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ASCITIS

MALIGNA
Dr. Hugo Ricardo Ráez Reátegui
MR1 – Medicina Interna
 HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - ESSALUD

ASCITIS
La palabra ascitis viene del griego askos que
significa saco/ bolsa(1). Término empleado para
denotar efusión de líquido en la cavidad peritoneal
y cuando ese líquido está asociado a un
padecimiento oncológico se habla de una AM(2,3). La
Organización Mundial de la Salud (OMS) prevé que
las muertes por cáncer sigan aumentando en todo
el mundo y que lleguen a alcanzar cifras de 13.1
millones de defunciones para el 2030(6).

1. Saif M Siddiqui I Sohail M. Management of ascites due to gastrointestinal
malignancy. Ann Saudi Med. 2009; 29(5):369-377.
6. Word Health Organization. En nota descriptiva Nº 297 de Febrero del 2013.
Revisada el 3 de Setiembre del 2013.

. ASCITIS MALIGNA  La AM representa el 10% de todas las ascitis. La esperanza de vida a partir del diagnóstico de AM es de 20 semanas(11). Malignant ascites.9. 29(5):369-377 11. Management of ascites due to gastrointestinal malignancy.12) 1.11) y de esos un 20% tienen un tumor primario desconocido(4. pathophysiology and therapeutic measures. 2009. World J of gastrointestinal Surg. Sales refiere que la supervivencia media desde el momento de la realización de la primera paracentesis en pacientes con AM es de aproximadamente 2 meses. Ann Saudi Med. La calidad de vida puede mejorar con los procedimientos paliativos y no existe una terapia anti-tumoral efectiva(11). Sangisetty S Miner T.7. A review of prognostic factors. Por otro lado.  La AM se puede presentar como primer síntoma de una enfermedad oncológica en el 52 a 54% de los casos(1. Saif M Siddiqui I Sohail M.

Para Markman(13) esta condición es relativamente común en la historia natural de los pacientes con cáncer de ovario y del tracto gastrointestinal. ovario. bronquios. Pattern and prognostic factors in patients with malignant ascites: a retrospective study. Palliation of symptomatic malignant ascites. La supervivencia global es principalmente determinado por el origen del cáncer primario.82:313-314. 330: 337–42. Oncology. estómago. 18: 945–9. Sin embargo no existen protocolos (nacionales ni internacionales) claros en relación al manejo de esta patología. páncreas y cáncer colorrectal [1]. 1 Runyon BA. 3 Ayantunde AA. Pacientes con Cáncer ovárico tienen un mejor pronóstico mientras que los Ascitis malignas de origen gastrointestinal o de origen desconocido Tienen el peor resultado [3]. an (often) unmet need. 2012. 13. Markman M. La ascitis maligna es un problema común en las neoplasias avanzadas y se produce especialmente en asociación con mama. N Engl J Med. Care of patients with ascites. Ann Oncol. . 1994. Parsons L. 2007.

Este filtrado pasa a través de las “foraminas” a lo largo del epitelio escamoso del peritoneo parietal y de éste es drenado por los canales linfáticos (“stomata”) hasta la capa de serosa. el equilibrio agua- sodio y la permeabilidad de los canales vasculares a los macronutrientes y células. 2013. Normalmente los capilares peritoneales filtran el plasma e intercambian sustancias y células. .Fisiología del peritoneo sano El peritoneo está compuesto de tejido mesotelial y contiene un aproximado de 100 ml de líquido peritoneal libre. llega a la vena subclavia y el conducto torácico derecho (que drena gracias a la presión intratorácica negativa). Malignant ascites: pathophysiology and treatment. La presencia de este líquido va a estar influenciado por la presión portal. Finalmente. Int J Clin Oncol. la presión oncótica.18:1-9. Cavazzoni E Bugiantella W Graziosi L Franceschini MS Donini A. Aproximadamente 2/3 del líquido son reabsorbidos por los canales linfáticos y distribuidos bajo el diafragma (14). para lubricar la serosa. 14.

La carcinomatosis a su vez provoca una neovascularización del peritoneo parietal y aumenta la producción de glicoproteínas.Fisiopatología de la ascitis maligna Es compleja. 2013. multifactorial e involucra tanto la producción como la reabsorción del líquido ascítico. Int J Clin Oncol. La fisiopatología de la AM es diferente a la de causas no oncológicas. Por otro lado también hay un aumento de la permeabilidad de los vasos tumorales y producción forzada de líquido peritoneal. seguida por una obstrucción en el drenaje (oclusión peritoneal linfática “stomata”). . que a su vez crean un aumento en la permeabilidad vascular de los pequeños vasos sanguíneos (14) 14. La neovascularización provoca un aumento de la permeabilidad capilar. Malignant ascites: pathophysiology and treatment.18:1-9. Cavazzoni E Bugiantella W Graziosi L Franceschini MS Donini A.

el volumen de sangre circulante se reduce y esto activa el SRAA. European Journal of Cancer.42:589-597 . como factor implicado en la patogénesis de la ascitis(7). se ha propuesto que hay una alteración en la permeabilidad vascular.El VEGF altera la permeabilidad vascular y es el responsable del crecimiento vascular incontrolado de la masa tumoral. Dado que la ascitis de muchos pacientes con malignidad tiene un alto contenido de proteínas. 2006. Debido a la disminución de la eliminación de líquido como consecuencia de la obstrucción de vasos linfáticos. Malignant ascites: Systematic review and guideline of treatment. 7. Becker G Galandi D Blum H. colorectal y ovario. que conduce a la retención de sodio (7). El VEGF se encuentra en concentraciones muy altas en los cánceres de origen gástrico. Este mecanismo explica la eficacia de las terapias que inhiben la interacción entre VEGF y su receptor. También se une al receptor del VPF que posteriormente activa la tirosina quinasa.

el signo del charco (cuando hay entre 300 y 400 ml de líquido).Cuadro clínico Es muy variable. náuseas. distress respiratorio. hernia abdominal. distención abdominal. fatiga. aumento de peso. anorexia. puede encontrarse: disnea. saciedad temprana. anasarca. . reflujo gastroesofágico. el signo de la ola. dolor abdominal. la presencia de abombamiento de los flancos (cuando hay entre 500 y 1000 ml de líquido). cambios en los hábitos intestinales y edema periférico. matidez en los flancos. matidez a la percusión de la base del hemitoráx derecho (derrame pleural) y edemas en miembros inferiores. limitación a la movilidad. genitales y abdomen bajo. Dentro del examen físico.

Marcadores tumorales Tanto para su diagnóstico así como para la colocación de algún tipo de catéter . Estudios del líquido ascítico 3. Ultrasonido de abdomen 4. TAC de abdomen 5.Estudios complementarios Dentro de los estudios complementarios que se pueden realizar se encuentran: 1. Paracentesis diagnóstica o evacuadora 2.

se puede clasificar como trasudado o exudado. Según la cantidad de proteínas dentro de ese líquido. para asegurarse una clasificación adecuada y por ende un tratamiento apropiado.Análisis del líquido ascítico Es importante que cuando la paracentesis se realiza con fines diagnósticos.5 g/dl • Células sanguíneas > 250/µl • DHL > al 50% en relación con su valor sérico . Donde un líquido exudado va a ser aquel que tenga: • Proteínas > 2. se realice un adecuado análisis del líquido obtenido.

una disminución gradiente (<1. Imágenes adicionales (por ejemplo. SAAG se calcula restando el nivel de albúmina del líquido ascítico del suero (el mismo día).1 g/l predice una ascitis como hipertensión portal.1 g/dl indica la presencia de hipertensión portal. ultrasonido Doppler de Vena Portal) puede ayudar a especificar la causa de la ascitis en algunos casos [7] Runyon BA. Una gradiente de más de 1. Akriviadis EA.SAAG ó GASA (SAAG) se recomienda para el diagnóstico diferencial y el manejo de la ascitis. con una precisión de aproximadamente del 97%. et al. Th e serum-ascites albumin gradient is superior to the exudate-transudate concept in the diff erential diagnosis . Montano AA. “La precisión del gradiente puede verse afectada por un excesivo retraso en la extracción de la muestra de sangre respecto a la del líquido ascítico y en la ascitis quilosa debido a que los lípidos interfieren con la técnica de determinación de la albúmina”.1 g/dl) se encuentra en la carcinomatosis peritoneal [7] Un SAAG ≥1.

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Sin embargo. se debe realizar los estudios correspondientes en busca del tumor primario. si los métodos convencionales no han podido demostrar el tumor de origen. dado que no va a afectar el resultado de la enfermedad. Cuando se documenta una citología positiva por malignidad en un paciente no conocido portador de una neoplasia. En pacientes masculinos con citología positiva. . puede no ser útil más estudios. en pacientes de sexo femenino.Citología: es considerada el patrón de oro para el diagnóstico es positiva para lesiones malignas solo entre 50 y 60% de los casos. la laparoscopia o laparotomía se debe realizar. cuyos estudios son negativos pese a los análisis de sangre y obtención de imágenes radiológicas. pero hay autores que dicen que este valor se eleva hasta el 90% cuando hay carcinomatosis peritoneal. Porque las pacientes con una neoplasia de ovario son sensibles a citorreducción tumoral y quimioterapia y los resultados en cuanto a supervivencia son mejores.

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Según el aclaramiento del líquido y el SAAG .. CLASIFICACION DE LA ASCITIS MALIGNA 1.

Según Presencia de Refractariedad ...Según Complicación: 4.3.

Abordaje terapéutico La selección de una modalidad de tratamiento apropiado sigue siendo un cuidadoso proceso. la hipoalbuminemia importante y la presencia de metástasis hepáticas. que debería tener en cuenta: • El riesgo potencial • Los beneficios • La esperanza de vida del paciente según su pronóstico Dentro de los factores de pobre pronóstico se encuentra la presencia de edema periférico. mientras que la supervivencia prolongada se encontró en los pacientes con cáncer de ovario .

2007. en Inglaterra [3] y Canadá [8] muestran que la paracentesis. 18: 945–9. Shunts Peritoneovenoso.p. 1998. cirugía citorreductora y quimioterapia (hipertérmica) intraperitoneal (I. No existen guias para la terapia óptima de la ascitis maligna. Enfoques se basan principalmente en la experiencia personal y adaptado del tratamiento de la ascitis asociada a la cirrosis.Encuestas de prácticas en manejo de la ascitis maligna. Faught W. J Pain Symptom Manage. Parsons L. 16: 96–101. Bociek G. Pattern and prognostic factors in patients with malignant ascites: a retrospective study. .) se utilizan también. A survey of practices in management of malignant ascites. los diuréticos y la quimioterapia sistémica son procedimientos comunes contra la NM subyacente. 8 Lee CW. Ann Oncol. 3 Ayantunde AA.

ALGORITMO PROPUESTO PARA EL ABORDAJE DE LA ASCITIS MALIGNA .

no hubo consenso sobre el volumen máximo de extracción del líquido. En una revisión de los estudios. peritonitis secundaria y perforación.Paracentesis Terapéutica Y Drenajes Permanentes  En aproximadamente 90% de los pacientes la paracentesis terapéutica produce buenos resultados. Hipotensión severa e insuficiencia renal podría ser reducido por la expansión de volumen .  Estudios en pacientes con ascitis asociada a cirrosis muestran. embolia pulmonar. que en paracentesis de gran volumen la albúmina es superior a otros expansores de plasma en la prevención de la disfunción circulatoria. Las complicaciones reportadas son infrecuentes e incluyen: hipotensión. . aunque alivio temporal de los síntomas.

No hubo ningún caso de hipotensión sintomática y los derivados sanguíneos o los líquidos iv se dieron en sólo 6 Casos [9]. La experiencia clínica sugiere que la infusión intravenosa de albúmina no es generalmente necesario. en 44 pacientes.Por lo tanto. No se informaron efectos secundarios severos y los pacientes no necesitaron expansión de volumen.9 L) para lograr alivio de los síntomas.3 L (rango 0. De acuerdo con un estudio prospectivo observando 48 paracentesis. 12 de los pacientes con ascitis maligna de hasta 5 L podrían ser retirados y los fluidos intravenosos sólo se administraron con indicaciones específicas.15 L. En un análisis retrospectivo de 30 paracentesis. mediana 4. una media de extracción de 5. la infusión de albúmina (6-8 g por litro de ascitis).8 . se ha utilizado simultáneamente a la paracentesis de ascitis maligna. La necesidad de reemplazo de coloides sigue siendo controvertida ya que en el contexto de la ascitis maligna no se han realizado ensayos. .

sepsis y oclusión). una serie retrospectiva de 40 catéteres tunelizados reportaron baja tasa de complicaciones cuando fueron comparados con paracentesis de gran volumen repetidas en 67 pacientes.Si la paracentesis en serie no produce control de los fluidos. catéter Pigtail). Th e development of clinical guidelines on paracentesis for ascites related to maglinancy. 16: 213–8. una tasa de complicaciones de hasta 30% han sido reportados (infección. En contraste. . 2002. Gilbert J. 9] Stephenson J. Palliat Med. Para los catéteres no tunelizados (Por ejemplo. los drenajes permanentes puede ser considerados.

los datos de fase II [13] sugieren que la respuesta a los diuréticos está restringida a los pacientes Con un SAAG> 1. 1992. et al. Becker y colegas evaluaron 5 estudios incluyendo 113 pacientes con tumores diferentes y encontraron éxito en tratamiento con diuréticos en aproximadamente el 43% [12]. Ann Intern Med. Blum HE. Montano AA. 2006. Akriviadis EA. 42: 589–97.Tratamiento Diurético Los diuréticos se usan a menudo en el manejo de la ascitis maligna [7].1 g / dl (congruente a ascitis benigna debido a Cirrosis hepática). Mobilization of malignant ascites with diuretics is dependent on ascitic fl uid characteristics. is superior to the exudate-transudate concept in the diff erential diagnosis of ascites. Nguyen C. 117: 215–20. [12] Becker G. Eur J Cancer. a pesar de su uso que es controversial. et al. Systemic review and guideline for treatment. Esrason KT.1 g / dL es muy resistente al uso [7] Runyon BA. Galandi D. No hay ensayos controlados aleatorios sobre eficacia. [13] Pockros PJ. Sin embargo. Gastroenterology 103: 1302– . Th e serum-ascites albumin de gradient diuréticos. Malignant ascites. mientras que la ascitis maligna con SAAG <1.

Th e successful treatment of chylous eff usions in malignant disease with octreotide. Informes de casos reportados sugieren que el octreotide subcutáneo es también eficaz en el manejo de la ascitis quilosa.Octreotide  La somatostatina y el octreótide se utilizan con éxito para Tratar la diarrea y las fugas linfáticas debidas a cirugía torácica y abdominal. et al. Jenner MW. 17(2): 118. Evans J. . 2005. Clin Oncol (R Coll Radiol). en la enfermedad maligna [15]. [15] Mincher L.

la derivación es no es un procedimiento establecido para tratar la ascitis maligna en Europa. y deterioro cardíaco o renal avanzado. Pacientes con cáncer de ovario y de mama. 42: 589–97. posiblemente debido al equilibrio de los beneficios y potenciales riesgos diferentes. Estas complicaciones se esperan en alrededor del 6% de los pacientes [12]. hipertensión portal. 2006 . Sin embargo.Derivaciones Peritoneovenosas Inicialmente desarrollado para su uso en pacientes con ascitis refractaria debido a cirrosis hepática. [12] Becker G. Systemic review and guideline for treatment. CID e infección. Galandi D. tienen mejores tasas de respuesta (> 50%) en comparación con los cánceres gastrointestinales (10-15%). Malignant ascites. Blum HE. Las contraindicaciones relevantes son ascitis localizada. Eur J Cancer. quienes se sometieron a una derivación peritoneovenosa. trastornos de la coagulación. Los efectos secundarios reportados incluyen edema o embolismo.

Wirth K. Ann Oncol. se considera el tratamiento de elección. TIPS puede ser considerado como opción paliativa. En dos casos de malignidad portal y oclusión de vena hepática. 8: 200–2. TIPS mejora ascitis y calidad de vida [16].Derivación Portosistémica Intrahepática Transyugular  Para los pacientes con cirrosis y ascitis refractaria que tienen relativamente buena función hepática y renal. Th e transjugular stent implantation for the treatment of malignant portal and hepatic vein obstruction in cancer patients. [16] Burger JA. cáncer biliar. et al. . Ochs A. 1997. la derivación portosistémica transyugular intrahepática (TIPS). Así en pacientes con cáncer seleccionados con metástasis al hígado o cáncer localmente avanzado.

El objetivo de la cirugía citorreductora en combinación con HIPEC es eliminar todos los tumores macroscópicos después de la exploración abdominal. han sido investigado en series pequeñas y deben ser considerado experimental.Quimioterapia Intraperitoneal Y Cirugía Citorreductora  La intención de la terapia intraperitoneal en ascitis maligna suele ser paliativa. Boot H. Se ha demostrado que este enfoque multimodal mejora Supervivencia en pacientes seleccionados apropiadamente y se aplica principalmente pacientes con metástasis apendicular o cáncer colorrectal limitado al peritoneo [18]. Ann Surg . Bruin S. et al. (HIPEC). 8-year follow-up of randomized trial: cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus systemic chemotherapy in patients with peritoneal carcinomatosisof colorectal cancer. [18] Verwaal VJ. dejando sólo enfermedad residual microscópica para mejorar la penetración del tejido tumoral con HIPEC [18]. que ha demostrado haber mejorado Citotoxicidad. Quimioterapia intraperitoneal es tan bueno como quimioterapia hipertérmica ip.

fagocitosis y lisis dependiente de perforina). que se sabe que se expresa en las células gástricas.Anticuerpos Monoclonales Intraperitoneales  El catumaxomab es un anticuerpo bispecífico trifuncional que se une a células tumorales expresando moléculas de adhesión en células epiteliales humanas (EpCAM). células dendríticas y células asesinas naturales . colónica. y otros carcinomas epiteliales y redirige los linfocitos T CD3 + y células accesorias tumorales Fcγ receptor + . tales como: macrófagos. que finalmente conducen a la eliminación de células tumorales por diferentes mecanismos (citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC). hepatobiliares. . La activación simultánea de células T y células accesorias inmunes inducen una variedad de eventos inmunológicos.

Los eventos adversos reportados son la liberación de citoquinas.(Pirexia.254: P <0. Independiente del tipo de tumor la supervivencia libre de punción fue significativamente más largo en el grupo de catumaxomab (mediana de 46 días) Grupo control (mediana de 11 días) (hazard ratio = 0. En un estudio internacional de Fase II / III. 3. generalmente leves a moderados y manejables por tratamiento sintomático estándar [24]. 7 y 10 o paracentesis sola. et al. náuseas y vómitos). Catumaxomab ha sido aprobado en la Unión Europea desde abril de 2009 para el tratamiento intraperitoneal de la ascitis maligna en pacientes con EpCAM + en los que la terapia estándar de la malignidad no está disponible o ya no es factible.0001) [24]. Th e trifunctional antibody catumaxomab for the treatment of malignant ascites due to epithelial cancer: results of a prospective . Koralewski P. [24] Heiss MM. 258 pacientes con cáncer con ascitis malignas sintomáticas recurrentes resistentes a la quimioterapia convencional se asignó al azar a paracentesis más catumaxomab administrado como infusión intraperitoneal en días 0. Murawa P.

Por lo tanto la aplicación i. [25] Kobold S. Dado que se cree que el VEGF promueve la ascitis aumentando la permeabilidad vascular. Oechsle K et al. Hegewisch-Becker S. con el anticuerpo anti – VEGF bevacizumab apoyan la hipótesis de focalización sobre el VEGF puede tener el potencial de prevenir la acumulación local de líquido [25].p. 2009. . Intraperitoneal VEGF inhibition using bevacizumab: a potential approach for the symptomatic treatment of malignant ascites? Oncologist. los datos preclínicos y las series de pacientes tratados con quimioterapia i.p de bevacizumab está actualmente en estudio en un ensayo aleatorizado de fase II. 14(12): 1242–51.