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PARTO

PRETERMINO

UNIVERSIDAD NACIONAL
AUTONOMA DE
HONDURAS

INTERNADO- GINECOLOGIA
GONZALEZ del CID/ VELASQUEZ
INTRODUCCION
El parto prematuro es el factor a
el que mas contribuye a la
mortalidad en lactantes menores
de un ao.
Diversos trastornos
concomitantes, se deben en gran
parte a la inmadurez de los
rganos y sistemas antes de las
37 sem. de gestacin
Actualmente, llama la atencin
los lactantes prematuros cada vez
mas pequeos
DEFINICION
Un embarazo humano completo dura 40 semanas.
Se considera nacimiento prematuro o pretrmino
todo parto que se produce antes de completarse la
semana 37 de gestacin, independientemente del
peso al nacer (Organizacin Mundial de la Salud).

Los partos de PRETRMINO O


PREMATUROS
son trminos que se utilizan para definir
a los recin nacidos que nacen
demasiado pronto.

Williams OBSTETRICIA 2 3 E D I C I N pag 804


Parto PRETERMINO
El parto pretermino es la primera
causa de morbilidad perinatal
del mundo.
-Consume mas recursos del
sistema de salud, el 9.6 de los
partos del mundo ocurren antes
del termino, de los cuales
aproximadamente 11,9 millones
EPIDEMIOLOGIA
TRES
CAUSAS
45% Partos Espontneo
30% partos pretermino a
causa de manifestaciones
maternas fetales
25% RPM 0.45
0.3
0.25
EPIDEMIOLOGIA
En 2010 se registraron 15
millones de partos prematuros, lo
que representa el 1,1% mueren
por complicaciones del parto
pretermino.
Aprox. (60%) ocurre de ellos se
concentraron en frica Saharena
sur de Asia, mientras que el
resto en Europa y Amrica del
Norte, y en Amrica Latina y el
Caribe,
Datos son subestimados porque
la tercera parte son partos
extrahospitalarios.
Boletn de la OMS. Vol 88, 2010,
1-80.
Nacido demasiado pronto al
Nacer
informe de accin global
sobre nacimientos
prematuros

Estimacionesdelas
tasasnacionalesdepa
rtoprematuroen2010

HONDURA
S
De 1,1 de muertes
los sobrevivientes
el panorama no es
alendador devido a
las secuelas
neurologicas
,respiratorias,
gastrointestinales
son importantes ,
lo que genera un
impacto gasto
medico,
psicologico
,familiar social lo
que lo combvierte
en un imapacto
socioeconomico
en el mundo .
Respecto a la edad Recin nacido puede ser prematuro, a
gestacional trmino o de Postrmino.

Recin nacido ser de crecimiento


Talla normal y apropiado para la edad
gestacional
Talla pequea pequeo para la edad gestacional,

Macrosmico grande para la edad gestacional

Se ha utilizado de manera generalizada el trmino pequeo


para la edad gestacional para clasificar a los recin nacidos
cuyo peso al nacer suele ser inferior al percentil 10 para la
edad gestacional.

Williams OBSTETRICIA 2 3 E D I C I N pag 804


Otros trminos que se utilizan
han sido restriccion para la edad gestacional,
para clasificar a los recien nacidos cuyo peso
al nacer es superior al persentil 90 para la
edad gestacional
El trmino apropiado para la
edad gestacional designa a los
recin nacidos cuyo peso se
encuentra entre los percentiles
10 y 90.

Lactantes nacidos antes del trmino pueden ser


pequeos o grandes para la edad gestacional
pero de todas maneras quedan incluidos en la
definicin de PREMATUROS.
Williams OBSTETRICIA 2 3 E D I C I N pag 804
Bajo peso al Peso muy bajo Peso
Nacer al nacer extremadament
e bajo al nacer

500 A 2,500h 500 a 1,500 500 a 1 000 g

Datos y cifras
Se estima que cada ao nacen unos 15 millones de nios
prematuros (antes de que se cumplan las 37 semanas de
gestacin). Esa cifra est aumentando.
Las complicaciones relacionadas con la prematuridad, principal
causa de defuncin en los nios menores de 5 aos, provocaron
en 2013 cerca de un milln de muertes.
Tres cuartas partes de esas muertes podran evitarse con
intervenciones actuales, eficaces y poco onerosas, incluso sin
necesidad de recurrir a servicios de cuidados intensivos.
En los 184 pases estudiados, la tasa de nacimientos prematuros
oscila entre el 5% y el 18% de los recin nacidos.

OMS Noviembre de 2015


Los nios prematuros se dividen
en subcategoras en funcin de la
edad gestacional:
Prematuros extremos (<28
semanas)
Muy prematuros (28 a <32
semanas)
Prematuros moderados a tardos
(32 a <37 semanas)

El parto inducido y el parto por cesrea no


deben planificarse antes de que se hayan
cumplido 39 semanas de gestacin, salvo que
est indicado por razones mdicas
OMS
. Noviembre de 2015
TASAS DE MORTALIDAD
En Estados Unidos en 2005, 28 384 lactantes
fallecieron en su primer ao de vida

El parto prematuro
antes de concluir las 37 semanas
dos tercios de estos fallecimientos.

partos prematuros tardos constituan cerca del 70% de todos


los partos de pretrmino.
34 a 36 semanas,
MORBILIDAD EN LACTANTES
PREMATUROS
Diversos trastornos concomitantes,
que se deben en gran parte a la
inmadurez de los rganos y
sistemas, se incrementan de
manera notable en los lactantes
que nacen antes de las 37
semanas de gestacin en
comparacin con los que nacen a
trmino.
MORTALIDAD Y MORBILIDAD EN LOS EXTREMOS
INFERIORES Y SUPERIORES DE PREMADUREZ

Los tremendos adelantos en la atencin


perinatal y neonatal de los lactantes
prematuros se han reflejado en forma
predominante en los lactantes nacidos # 33
semanas. Con la supervivencia de lactantes
muy inmaduros en la dcada de 1990, ha
surgido incertidumbre y controversia con
respecto al lmite inferior de la maduracin
fetal compatible con la supervivencia
extrauterina. Esto ha dado por resultado una
revaloracin continua del umbral de
viabilidad.
Umbral de viabilidad
Se acepta que los nacimientos antes de
las 26 semanas, sobre todo los recin
nacidos que pesan menos de 750 g, se
encuentran en el umbral de viabilidad
actual y que estos lactantes prematuros
plantean diversas consideraciones
mdicas, sociales y ticas complejas.
ejemplo, Sidney Miller es un nio
que naci a las 23 semanas, pes
615 g y sobrevivi, pero sufri
alteraciones fsicas y mentales
graves (Annas, 2004). A los siete
aos de edad, se le describa como
un nio que no poda caminar ni
hablar, y tampoco comer o
incorporarse sin ayuda era
legalmente ciego, padeca retraso
mental grave, parlisis cerebral,
convulsiones y cuadriparesia
espstica en las extremidades. Un
problema importante para su
familia era la necesidad de una
atencin mdica de por vida
estimada en un costo de 10
millones de dlares.

Visiting Dad at work.


Segn las directrices actuales establecidas por la American
Academy of Pediatrics (Braner et al., 2000),

se considera apropiado no iniciar la reanimacin en lactantes


de menos de 23 semanas o en aquellos cuyo peso al nacer es
menor de 400 g.
La participacin de la familia se considera fundamental en la
decisin de reanimar.

En la actualidad se consideran en el umbral de viabilidad son


los nacidos a las 22, 23, 24 o 25 semanas.

Se ha descrito a estos lactantes como frgiles y vulnerables


debido a
sus rganos y sistemas inmaduros (Vohr y Allen, 2005).

Tienen un riesgo alto de lesin cerebral por hipoxia e


isquemia, as
como septicemia (Stoll et al., 2004).
la hipoxia y la septicemia originan una cascada
de acontecimientos que desencadenan
hemorragia cerebral, lesin de la sustancia
blanca que produce leucomalacia
periventricular y un consecuente crecimiento
deficiente del cerebro que ocasiona alteraciones
del desarrollo neurolgico (cap. 29, pg. 610).

Desarrollo activo del cerebro normalmente


tiene lugar durante el segundo y el tercer
trimestres, los lactantes nacidos a las 22 a 25
semanas son muy vulnerables.
De aquellos con pesos al nacer de 500 a 750 g, slo

55% sobrevivi y la mayora tuvo complicaciones graves .


El gnero Femenino, el embarazo de un solo producto, los corticoesteroides
Administrados para la maduracin pulmonar y la edad gestacional Ms
avanzada mejoraron el pronstico de estos lactantes nacidos en El umbral de
la viabilidad.
La cesrea en el umbral de viabilidad es motivo de
debate. Por ejemplo, si se percibe que el feto-
lactante es demasiado inmaduro para recibir un
apoyo intensivo, entonces podra darse como
tratamiento preventivo un parto por cesrea para las
indicaciones frecuentes como la presentacin
plvica o los trazados de frecuencia cardiaca fetal no
alentadores.
Las tasas de mortalidad neonatal en los
lactantes ms pequeos (500 a 700 g) son
aproximadamente de la mitad cuando se
utiliza la cesrea en comparacin con el parto
vaginal (fig. 36-6).
Parto prematuro tardo
Los lactantes de entre 34 y 36 semanas
constituyen cerca del 75% de todos los partos
prematuros, el parto
prematuro tardo
est recibiendo
cada vez
ms atencin en
cuanto a su
tratamiento
obsttrico y
neonatal ptimo.
Indicaciones mdicas y obsttricas
La preeclampsia, Menos
el sufrimiento fetal, frecuentes
el tamao pequeo para hipertensin
la edad gestacional crnica,
desprendimiento placenta previa,
prematuro de placenta
hemorragia
inexplicable,
diabetes,
fueron las indicaciones ms
frecuentes para las nefropata,
intervenciones mdicas que isoinmunizacin
dieron por resultado el parto
Rh y
prematuro.
Malformaciones
congnitas.
CAUSAS DEL PARTO PREMATURO
Estados Unidos hay cuatro causas directas
1. El parto por indicaciones maternas o fetales en las
cuales se induce el trabajo de parto o el lactante
nace mediante cesrea antes del trabajo de parto.
2. Trabajo de parto prematuro espontneo
inexplicable con membranas intactas.
3. Rotura prematura de membranas a pretrmino
idiopticas (PPROM, idiopathic preterm premature
ruptura of membranes).
4. Partos gemelares y mltiples.
CAUSAS DIRECTAS DEL PARTO PREMATURO

CAUSAS DEL PP

Parto por
indicaciones
maternas o
fetales Gestaciones mltiples ; 1%

Indicaciones maternas o fetales ; 30


Trabajo de parto PPROM ; 30%

prematuro
espontaneo con
membranas
intactas
Espontaneo ; 40%
Rotura
prematura de
membranas a
pretrmino
idiopticas

Partos
gemelares y
Parto por indicaciones maternas o fetales
Preeclampsia,desprendimiento prematuro de placenta,
HTA crnica, sufrimento fetal, tamao pequeo para la
edad gestacional.

Trabajo de parto prematuro espontaneo con


membranas
1) Retiro de intactas
la progesterona 2) Activacin
decidual

Rotura prematura de membranas a pretrmino


idiopticas
Antes del trabajo de parto y antes de las 37 sem. Con o sin FR.

Partos gemelares y mltiples


Tcnicas de induccin de la ovulacin y
reproduccin asistida
Rotura prematura
de membranas pretrmino
la rotura de membranas antes del trabajo de
parto y antes de las 37 semanas, puede
deberse a una amplia variedad de mecanismos
patolgicos, incluida la infeccin intraamnitica.
Otros factores:
socioeconmica baja
ndice de masa
corporal bajo (menos de 19.8),
deficiencias nutricionales y tabaquismo.
Trabajo de parto prematuro
espontneo
(hasta 45% de los casos) le sigue al
trabajo de parto espontneo. Goldenberg et
al.

Patogenia del trabajo de parto


prematuro y sealaron como factores:

(1) retiro de
progesterona, (2)
inicio de oxitocina y
(3) activacin
se han observado desviaciones del crecimiento fetal
decidual.
normal en el trabajo de parto prematuro espontneo
que indican una participacin del feto
ANTECEDENTES Y FACTORES QUE
CONTRIBUYEN

Amenaza de
hemorragia vaginal en las
aborto
primeras etapas del
embarazo
Tanto la hemorragia leve como la intensa se
acompaaron de un parto prematuro
subsiguiente, desprendimiento prematuro de
placenta y prdida posterior del embarazo
antes de las 24 semanas.
FACTORES QUE CONTRIBUYEN A
NACIMIENTOS PREMATUROS

AMENAZA DE ABORTO
Hemoragia leve o intensa en
primeros trimestres

ESTILO DE VIDA
Tabaquismo, consumo de drogas
Aumento de peso insuficiente
durante el embarazo Depresin,
ansiedad y estrs crnico

Factores genticos-Periodontitis-
Malformaciones Geneticas
Intervalo entre embarazos
(<18m->59m) Madre Soltera
FACTORES QUE CONTRIBUYEN A
NACIMIENTOS PREMATUROS

MAYORES FACTORES DE
RIESGO DE PP
Riesgo
Relativo
Parto pretrmino 6-8 x
anterior
Infecciones 7x
intraamnioticas/
Vaginosis
bacterianas
Gestaciones 6-8 x
mltiples
Afroamerianos 3.3 x
Bajo nivel 1.9-2.6x
socioeconmico
infecciones
Los microorganismos
propician la liberacin de
citocinas inflamatorias como
las interleucinas y el factor de
necrosis tumoral (tNf),
estimula la produccin de
prostaglandina o de enzimas
degradantes de la matriz .

2 microorganismos:
Ureaplasma urealyticum
y Mycoplasma hominis,
han surgido como
microorganismos
patgenos perinatales
de importancia.
Goldenberg et al.
Vaginosis bacteriana
la microflora vaginal con predominio de lactobacilos
productores de perxido de hidrgeno es
reemplazada por anaerobios que comprenden
Gardnerella vaginalis, especie del gnero
Mobiluncus y Mycoplasma hominis

La vaginosis bacteriana se ha relacionado


con aborto espontneo, parto prematuro,
rotura prematura de membranas,
corioamnionitis e infeccin del lquido
amnitico (Hillier et al., 1995; Kurki et al.,
Definiciones

Amenaza de parto pretrmino:


contracciones uterinas en
pacientes con membranas integras
entre las 20-22 y antes de las 37
semanas de embarazo, con pocas
modificaciones del cuello uterino
30 segundos o mas de duracin
1/10 minutos
Mnimo 1 hora
Borramiento del crvix uterino 80%
y una dilatacin 2cm.

Obs integ Siglo XXI: Cap 6. Tomo II.


TRATAMIENTO

Reducir o inhibir la intensidad y


frecuencia de las contracciones

Optimizar el estado fetal antes


del parto pretermino.

Permitir un transporte seguro de


la madre
TRATAMIENTO

Hospitalizacin Hospitalizacin Hospitalizacin


APP

PP EN FASE INICIAL

PP EN CURSO
Observacin Hidratacin Hidratacin
cada 15 min. Por Preparacin para
2 horas, luego Uteroinhibicion la atencin del
cada 30 min. por y vigilar rta parto pretrmino
2 horas y cada 15 min
posteriormente por 2 horas
horario hasta (sigue como
evidencias 6
horas sin APP)
actividad uterina Vigilar cambios
Betamimeticos cervicales
terbutalina 0 25
mg. SC
Hidratacin
Vigilar cambios
cervicales
La inhibicin de las
contracciones del
miometrio se llama
TOCOLISIS toclisis, y un
frmaco
administrado a tal
efecto se conoce
como un agente
tocoltico.
FISIOLOGIA DE LA
CONTRACCION UTERINA
MECANISMO DE ACCION DE LOS TOCOLITICOS

BETAMIMETICOS
Causan la relajacin del
miometrio mediante la
unin a los receptores
2-adrenrgicos y,
posteriormente, el
aumento de los niveles
de AMPc intracelular.un
aumento de AMPc
intracelular activa la
protena quinasa, que
inactiva la miosina de
cadena ligera quinasa,
lo que disminuye la
contractilidad del
miometrio.
Ejm: Fenoterol,
Terbutalina
TRATAMIENTO

Agente Dosis y Contraindicac Efectos ES Fetales y


tocoltico administraci iones secundarios neonatales
n maternos
Betamimetico Terbutalina IV Arritmia Arritmia Taquicardia
s 5-10mcrg cardiaca, cardiaca, fetal,
aumentar diabetes, edema hiperglicemia
2.5-5 insulino pulmonar , hipertrofia
mcrg/min dependiente, miocrdica y
cada 30 embarazo septal,
hasta que gemelar isquemia
cesen las miocardia
contracciones isquemia
. Dosis
mxima 30
mcgr/min
Si se logra la
MECANISMO DE ACCION DE
LOS TOCOLITICOS
ANTAGONISTA
S DEL
Ellos CALCIO
inhiben
tanto la
afluencia
directa de
calcio en los
miocitos y la
liberacin de
calcio
intracelular
Eficacia y
tolerabilidad
Reduce HI,
Dtsch Arztebl Int 2013; 110(13): 22736. SDR, EN en
TRATAMIENTO

Agente Dosis y Contraindic Efectos ES Fetales y


tocolitico administraci aciones secuandario neonatales
n s maternos
Bloqueador 30mg dosis Enfermedad Bochorno, No
es de can inicial, cardiaca, cefalea, reportados
de Ca continuand hipotensin. mareo, aun
o con 10- Precaucin nauseas,
20mg cada en hipotensin
6-4h no enfermedad transitoria
usar mas de renal
48 h
MECANISMO DE ACCION DE LOS
TOCOLITICOS
SULFATO DE
Hiperpolariza
MAGNESIO
la membrana
plasmtica e
inhibe la CCLM
por
competicin
con el calcio
intracelular
Falta de
eficacia como
tocoltico
Aumento de la
mortalidad
perinatal, y los
efectos
TRATAMIENTO

Agente Dosis y Contraindic Efectos ES Fetales y


tocolitico administracin aciones secuandario neonatales
s maternos
Sulfato 10 amp en Miastenia Bochorno, Letargia,
de 500cc de DAD Gravis letargia, hipotona
Magnesio al 5% en SSN cefalea, Depresion
pasar en bolo debilidad respiratoria
de 4-6g po 20 muscular,
min y diplopa,
continuar con edema
2-3g/h pulmonar
Vigilando insuf
diuresis cardiaca
>30ml/h
ROT.FR 15 o
mas por
minuto
MECANISMO DE ACCION DE LOS
TOCOLITICOS
INHI. DE LA SINTESIS
DE PROSTAGLANDINAS
Actan
inhibiendo las
ciclooxigenasas I
y II, enzimas
esenciales para
la
sntesis de todas
las
prostaglandinas.

Dtsch Arztebl Int 2013; 110(13): 22736.


TRATAMIENTO
Agente Dosis y Contraindic Efectos ES Fetales y
tocolitico administrac aciones secuandari neonatales
in os
maternos

Antiprostagl Indometaci Dao renal Nauseas., CCA, Oligo-


andinicos na 50- o heptico hiperacidez hidramnios,
1000mg estomacal hemorragia
dosis inicial intraventric
25-50mg ular,
cada 6 enterocoliti
horas por s
48 h Vo o necrotizant
intrarrectal e
MECANISMO DE ACCION DE LOS
TOCOLITICOS
ANTAGONISTAS
DE LA OXITOCINA

Se unen
competitivame
nte al receptor
de la oxitocina.
Inhibiendo la
contraccin
mediada por
oxitocina.
Ejm: Atosiban

Dtsch Arztebl Int 2013; 110(13): 22736.


MADURACION PULMONAR

Antes de las 34
semanas de
gestacin (24-34)

Mnimo 24-48 horas antes


del parto.
MADURACION PULMONAR

2 dosis
24horas
Betametaso Dexametaso
Corticoides
na 12 mg IM na 6mg IM
c/12 horas
por 4 veces
TRATAMIENTO

Antibiti Reposo
cos en cama
Para las mujeres
Restriccin de
con rotura
ejercicio fsico
prematura de las
puede ayudar a las
membranas/Reduc
mujeres con alto
cin de la
riesgo de parto
frecuencia de
prematuro
corioamnionitis

Inmovilizacin
VB-No muestra
Trombosis y
evidencia
Atrofia muscular