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Ictericia e

Hiperbilirrubinema

Dr. Miguel Oliveros Donohue


PREGUNTAS
1. Es la ictericia Fisiolgica o patolgica ?
2. Si no es Fisiolgica. Cules son las probables
causas ?
3. Qu neonatos requieren estudios adicionales
y cules son estos ?
4. Representa la ictericia una amenaza para el ni
5. Qu investigaciones se necesitan para evaluar
peligro potencial ?
6. Si existe peligro. Cul es el tratamiento apropi

M. Jeffrey Maisels. Ictericia en el recin nacido.


Pediatrics Review, 1985.
Definiciones
Ictericia
Coloracin amarillenta de piel y mucosas.

Ictericia Fisiolgica
Aparece al 3er. da , no supera 12,9 mg /dL
desaparece antes de los 7 das de vida.

Hiperbilirrubinemia
Bilirruna total mayor de 12,9 mg /dL

Ictericia Fisiolgica Acentuada


Bilirrubina total mayor de 12,9 mg/dL sin causa patolg
Definiciones
Ictericia
Coloracin amarillenta de piel y mucosas.

Ictericia Fisiolgica
Aparece al 3er. da , no supera 12,9 mg /dL
desaparece antes de los 7 das de vida.

Hiperbilirrubinemia
Bilirruna total mayor de 12,9 mg /dL

Ictericia Fisiolgica Acentuada


Bilirrubina total mayor de 12,9 mg/dL sin causa patolg
Alimentacin y Bilirrubinemia Neonatal
ctericia y Valores Diarios de Bilirrubina con LM
Frmula con Suero y con Hidrolizado de Casein
Mxima Bilirrubina srica en RN >2500g.
Nat.Col.Perinat.Proj Hardy JB, Drage JS y col

Bil(mg/100ml Blancos Negros


) 17,242 18,015
0-7,9 77,73 % 74,48 %
8-12,9 20,08 21,00
13-15,9 3,29 2,82
16-19,9 1,95 1,28
> 20 0,95 0,62
Criterios para
investigar Ictericia en
el RN
1. Ictericia clnica en las primeras 24
hs
2. Bil. srica total > 5mg/dL/da
3. Bil.srica total > 12,9 mg/dL en
RNT o 15mg/dL en Pretrminos
4. Bil srica directa > 1,5-2 mg/dL
5. Ictericia clnica de ms de una
semana de duracin en RNT y dos
en RNPT
Investigacin
esencial:Ictericia Patolgica
1. Concentraciones sricas Bil.
total y fraccionada
2. Frotis sangre perifrica:
morfolo - gia glbulos rojos y
recuento reti- culocitos
3. Grupo, Rh, Coombs de RN y
Ma - dre
4. Hematocrito
Factores que favorecen Hiperbilirru
binemia en RNT Sano
1. Lactancia materna
exclusiva
2. Prdida de peso > de 10%
3.Sexo masculino
4. Raza oriental
5. Hijo de madre con
Diabetes gestacional
6. Induccin del parto con
Ocitocina
Kernicterus: Clnica
1. Forma Aguda
Fase I (1 2 dias) pobre
succin, estupor, hipotonia,
convulsiones
Fase II (1era semana)
hipertonia msculos
extensores, opisttonos,
retrocolis, fiebre
Fase III (despus 1era
semana) hipertonia
Kernicterus: Clnica
2. Forma Crnica
Primer Ao: hipertonia,
reflejos tendinosos profundos
activos, retardo en la
habilidad motora.
Despus Primer Ao:
desrdenes motores
(coreoatetosis, balismo,
tremores), mirada hacia
arriba, prdida audicin.
Riesgo
Prematuro:Kernicterus
1. Peso nacimiento < 1500g
2. Hipotermia, Asfixia, Acidosis
3. Hipoalbuminemia
4. Sepsis Meningitis
5. Drogas compiten con ligazn
Albmina
6. Bil. Srica > 10 mg/dL
Ictericia en RNT Sano. HERM 1989
Total RNT 4,922
Evaluados por Ictericia 888 (6,76 %)
Ictericia Fisiolgica 110 (2,28 %)
-Ictericia Patolgica 228 (4,58%)
- Sin Causa 148 (65,6
%)
- Con Causa 77 (4,58
%)
Incompatibilidad 72 (93,5 %)
Reabsorcin 4 (5,2%)
Enfermedad hemoltica 1 (1,8%)
ICTERICIA PRECOZ
BILIRRUBINAS TRATAMIENT
CAUSA mg% O TOTAL
=< 12.9
=>18 FOTO ETT
ISO ABO 7 2 5 2 9

NO 7 1 3 1 8
INCOMP
ISO Rh 1 1 1
TOTAL 15 12 3(66.6%) 8
Recibieron Tratamiento: 4 18
Foto: 8 (66.6%)
ETT: 4(88.8%)
ICTERICIA TEMPRANA
BILIRRUBINAS TRATAMIENT
CAUSA mg% O TOTA
=<12.9 L
=>18 FOTO ETT
ISO ABO 9 19 18 28

NO INCOMP 13 15 7 28

ISO Rh 1 1 1

TOTAL 22 35 26* 57

* 45. 6%
HIPERBILIRRUBINEMIA SIN CAUSA APARENT

NIVELES SIN TTO. CON TTO. TOTAL


B.T. (mg%) N % N % N %
13 14.9 51 98 1 2 52 35.6
15 16.9 35 76.1 10 23.9 45 31.9
17 18.9 15 46.9 17 53.1 32 21.9
19 20.9 10 10 10 6.8
=> 20 5 100 6 4.1
103 70.5 43 146
Historia Clinica
RNT, 3,5 kg, 4 dias de edad, ictericia de
cara y tronco. Historia perinatal negativa.
Fue dado de Alta a los 2 das de edad.
Recibe alimentacin materna exclusiva.
Elimina deposiciones tipo meconio por lo
menos una vez al da.
Al examen la ictericia compromete cara y
tronco. Se solicitan anlisis de laboratorio.
Anlisis Laboratorio
Madre y RN: O, Rh +
Leucocitos: 12,000 x mm3
Hb: 14 gm %
Plaquetas 252,000 x mm3
Frotis: no evidencias de hemlisis
Bilirrubina Total 20 mg% a predominio
de Bil. Indirecta
Preguntas
1. Cun seguro est de que el examen
clnico en un RNT, sano, ictrico, pueda
indicar uso o no de Fototerapia ?
2. En un RNT con niveles de bilirrubina
de 20 mg/dL sin evidencias de hemlisis
Existe riesgo de Kernicterus ?
3. Cul es el riesgo de desarrollar otras
secuelas neurolgicas ?
Pregunta No 1
Relacin entre rango de hiperbilirrubinemia con
progresin cefalocaudal determinada clnicamente.
Uso de Fototerapia si Bil es > 15mg a las 24-48 h
Si Ictericia no sobrepasa una linea altura de
tetillas: Bil < 12 mg/dL
Kramer AJDC 1969;18:454-8
Ebbesen.Acta Obst Gynec Scand 1975;54:329
Moyer VA.Evidence Based Pediatr and Child
Health, BMJ Book, 2001
Pregunta No 2
En un periodo de 18 aos Maissels reuni
18 casos de Kernicterus en RNT sanos con
lactancia materna exclusiva, sin enfermedad
hemoltica.
Concluye que Kernicterus no se presenta en
RNT sanos, sin enfermedad hemoltica. En
los casos que ocurra :deficit de G6PD
Maissels MJ. Pediatrics 1995;95:798
Pregunta No 3
Scheidt, en anlisis de 27,000 RN del Coll.
Perinatal Project, seguidos a 8 meses y 7-8 aos.
Se invstig: Cuociente Intelectual, sordera y
examen neurolgico anormal.
No relacin entre Bil y alteraciones C.Intel.
Sordera 2,2% de 137 pacientes Bil >20 mg
No relacin Bil y examen neurolgico anormal
Newman TB. Pediatrics 1993;92:651
Pregunta No 4
RNT con Bil > 20 mg/dL sin hemlisis, en
Fototerapia. Riesgo de Kernicterus.
El NIH enrol 1339 RN y se randomizaron
para uso o no de Fototerapia por 96 hs. Se
evaluarian al ao y 6 aos.
Se excluy RN con anomalias o Incompat.
al Rh. Se us Exanguinotransfusin en
casos de Bil sumamente elevada.
Continua Pregunta No 4
No hubo diferencias en Parlisis Cerebral,
Anormalidades motoras, Sordera, IQ o problemas
del desarrollo a 1 y 5 aos entre el grupo con
Fototerapia y el Control.
La Fototerpia la hiperbilirrubinemia del RN
cualquiera sea el peso, sin complicaciones
inmediatas o a largo plazo.
La Fototerapia el uso de Exanguinotransfusiin
excepto en casos debidos a hemlisis.
Continua Pregunta No 4
Hubo una cantidad mnima de casos con
Kernicterus, por lo que no se puede
concluir que la Fototerapia prevene el
Kernicterus.
NIH.Randomized Controlled trial of
Phototherap for neonatal Hyperbilirrubi-
nemia.
1. Pediatrics 1985;75(Suppl) 385-441
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS e
HIPER-
BILIRRUBINEMIA
Tipo de NO Resultado
CONJUGADAComen-
Pregunta Evidencia tario

Evaluacin Estudios de Llega a pies Mucha


clnica y cor- te > 15mg. No variabil
niveles de cruzado, est bajo .
Bil usualmente ma milas
Observacional 12mg
Bil >20mg y Reporte Casos Raro, No
riesgo Estudio rela cin
Kernic Cohorte IQ, hipo-
Alter.Neurol acusia o Ex.
Col.Perinat.Pr
. Neurol
oj.
anorm