SASARAN &

FORMAT ASKEP
KELUARGA

3/28/17 1

KODE SASARAN

3/28/17 2

3/28/17 3

3/28/17 4 .

3/28/17 5 .

3/28/17 6 .

3/28/17 7 .

3/28/17 8 .

KELUARGA MANDIRI 3/28/17 9 .

KELUARGA MANDIRI 3/28/17 10 .

KELUARGA MANDIRI 3/28/17 11 .

PROSEDUR ASKEP KELUARGA 3/28/17 12 .

KONTRAK AWAL 3/28/17 13 .

PENGKAJIAN AWAL KASUS NO KRITERIA YA TIDAK CATATAN 1. Kebutuhan pasien/ keluarga akan edukasi 12. Pasien memiliki kemampuan untuk belajar & berlatih 9.LAMP 11. Masalah keperawatan/ Diagnosis keperawatan utama 11. Pasien & keluarga memahami hak dan kewajiban selama bekerjasama dg Home Care Agency 10. Kebutuhan akan managemen kasus (pelayanan multidisiplin. 1. rekomendasi penggunaan standar jalur klinik). Pasien dalam perawatan dokter 2. spiritual). 8. Pasien bersungguh-sungguh ingin bekerjasama dengan Tim Home Care Agency untuk melaksanakan intervensi / berlatih ADL’s secara mandiri. Agency memiliki staf yang adekuat untuk merawat pasien. Saat ini pasien membutuhkan:  Pelayanan medik  Perawatan  Rehabilitasi  Dukungan social 3. Membutuhkan evaluasi kondisi rumah 7. sumber di masyarakat. 4. Lingkungan rumah aman untuk pelayanan home visit/ home care 5. Membutuhkan peralatan kesehatan 6. 3/28/17 14 . Kebutuhan pasien/ keluarga akan advokasi (dukungan psikososial.

3/28/17 15 .   Setelah mendapat penjelasan tentang pelayanan keperawatan keluarga di rumah. Telepon :……………………………………………… Hubungan dengan klien :……………………………………………. yang memuat tentang HAK dan KEWAJIBAN KLIEN.FORM 1. menyatakan setuju / tidak setuju * menerima pelayanan perawatan diri oleh tim pelayanan keperawatan keluarga di rumah (*Coret salah satu).. INFORMED CONSENT Yang bertandatangan dibawah ini Klien Nama :……………………………………………… Tempat /Tanggal lahir :……………………………………………… No. Telepon :……………………………………………… No Register : Penanggung jawab (Keluarga) Nama :……………………………………………… Alamat :……………………………………………… No. 2.

3.FORM 2.JADWAL KUNJUNGAN SENIN SELASA RABU KAMIS JUM’AT SABTU MINGGU MINGGU I II III IV 3/28/17 16 .

FORM 6. TINDAKAN TIM PELAYANAN KEPERAWATAN KELUARGA DI RUMAH DATA DISIPLIN TGL TINDAKAN TINDAK LANJUT NAMA/ TTD PENUNJANG PROFESI 3/28/17 17 .

FORM 7. TGL OBAT CARA BERHENTI DOKTER PEMBERIAN 3/28/17 18 . FORMULIR DAFTAR PENGOBATAN KLIEN DOSIS/ NAMA & HARI/ JENIS WAKTU/ TGL TGL MULAI TTD KET.

............................................... Pimpinan Rapat ....................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................ ............... ........................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... Rekomendasi : ........... ................................................................. ......................................................... Nama & Ttd Manajer Kasus 3/28/17 19 ............................................................ PERTEMUAN TIM PELAYANAN KEPERAWATAN KELUARGA DI RUMAH Tanggal : …………...................FORM 8............................................................................................................................................................................................................................................................ .......................................................................................................................... Nama Klien/ Umur : ……………………… Peserta/ Petugas yang Hadir : Perkembangan klien saat pertemuan : .............................................................................................................................................................

.............. ........................................... 3/28/17 20 ................................................................................FORM 9.................................................................. Hasil Rujukan ....................................................................................................................... NAMA KLIEN FORMULIR RUJUKAN KASUS ALAMAT NAMA PENANGGUNG JAWAB KELUARGA ALAMAT DIAGNOSA MEDIS (AWAL) DIRUJUK KE Kondisi Klien Saat Dirujuk .................................................... Tindakan Yang Telah Dilakukan ....................................................................................................................................................................................................

3/28/17 21 .

Melaporkan adanya penyimpangan 6. Mengikuti program pengobatan dengan tepat 2. Mengerti proses penyakit 4.FORM 10. Mendemonstrasikan program diet dengan tepat 3. Mengerti waktu yang tepat saat meminta bantuan 3/28/17 22 . Mengikuti program rehabilitasi secara maksimal 5. FORMAT PENGHENTIAN PELAYANAN KEPERAWATAN KELUARGA DI RUMAH HASIL AKHIR ALASAN TDK TERCAPAI TDK TERCAPAI PERAWATAN TERCAPAI 1.

u K S S. BMI) T at Protesa b er V us d ja (T I g a D. BB. m n n N. PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari- hari Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat Agama & Suku Alat Transportasi DATA ANGGOTA KELUARGA No Nama H Umur JK Suku Pendidikan P Status Gizi T St Alat Bantu/ u Terakhir ek (TB. ni K a P) sa at si In i LANJUTAN No Nama Penampila Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Analisis n Umum Saat ini Alergi Masalah Kesehatan 3/28/17 23 .

...........  Menggigil  Tanda Anemia : Pucat/  KemampuanBAK :  Alat bantu Konjungtiva pucat/ Mandiri/ nafas .................... 24 berkurang/ bibir kering ...ml/hr  Sekret / Slym TD : mm/Hg  Asites  Akral dingin  Hematuri   Irama ireguler P : x/ menit Poliuria  Wheezing S : 0 C  Tanda Perdarahan:  Oliguria   N : x/ menit purpura/ hematom/ Disuria Ronki .................  Takikardia petekie/  Inkontinensia  ..DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik : Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit : Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan Kesadaran :  Edema  Bunyi  Pola BAK …  Sianosis GCS : jantung: ...... x/hr...........................vol .. Lidah Bantu  Dispnea pucat/ Bibir pucat/ sebagian/tergantung*  Sesak Akral pucat*  Alat bantu:  Tanda Dehidrasi:  Stridor Tidak/Ya*………   Krepirasi mata cekung/ turgor Gunakan Obat 3/28/17 kulit :Tidak/Ya*.  Bradikardia hematemesis/ Retensi  Otot bantu  Tubuh teraba hangat melena/ epistaksis*  Nyeri saat BAK napas .

....  Disorientasi  Bau Nafas  Tremor Jenis …….................. Berkurang/Tidak* Nyeri otot/tulang*  Tak bisa melihat  Kebas  Sulit Menelan  Drop Foot Lokasi pada .... abdomen ........ sebagian/tergantung*  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae .......... …........ sebagian/tergantung*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Diet Khusus:  Berjalan : Mandiri/ Bantu Pus ……… 3/28/17 25 Tidak/Ya*.........  Kurang jelas  Refleks patologis  Konstipasi  Postur tidak ……  Diare .................  Tuli  Kejang : sifat  Hemoroid..................................... :bebas/terbatas/ Fungsi Perasa  Mampu  Riwayat obat kelemahan/kelumpuhan  Mampu  Terganggu pencahar . (kanan / kiri)*  Terganggu  Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu Kulit  Konsistensi .  Paralisis Usus: ..........…  Disphagia ……...............  RPS Atas : bebas/ …….. lama ...... (kanan / kiri)*  Tinnitus Fungsi Penciuman  Stomatitis   RPS Bawah Warna ..….…… grade .........  Halusinasi geraham/rahang/palatum*  Malaise / fatique  Disartria  Distensi Abdomen  Atropi Fungsi pendengaran :  Amnesia  Bising  Kekuatan otot .......  Parese  Kerusakan gigi/gusi/ lidah/ …......................  Visus ………....…  Alat bantu …........................... DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori  Mual Muntah   Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan : Kembung  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada Nafsu Makan :  Fraktur ……......x/hr normal ........ terbatas/  Alat bantu  Teraba Masa kelemahan/ kelumpuhan frekwensi .........…....................................

.... kotor sehari-hari : Mandiri/  Tidak mau Bantu melihat bagian …………………………… sebagian/tergantung* tubuh yang ………...... rusak Keterangan Tambahan terkait Individu DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT Laboratorium 3/28/17 Radiologi EKG USG 26 .. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT Mental Komunikasi dan Kebersihan Diri Perawatan Diri  Cemas  Denial Budaya  Gigi-Mulut kotor Sehari-hari  Marah  Interaksi dengan  Mata kotor   Mandi : Mandiri/  Takut  Putus Keluarga : Kulit kotor Bantu asa Depresi Baik/  Perineal/genital  Rendah diri  tehambat* ......  Hidung kotor   Berpakaian : Menarik diri  Berkomunikasi : Kuku kotor Mandiri/ Bantu  Agresif Lancar/ terhambat*  Telinga kotor Perilaku kekerasan ......... kotor sebagian/tergantung* ............  Rambut-Kepala sebagian/tergantung*  Respon pasca  Kegiatan sosial  Menyisir Rambut : trauma .....

..... Ya/ .................................................................  Memberi ASI ekslusif : ........................................................................................................................................ ......... Tidak* ................  Menggunakan air bersih untuk makan & minum: ...................................  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari : ..................... .........................................................................  Pencahayaan Rumah : ............................................................................. Ya/ .................................................................................................................. ................................... ................................................. Ya/ ........................... Ya/ ................... ................................................... 3/28/17 27 Ya/  Jamban Memenuhi Syarat : ...................... Ya/ ... .................................................  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun : .................................. Tidak* ...... Ya/ ............................................. DATA PENUNJANG KELUARGA Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga  Tipe Rumah :  Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan : Permanen/tidak Ya/ permanen* ....................... Tidak* ............................................................................................................ Tidak* .................................................................................... ................................................................. Baik/  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri: Tidak* ......................... ....................................................................................................................................................................................................  Menimbang balita tiap bln : Cukup/Kurang*.............................  Saluran Buang Limbah : ..... Baik  Tersedia tempat pembuangan sampah : /Cukup/Kurang*......................................................................................................................................... Tidak* ..................................................................... .............. ............................................................................................. Tidak* .................................................  Ventilasi : ............ ............... .... ............................................................................. Tidak* .................................................... Sehat*...................................................... .........................................................  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :  Sumber Air Bersih : Ya/ Sehat/Tidak Tidak* .............................................................................................................................................................................................

..  Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan tersebut :  Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya  Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir sebab ………………………………………………………………………………………..............  Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialami pasien :  Ya  Tidak......................................................  Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami pasien bila tidak diobati/dirawat :  Ya  Tidak  Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan keluarganya:  Keluarga  Tetangga  Kader  Tenaga kesehatan...................  Siapa yang membantu jika ada anggota keluarga yang menderita sakit :  Semua anggota  Hanya Ibu  Lainnya ............................... yaitu .........................................................................................................................  Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami pasien :  Ya  Tidak................................................................................................  Apakah ada anggota keluarga yang pernah terkena masalah kesehatan yang sama dengan pasien sebelumnya:  Tidak  Ya ........................................................................  Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami pasien :  Ya  Tidak.................................................... sebab ............................................. jelaskan ....................................................................  Adakah perhatian keluarga kepada anggota keluarga yang menderita sakit:  Ada  Tidak ada.....................................……..  Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan anggota secara aktif :  Ya  Tidak..... sebab .. yaitu........................................ .................  Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami pasien :  Ya  Tidak .............................................  Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami pasien:  Ya  Tidak.................................. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS  PEMELIHARAAN KESEHATAN Adakah anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan atauANGGOTA sakit saat ini :  Tidak KELUARGANYA  Ada.....................  Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami pasien :  Ya  Tidak................................................................................................................. sebab .......................................................................... yaitu ......... sebab ....................................................  Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami 3/28/17 28 masalah kesehatan : ........................................................... sebab.........

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERISI DIAGNOSA TUNGGAL 3/28/17 29 .

Keperawatan 3/28/17 30 .PERENCANAAN KEPERAWATAN Tgl/ Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan No.

Keperawatan i Evaluasi awa t 3/28/17 31 .IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Ttd Tgl/ Diagnosa Implementas Per No.