MINI CEX

NURYADI HERMITA
1102012209

PEMBIMBING:
Dr. AGUNG NUGROHO Sp.PD

ALLPPT.com _ Free PowerPoint Templates, Diagrams and Charts

IDENTITAS
Nama : Tn. H
Usia : 46 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat : Link Pabuaran, Unyur, Serang
Status : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : Tamat SD
MRS : 12 Maret 2017
ANAMNESIS
Keluhan utama
Sesak Napas

Keluhan Tambahan
Batuk, Lemas, Mual, Pusing

Riwayat Perjalanan Penyakit

sesak napas sejak 1 hari SMRS, sesak dirasakan semakin memberat.

terasa cepat dan berat. Sesak terutama pada saat berbaring dan leb
ih nyaman duduk.

batuk diarakasakan 4 bulan namun terasa berat sejak 4 hari SMR

S. Batuk berdahak, keluar darah pada saat batuk 1x sekitar 1 bulan
yang lalu.
lemas sejak 2 hari SMRS. Pasien sering merasa haus dan minum pasien juga se
ring buang air kecil. makan hanya 2x dalam sehari (siang dan malam).

Riwayat penyakit kencing manis sejak 5 tahun yang lalu sering kontrol gula da
rah paling tinggi sampai 400 mg/dl.

tidak ada penurunan pandangn atau pandangan buram. Keluhan seperti kese
mutan, mati rasa gatal dan luka pada kaki disangkal pasien.

demam, nyeri kepala dan mual sejak 4 hari SMRS. Demam naik-turun dan tera
sa nyeri kepala, mual tanpa disertai dengan muntah.

Keluhan seperti dada berdebar (-), kaki bengkak (-), muntah (-), nafsu makan
biasa, keringat pada malam hari (-), berat badan menurun (-), keluhan sepeert
i gangguan BAB dan BAK disangkal pasien.
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat sakit Diabetes Melitus (+) sejak 5 tahun yang lalu.
Riwayat sakit jantung disangkal
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat minun obat 6 bulan yang membuat BAK merah disa
ngkal

Riwayat kebiasaan
Riwayat merokok (+) banyaknya 1bungkus /hari namun su
dah berhenti sejak 5 tahun yang lalu.

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat sakit Diabetes Melitus disangkal
Riwayat sakit jantung disangkal
Riwayat darah tinggi disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : kompos mentis

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 kali permenit, irama teratur
Pernafasan : 22 kali permenit
Suhu : 36,6oC
STATUS GENERALIS

Kepala
Bentuk oval simetris, ekspresi biasa, rambut rontok (-), malar rash (-),
deformitas (-).

Mata
Eksophthalmus dan endophthalmus (-), edema palpebra (-), konjung
tiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya no
rmal, pergerakan bola mata ke segala arah baik, lapangan penglihata
n luas.

Hidung
Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam pera
baan baik. Selaput lendir dalam batas normal. Tidak ditemukan peny
umbatan maupun perdarahan.
Telinga
Tophi (-), nyeri tekan processus mastoideus (-), selaput pendengaran tidak
ada kelainan, pendengaran baik.

Mulut
Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah(-), atropi papil (-), gusi ber
darah (-), stomatitis (-), bau pernafasan khas (-)

Leher
Pembesaran KGB dan kelenjar tiroid tidak ada, JVP (5-2) cmH2O
Dada
Bentuk dada simetris, tranveroposterior 2:1, barrel chest (-), retra
ksi dinding dada (-), sela iga melebar (-).

Paru-paru
Inspeksi : statis, dinamis,simetris kanan = kiri.
Palpasi : fremitus fokal dan fermitus taktil simetris
kanan = kiri
Perkusi : sonor disemua lapang paru
Auskultasi : vesikuler memanjang pada kedua paru, ronkhi
basah sedang (+) kedua paru terutama paru
sebelah kana, wheezing (-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : bunyi jantung I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : bentuk cembung, gerak dinding perut simetris, sianosis (-),
peristaltik usus (-)
Auskultasi : bising usus (+) 3x/menit
Perkusi : timpani diselurh lapang abdomen
Palpasi : lemas, nyeri tekan tidak ada, Hepar tidak teraba, lien tidak
teraba, shifting dullness (+) balottement (-) pulsasi aorta
abdominalis teraba lemah, vesika urinaria teraraba sedikit
penuh.
Alat Kelamin
Tidak diperiksa

Ekstremitas atas
Eutoni, eutropi, gerakan tidak terbatas, kekuatan +5, nyeri sendi
(-), edema (-), jaringan parut (-). Pucat (-), ujung jari dingin (-), j
ari tabuh (-), varices (-), refleks fisiologis normal, turgor normal.

Ekstremitas Bawah
Eutoni, eutropi, gerakan tidak terbatas, kekuatan +5, nyeri sendi
(-), edema (+) minimal, jaringan parut (-), terdapat pucat (-), uj
ung jari dingin (-), jari tabuh (-), varices (-), refleks fisiologis nor
mal, turgor normal.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (12 Maret 2017)
Pemeriksaan Hasil Normal

Hb 11,30 g/dl 13-17 g/dl

Ht 35,30 vol% 40-52 vol%

Leukosit 7.940 /mm3 4.400-11.300/mm3

Trombosit 263.000/ mm3 150.000-440.000/ mm3

Creatinin 1,36 mg dl L 0,6-1,5 mg/dl

Ureum 45 mg/dL 6-46 mg/dL

GDS 331 mg/dL 80 200 mg/dL

Kesan : Hiperglikemi
Diagnosis kerja

Diabetes Melitus Type II

Diagnosis Tambahan

Susp. CHF + CAD

Susp. TB paru / dd PPOK, Pleuropneumnia
Penatalaksanaan

Nonfarmakologis
Istirahat, dengan setengah duduk, O2 2-5 lt/menit

Farmakologis
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm makro
Slide Scale / 8 jam
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
Inj. Lasix 2x1
Ambroxol Syrup 3x1 c
Aspilet 1x80mg
Digoxin 1x1
Rencana Pemeriksaan

Hitung jenis leukosit

Elektrolit
RO torax AP
EKG
Echocardiographi
BTA sputum I/II/III
AGD
Spirometri
Prognosis

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad Functionam : Dubia ad Malam
Quo ad sanatianam : Dubia ad Malam
 TERIMAKAS
IH

ALLPPT.com _ Free PowerPoint Templates, Diagrams and Charts