SUFICIENTES DUCHAS Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. 3/28/17 65 65 . Rights Reserved. Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE. All All CODELCO-CHILE. Todos los Derechos Reservados. Rights Reserved. CONDICIONES ACCIONES BARRERAS FACTORES DE TAREAY/0 INDIVIDUALES AUSENTES O INCIDENTE ORGANIZACIONALES ENTORNO O DEL EQUIPO FALLIDAS LA CASA DE CAMBIO SIEMPRE ESTABA CONGESTIONADA ENTRE LAS 19:30 Y LAS 20:00 HRS LA ADMINISTRACIÓN NO ADECUÓ SUS INSTALACIONES TRABAJADOR SE HAY UN SOLO PERSONAL DE NO SE RESBALA EN PARA MAYORES BUS PARA LIMPIEZA NO MANTUVO EL PISO DE LA CASA DOTACIONES Y TRASLADAR AL MANTUVO EL PISO PISO SECO DE CAMBIO.

All All CODELCO-CHILE. 66 . Copyrights © 2012 CODELCO-CHILE. Todos los Derechos Reservados. Rights Reserved. Rights Reserved. Copyrights © 2012 Copyrights by by © 2010 CODELCO-CHILE.