You are on page 1of 51

1

Malnutriia reprezint o tulburare cronic de


nutriie, consecin a aportului inadecvat i a
asimilrii reale de proteine i/sau calorii.
Tulburarea cronic de nutriie reprezint o
ncetinire sau o staionare a curbei ponderale
i/sau a taliei, pe o perioad mai mare de o
lun, cu o diferen mai mare de 10% fa de
valorile medii ale vrstei sau o abatere mai
mare de 2 deviaii standard fa de normal
(specific perioadei de sugar i copilului mic).

2
Principala cauz de morbiditate i
mortalitate n rile n curs de
dezvoltare.

O.M.S. estimeaz c 14 milioane de


copii precolari mor anual pe glob de
malnutriie, cu o medie zilnic de
peste 40.000 (mai mult de jumtate
fiind sugari).

3
Deprimarea imunitii celulare produs
de malnutriie favorizeaz
sensibilitatea crescut la infecii care
agraveaz deficitul iniial, infecia fiind
adesea cea care produce decesul.
50% din strile de malnutriie se
instaleaz n primele 6 luni de via,
suprapunndu-se perioadei maxime de
dezvoltare a SNC (multiplicarea
neuronal - pn la maxim 18 luni).
Malnutriia produce handicapuri psihice

permanente, adesea ireversibile.

4
Din punct de vedere strict etimologic (dys+trophe,
respectiv dereglare de nutriie), ambele denumiri
sunt imprecise i evo-c orice abatere de la starea
normal de nutriie, fie n plus (obezitatea), fie n
minus, global sau selectiv.
Pediatrii prin termenul de malnutriie
(anglo-saxon) sau distrofie (francez)
definesc strile de subnutriie prin
aport deficitar alimentar calitativ i/sau
cantitativ.
OMS a adoptat termenii malnutriia proteincaloric
(MPC, MPE) i malnutriia proteic (MP) pentru a
desemna principalele forme etiopatogenice i clinice
de subnutriie cronic.
5
1. Dupa etiologie:
Exogen (primar)
a) Alimentar
b) Infecioas
c) Toxic
d) Defecte de regim
Endogen (secundar)
a)Tulburri endocrine, neuroendocrine
b) Enzimopatii
Mixt endogen-exogen
6
2. Gradul de severitate
a) uoar
b) moderat
c)sever

3. Evoluie
a) Acut fr ntrzierea creterii
staturale.
b)Cronic cu ntrzierea creterii
staturale.
7
4. Carena principal:
Energetic

Proteic

Mixt

5. Faza de:
Debut

Progres

Stabilizare

Convalescen

8
Clasificare folosit de coala anglo-
saxon i preluat de OMS incluznd i
clasificarea Gomez (1956):

I. Malnutriia moderat
A. uoar (distrofia grad I, hipotrofia
copil slab)
B. medie (distrofia grad II)
II. Malnutriia sever (distrofia grad III)
- malnutriie proteincaloric (MPC)
sever (marasm, atrepsie)
- malnutriie proteic (MP) sever:
1 forma acut (kwashiorkor)
2 forma cronic (kwashiorkor marasmic) 9
I. Carene (dezechilibru) alimentare
1. Cantitative- raportul dintre principiile alimentare
coninute n diet este adecvat, dar ele sunt
insuficiente fa denevoi, iar potenialul caloric al
dietei este prea mic

a) Oferta alimentar global insuficient:

* hipogalactie matern (sugar alimentat natural).

*cantiti prea mici de alimente oferite n 24 ore (sugar


alimentat artificial sau diversificat).

*alimentaie suficient cantitativ, dar hipocaloric.

*diluii prea mari de lapte.


10
b. Refuzul parial al alimentaiei
anorexie psihogen
anorexie secundar unor boli trenante

c. Aport nutritiv insuficient, fa de nevoile crescute


marasm nutriional
stri de hipercatabolism (cu etiopatogenie divers)

d. Piedici n parcursul alimentar, de la gur pn la intestin


tulburri de glutiie
vrsturi repetate, prelungite n timp
regurgitaii abundente i frecvente

e. Disponibilizare insuficient de substane nutritive la nivelul


intestinului
atrofia mucoasei intestinale
sindroame de malabsorbie
11
2. Calitative anumite principii nutritive sunt
insuficiente n alimentaie sau raportul dintre ele este
inadecvat
a. Alimentaie hipoproteic
diete compuse exclusiv din finoase (realizeaz
distrofia de finoase).
erori n diversificarea alimentaiei sugarului (ali-
mentaie compus numai din zarzavaturi, fructe,
finoase i dulciuri).
convingeri familiale vegetariene (inclusiv religioase).
calamiti (distrofia de rzboi).

12
b. Alimentaie hipoglucidic
alimentaia sugarului exclusiv cu lapte de vaci nezaharat
(realizeaz distrofia laptelui de vac).
c. Diete carenate n anumii aminoacizi eseniali (cu efiect
limitativ asupra creterii)
diete unilaterale n ri subdezvoltate, unde se practic
extensiv culturi unilaterale: de manioc (caren de
metionin), de mei (caren de lizin), de porumb (caren
de triptofan).
d. Diete careniale de acizi grai eseniali
folosirea pe perioade lungi a unor formule semie-cremate
de lapte praf ele vor fi suplimentate cu uleiuri vegetale,
prin aport de trigliceride cu lan mediu.

13
e. Alimenaie hiperproeic (opree
creerea). Sindroame de malnuriie care
deermin carene se-lecive (predominan
proeice, n acizi grai, ec.)g. Carena
relaiv de apor proeic, a de
pierderile proeice mari (boala Leiner,
sindrom neroic conge-nial,
eneropaii exudaive)

14
II. Bolile inecioase i paraziare
sun cauze imporane de disroe, acionnd prin mecanisme diverse:

caabolism crescu

inapeen

vrsuri i/sau diaree


malabsorbie

vicierea unor procese meabolice Acese maladii po :1. Acue recurene2.


Cronice

15
III. Boli cronice neinecioase
realizeaz sarea de nuri-ie deciar prin inermediul
mulora din mecanismele deja enunae (p.1 i 2) 1. Boli de
meabolism2. Unele aberaii cromozomiale3. Miopaii
cronice4. Suerine neurologice cronice5. Boli organice cronice

hepaice

renale

cardiace

pulmonare

16
IV.
Condiii necorespunzoare de ngrijire
majori a ea aces or condiii sun n runi e n
realizarea aspec ului de hospi alism.1. Absena
mamei2. Nerespec area regulilor de alimenaie3.
Condiii ambien ale ne avorabile4. Carene
a ec ive (lipsa de dragos e a de copil)5.
Si uaii conic uale copil-persoana de ngrijire
oae cauzele enunae:
au e ec maxim n primul rimes ru de via (cnd
ra a de cre ere es e mare i necesarul de nu ri-
en e maxim); sun po ena e de prema uri a e
(sau greu a e mic la na ere); sun avoriza e
de condiii sociale i igienico-saniare precare.

17
Greutate mic la natere
(prematuritate, dismaturitate);

Vrst mic de debut (sub 4 luni);

Condiii nefavorabile de mediu social


(venit sczut, familii dezorganizate,
asisten medico-sanitar
nesatisfctoare)

18
Formele uoare i medii, limiae n imp, sun rela iv
bine suporae de copil. Carena global, proeic i
caloric, aec-eaz rezerva energeic din esuul
adipos i proeinele mus-culare, deerminnd un
edecie ponderal, reversibil oda cu mbogirea
aporului nuriiv.Carena proeic aeceaz mai
puin creerea saural, chiar dac se prelungee
un imp, penru c alimenaia ese suci-enu caloric
i acese calorii se consum penru nreinerea
proceselor de creere, n dauna homeosazei
proeice. Forme grave de malnuriie realizeaz
marasmul nuriional i mal-nuriia proeic sever,
icu orma exirem de kwashiorkor.Modicrile
ziopaologice i biochimice ce apar n malnu-riia
proeic sun ndrepae spre supravieuirea
individului.
19
Regresarea tuturor activitilor metabolice (scderea
metabolismului bazal, scderea rezervelor intracelulare
de ap, scderea posibilitilor de a reine apa i sarea)
Scderea toleranei digestive (scderea activitii
dizaharidice, a secreiei pancreatice, a acizilor biliari)
Pierderea capacitii de aprare la infecii

Toleran digestiv Aportul exogen nu poate


foarte sczut acoperi nevoile
energetice de ntreinere

Procese de autofagie
(metabolism de inaniie)
20
Lipsa de aport caloric i proteic sever

Hipoglicemie, scderea AA n ser

Reacie pancreatic

Hipoinsulinism (principala modificare


endocrin n inaniie)

Scderea insulinei periferice

Reacii adaptative: 21
Mobilizarea Ac. grai din esutul
adipos (lipoliz) spre ficat pentru
surs energetic

Scderea utilizrii glucozei n muchi


i a incorporrii AA care sunt dirijai
spre ficat unde sunt folosii pentru
sinteza de proteine i neoglucogenez
(cnd se epuizeaz esutul gras);

Sinteza de proteine la nivel hepatic


este asigurat prin sacrificarea
proteinelor din muchi

22
Stresul carenial
Stimuleaz suprarenala

Crete secreia de adrenalin

Stimularea axului
Hipotalamo - hipofizar

Creterea cortizolului

Acioneaz sinergic cu hipoinsulinismul


23
Mresc

Autofagia Gliconeogeneza Scdere marcat


muscular: AA din AA (surs a glucozei la nivel
disponibili pentru energetic) celular
sinteza proteic (disponibil doar
n ficat pentru SNC
(creierul
organ nobil)

24
Diminuarea proceselor de cretere i
dezvoltare pn la oprirea multiplicrilor
celulare cu topirea esutului adipos i a
maselor musculare i apoi a creterii
scheletice
Topirea timusului, a foliculilor limfatici
(din ganglioni) diminuarea corpilor
Malpighi din splin afectare grav a
imunitii mediate celular
ncetinirea circulaiei
Apariia bradicardiei
Tendin de colaps
Prbuirea toleranei digestive
25
PRBUIREA TOLERANEI CATASTROFAL
DIGESTIVE (nu mai este asigurat raia de ntreinere
-Atrofia mucoasei gastrice pentru asigurarea metabolismului bazal)
- grade de AV cu scurtarea gl intestinale,
diminuarea marginii n perie
- transformare fibroas interstiial i
vacuolizare cu lipide n celulele glandulare DIAREEA (mreste pierderile)
CONSECINE FUNCIONALE
-Hipoclorhidrie gastric
- scaderea activ dizaharidazice (lactaza, AFECTAREA TOLERANEI LA
zaharaza) GLUCOZ
-Scaderea secreiei pancreatice
- scderea secreiei de ac biliari
(r. paradoxal, hiperglicemie
rapid postpandrial)

INTERVINE INFECIA
(perturbarea imunitii celulare)

AGRAVEAZ INANIIA RISC DE EXITUS


(privarea de proteine) (gravitate i/sau ageni oportuniti)
26
FORMA ACUT (KWASHIORKOR TIPIC)
Apare dup 6-8 luni
Diversificare cu aport caloric normal dar lipsit de
proteine
Depozitele de esut adipos sunt neconsumate i
statura normal

Pierderea sever a proteinelor labile hepatice, musculare,


pancreatice, a serumalbuminelor
Deficit de proteine i K intracelular
(cu prezervarea mitozelor)
Infiltraie gras hepatic dac intervine infecia
reducere marcat a albuminei (sintez hepatic deficitar)

Retenie hidrosalin
(scderea presiunii coloid osmotice capilare)

EDEME
27
FORMA CRONIC caren de aport proteic
selectiv

Aportul caloric suficient

Secreie normal de insulin

Favorizeaz lipogeneza (Ac grai nu devin


disponibili pentru oxidare n locul AA
esutul gras este pstrat)
Reduce AA plasmatici prin 3 mecanisme:

Reduce eliberarea AA din muchi


Stimuleaz trecerea AA din ser n muchi
Favorizeaz ncorporarea AA n muchi
28
n esen scad:
Serumalbuminele edeme
Apoproteinele (cruul lipoproteinelor)

Depozitare grsimi n ficat (infiltraie gras)

Rezultate clinice edeme, hepatomegalie


(steatoz hepatic), modificri fanere i
tegumente (zone de hipo sau
hiperpigmentare, fisuri), diaree (atrofie
vilozitar), predispoziii la infecii (imunitate
umoral i celular)

29
INFECIA al II-lea cerc vicios in malnutriia
sever, agravnd inaniia i reprezentnd
principala cauz de deces, prin:
Inapeten
Pierderi digestive (diaree)
Catabolism crescut (boli febrile)
Tulburri ale metabolismului intermediar prin
reducerea eficienei utilizrii metabolice a
principiilor nutritive
Pierderi urinare crescute de azot, K, Mg, Zn, P,
vitamina A,C,B2.
!! Chiar i n infeciile uoare (copil sntos)
aceasta duce la o cretere a mobilizrii AA din
muchii periferici spre gliconeogenez hepatic
cu dezaminare i excreia azotului sub form de
uree.
n lipsa aportului exogen de compensare
(proteinele absolut necesare dup 48-72 ore),
apare sdr kwashiorkor-like. 30
stimuleaz
INFECIA MACROFAGUL

Producie de TNF i IL1

Stimuleaz producia hepatic de r. de faz ac.


Haptoglobina
PCR, Alfa 1 antitripsina
Sechestrarea i/sau Alfa 2 macroglobulina
sustragerea Fe, Zn, Cu Complement i fraciile sale

Scderea sintezelor de proteine viscerale

Cilor metabolice normale Agraveaz i/sau produce


hipoproteinemie
CERC VICIOS GRAV CARE NTREINE INANIIA
31
CRITERII ANTROPOMETRICE
Metoda percentilelor (valori normale 10-90)
Metoda derivaiilor standard (valori normale +/- 2 DS)
Indicele ponderal (IP)
IP = Greutatea real a copilului/greutatea ideal (G unui
copil de aceeai vrst situat pe percentila 50 a curbei
de cretere)

Dup valorile IP exist trei grade de MPC (Gomez)


Gradul I IP = 0,89-0,76
Gradul II IP = 0,75-0,60
Gradul III IP = 0,60
IP de 0,90 = subponderal sau copil cu risc de malnutriie

n MP - 2 grade:
Grad I IP = 0,8-0,6 kwashiorkor
Grad II IP = 0,6 kwashiorkor marasmic 32
Indicele nutriional IN indice de slbire
IN = Greutatea real / Greutatea
corespunztoare taliei
Dup acest indicator 3 grade de malnutriie
Grad I IN = 0,89 0,81
Grad II IN = 0,80 0,71
Grad III IN = 0,70
PC evideniaz fidel creterea n primii 2 ani

Perimetrul bra mediu (msoar la distana


dintre acromion i olecran)
Patologic sub 13 cm valabil la copilul peste
2 ani.

33
CRITERII Mpc GR.I MPC GR.II MPC GR.III
IP-IN deficit IP 0,90-0,76 IP 0,75-0,76 IP sub 0,6
ponderal IN0,90 0,81 IN 0,80 0,71 IN sub 0,7
Def ponderal Deficit ponderal Def. ponderal
sub 25% 25-40% peste 40%
Talia Normal Normal Sczut

Curba Staionar Descendent n Descendent


ponderal trepte continuu
esut adipos Diminuat Aproape disprut Abs. trunchi,
abdomen, torace i membre, fa
torace abdomen, redus (facies btrn)
membre
Pliu cutanat Sub 1,5 0,5 cm Sub 0,5 cm
abdominal
Tegumente Normal Palide Tulburri trofice
pilele zbrcit,
colorate cenuie, fese cu
aspect de pung
tabagic, eritem
fesier, escare
34
Aspect Sugar slab Foarte slab Fa triunghiular,
san nazogenian
adnc, brbia
ascuit, buze
subiri, frunte
ncreit, privire
vioaie, abdomen
destins de volum,
uneori edeme
Activitate Normal Hipotonie muscular Apatic, hiporeactiv
motorie i Voiciune parial
neuropsihic pstrat

Tolerana Normal/uor Sczut, apetit sczut Compromis, apare


digestiv sczut, apetit diareea de foame
normal sau infecioas

Rezistena la Uor sczut Sczut Prbuit


infecii
Activiti Consum de O2 Metabolism nfometare Homeostazie total
metabolice N sau uor (scade consum O2, perturbat
crescut scade metab bazal, Hipotermie,
hipotermie, IC) Bradicardie, colaps

Reversibilitate Reversibil Reversibil Greu reversibil

Prognostic Bun Favorabil Rezervat


35
APRECIEREA TOLERANEI DIGESTIVE
Reacia paradoxal la foame (scdere ponderal
disproporionat)
R. paradoxal alimentar (scdere ponderal la
creterea raiei alimentare, uneori diaree)
Sensibilitatea la post stri de hipoglicemie prin
spaierea meselor n special nocturn apnee,
moarte subit
REACTIVITATEA IMUNOLOGIC
Receptivitate crescut
Reactivitate prbuit (infecii grave fr febr,
leucocitoz, uneori cu germeni oportuniti)
DEZVOLTARE NEUROPSIHIC
Reflexele arhaice
Tonus muscular
Postura
Mobilitatea
Dezvoltarea limbazului
Afectivitate
36
Investigaii pt diagnosticarea infeciilor
hemograma, s. urin, urocultur, coprocultur,
hemocultura, ex coproparazitologic, Rg
pulmonar, ex ORL, reactani de faz acut
Electrolii Na, K, Astrup, RA
Evaluarea capitalului proteic P serice,
creatinina urinar, raport AA neeseniali/AA
eseniali prin cromatografie, enzime plasmatice
unele sczute secundar deficitului proteic,
altele crescute datorit leziunilor tisulare
transaminaze, hidrolaze
Constante homeostatice glicemie, lipide,
colesterol
Oligoelemente i vitamine Fe, Zn, Cu, P, K, Ca

37
Status imunologic
Imunitatea celular Limfocite sub
1500/mmc, scderea limfocitelor T, a
interferonului, lipsa de rspuns la IDR
tuberculin
Imunitatea umoral IgA sczute (IgA
secretorii), IgM crescute, IgG sczute

Scderea complementului, C3

Intolerane secundare dizaharide,


IPLV, gluten biopsia intestinal

38
PREVENIREA MALNUTRIIEI

ALIMENTAIA NATURAL primele 4-6


luni
ALIMENTAIA ARTIFICIAL tipul de
lapte, diluia, zahararea, mbogirea cu
mucilagiu de orez
Respectarea calendarului imunizrilor,
tratarea corect a infeciilor
Asanarea condiiilor necorespunztoare
de mediu i sociale

39
MALNUTRITUL ARE VRSTA GREUTII !!

Raia corect alimentar: Proteine 8-10%, Lipide 54-50%,


Glucide 50-60%.

1 g lipide 9 kcal
1 g proteine 4,1 kcal
1 g glucide 4,1 kcal

Proteinele substane plastice (necesar proteine sub 1 an


1,5 g/kg/zi, iar peste 1 an 1 g/kg/zi)
Pentru metabolizare complet 1 g proteine necesit
35-40 kcal
Aport de proteine peste 5 g/kg/zi foarte periculos
hiperamoniemie, nivel crescut al ureei sanguine
(Ex proteine 17% din raie, lichide 150 ml/kg/zi uree
90 mg%)
Creterea aportului de K la 4-5 mEq/l

40
Formula ideal de recuperare a MPCgrd II
avansat i III (Suskie)
Cal 175 kcal/kg/zi
Proteine 4g/kg/zi
Glucide 9,59 g/kg/zi
Lipide 18,3 g/kg/zi
Cercetarea i tratarea infeciei concomitente cu
antibiotice (ideal etiologic) este obligatorie
n malnutriia grav scad IgG administrarea de
gamaglobulin iv
n formele de malnutriie proteic (proteinemie
i albuminemie sczut) se administreaz
albumin uman iv (1 g/kg/zi)
Nevoile energetice bazale 70 kcal/kg/zi

41
Se trateaz la domiciliu prin corectarea dietei
(raie alimentar corespunztoare vrstei-
creterea raiei proteice cu 0,5-1g/kg/zi, deci
suplimentarea cu 20-30 kcal/kg/zi)

Recuperare rapid n 1-2 sptmni.

42
SE TRATEAZ NUMAI N SPITAL

Primele 24 ore reechilibrare


hidroelectrolitic i acidobazic

Urmtoarele 48-72 (uneori mai mult)


alimentaie parenteral total sau parial,
atingndu-se 80-90 kcal/kg/zi.

43
Compoziie Ziua II Ziua III

Ap Sugar 150 ml/kg Sugar 130-150 ml/kg

Na 4-6 2-4 mEq/kg

K 1-2 1-2 mEq/kg

Ca 2 2 mEq/kg

Mg 1 1 mEq/kg

Glucoz 10-12 10-15 g/kg

Aminoacizi 1-2 2 g/kg

Lipide 1 2 g/kg

Calorii 45-55 80-90/kg


44
Cheia succesului recuperrii malnutriiei este raia
proteic de 4-5 g/kg/zi, 180-160 kcal/kg pn la
180-200 kcal/kg/zi.
Creterea proteic se face progresiv cu 1-1,5
g/kg/zi, ajungndu-se n 4-5 zile la aceast raie
(unii autori ncep din start cu 5 g P kg/zi).
Din ziua 3-4 se incepe tatonarea digestiv
meninndu-se administrarea iv de glucide, AA
(Infesol 30 ml/kg) i/sau lipide (Intralipid 20% - 10
ml/kg).
Dieta de tatonare reprezentat de MO 3%,5%, 8%
sau supa de morcovi 300% sau 500%, ndulcire
glucoz 5%, 7%, 10% (chiar 15%)
Proteinele din BV delactozat (pentru siguran
carnea tocat de pui 100 g = 17 g P)
Cantitatea se mparte n 7-8 prnzuri, ncepnd cu
30-50 ml la mas n 2-3 zile, dac tolerana e bun
140-150 kcal/kg
45
Raia caloric ridicat se menine 1-2
sptmni la 160-180 kcal/kg/zi, pn IP
0,80, apoi aportul se scade la 140-150
kcal/kg/zi, pn la recuperarea definitiv.

Adaosul de lipide (ulei) ncepe dup 7 zile


i normalizarea scaunelor, ncepnd cu 0,5-
1 ml/zi, crescnd progresiv la 3-4 ml/zi.

Dup 4-6 sptmni se poate introduce


zahrul.

La 2-3 sptmni se introduc preparate de


lapte delatozat Nan delactozat,
hipoalergic, Neokate sau adaptat.

46
ANTIBIOTICE FOLOSITE N TRATAMENTUL COPIILOR CU MPC
INDICAII ANTIBIOTIC DOZA
(ML/KG/ZI)
PNEUMONIE AMPICILIN 50-100
SAU OTIT PENICILIN 50-100
(AUGMENTIN)
BACTRIM
8-10
(TMP-SMZ)
PNEUMONIE OXACILIN 100-200
STAFILOCOCIC CEFAL GEN II - ZINAT

INFECII AMPICILIN 100


GENITOURINARE CEFAL.GEN II
SEPSIS AMPICILIN I 200-300
GENTAMICIN SAU
3-7,5
CEFUROXIME
75-100
CEFTRIAXONE
50-100
ANTISEPTICE
COLISTIN (aerobi) 5-10
GASTRO-
FLAGYL 35-50 47
Suplimentarea i necesarul de vitamine
n recuperarea malnutriiei
VITAMINA UNIT Terapie zilnic iniial Terapie zilnic intreinere
im sau iv 3 zile, din a-5-a zi pn la sfritul
ncepnd din a-2-a zi sptmni 10i

TIAMINA mg 5 0,7
RIBOFLAVINA mg 5 1
PIRIDOXINA mg 2,5 1
NICOTINAMIDA mg 37,5 11
PANTOTENAT mg 5 5
AC ASCORBIC mg 200 45
AC FOLIC mg 1,5 0,1
VIT B12 ug 7,5 5
VIT A Ui 5000 2500
VIT D Ui 400 400
VIT E Ui 50 10
VIT K ug 300 100

48
MINERALE UNITI DOZA

Na mEq/kg 2-3
K mEq/kg 5
Mg mEq/kg 1,4
Zn mg/kg 1-2
Fe mg/kg 6
Ca mg 800
P mg 800
F mg 0,5-1,5
Mn mg 1-1,5
Cu mg 1-1,5
Mo mg 0,05-0,1
Cr mg 0,02-0,08
Se mg 0,02-0,08
I Mg 0,07

49
Normalizarea aspectului scaunelor
(sub 100-150 g/zi)
Curba ponderal se reia lent dup 2-3
sptmni de la refacerea toleranei
digestive i atingerea valorii optime a raiei
calorice i proteice (la nceputul
tratamentului este posibil o scdere a
curbei ponderale refacerea echilibrului
hidroelectrolitic, dup dispariia edemelor)
Evitarea posturilor prelungite risc de
hipoglicemie
Redresare imunitar la 25-30 de zile de la
iniierea terapiei dietetice
Normalizare histochimic a mucoasei
intestinale dup 3-4 luni.
50
Cea mai eficace metod terapeutic
n MPC o reprezint prevenia
acesteia.

51