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FARMACOS

HIPOLIPEMIANTES

Dr. FRANCISCO XAVIER HERNANDEZ


MANRIQUE MS.c
DISLIPIDEMIAS
INTRODUCCION
Las patologas
cardiovasculares son
multifactoriales y pese al
enorme nmero de factores
identificados el 90% del
riesgo puede ser atribuido a
Dislipidemias, HTA, tabaco y
Diabetes Mellitus.

Fuente: Circulation 2003; 290: 891 -897


DISLIPIDEMIAS
DEFINICION
Las Dislipidemias se definen como sndromes
caracterizados por cambios en los niveles de
las lipoprotenas sricas y de sus lpidos
componentes a un grado que afectan la salud.

Fuente: Am J Med 2002;112: 10S-8S


DISLIPIDEMIAS

Acta sobre las lipoprotenas como:


1. HDL (lipoprotena de alta densidad),
2. LDL (lipoprotena de baja densidad) y
3. el VLDL (lipoprotena de muy baja densidad), las dos ltimas son las
principales responsables de las enfermedades cardiovasculares, ya que
LDL transporta el colesterol a los tejidos y el VLDL eleva los triglicridos
en sangre, formando placas de ateroma que ms tarde bloquearan las
arterias y arteriolas del organismo, produciendo un desequilibrio en la
perfusin y la irrigacin de los tejidos, desencadenando la isquemia y
necrosis de ellos.
ORIGEN DE LAS GRASAS DEL
ORGANISMO

1. Sntesis interna: 2. Ingreso exgeno a


Por el hgado que las traslada al travs de la dieta
intestino a travs de la bilis

Estmago
Hgado Tejido
muscular
Intestino

Vescula
biliar

Tejido adiposo
Torrente sanguneo
INICIO DE FORMACIN DE UNA PLACA DE Clulas
COLESTEROL (ATEROMA) musculares
lisas

Lamina
elstica
Capa media 4 3 interna
Endotelio
Lamina
2 1 basal

Luz del vaso

1. Algunas molculas de colesterol se adhieren al endotelio, una


capa muy fina que recubre los vasos, daado por turbulencias,
HTA, hipercolesterolemia, tabaco
2. El endotelio alterado, permite el paso de LDL colesterol y
monocitos
3. Paso de molculas de LDL colesterol a la capa media de la pared
de la arteria y oxidacin de las mismas
4. Paso de monocitos macrfagos (clulas que, entre otras cosas,
fagocitan, comen, la grasa) a la capa media
FORMACIN DE UNA PLACA DE
COLESTEROL (ATEROMA) Clulas
musculares
lisas

Lamina
elstica
Capa media interna
Endotelio
Lamina
basal

Luz del vaso

Los monocitos macrfagos que han penetrado en la capa media de la


arteria fagocitan partculas de LDL colesterol oxidado y se acumulan
en esa capa.
Algunos monocitos se rompen y sueltan su contenido, LDL colesterol
oxidado, que es muy agresivo para la pared de la arteria
PLACA DE ATEROMA FORMADA
Clulas
musculares
lisas

Lamina
2 elstica
Capa media
4 3 interna
Endotelio
Lamina
basal
1
Luz del vaso

1. Endotelio alterado, cubriendo la placa, que hace prominencia hacia la luz del
vaso
2. Gran cantidad de macrfagos cargados de grasa en la capa media de la pared
de la arteria
3. Colesterol oxidado libre, muy daino, en la capa media de la pared arterial
4. Algunas clulas musculares libres que han emigrado tambin a la capa media

Esta placa de colesterol puede romperse, formndose alrededor un cogulo,


ocluyendo completamente la luz del vaso, provocando un infarto de miocardio,
una trombosis o la gangrena de las piernas
PLACA DE ATEROMA
HISTORIA NATURAL
Ruptura de
Placa placa / fisura Angina
Placa arterioesc. / trombosis
fibrosa obstructiva inestable
Estras
Normal grasas

IAM

Muerte
sbita

Stroke
Angor de
Etapa silente
esfuerzo Isquemia
Claudicacin de
miembros
/ otros

Incremento de edad
TROMBO
VALORES NORMALES
DE LIPIDOS EN SANGRE

VALORES NORMALES VALORES DE RIESGO

Colesterol total < 200 mg/dL NIVEL DE RIESGO > 240 mg/dL

Triglicridos < 150 mg/dL NIVEL DE RIESGO > 200 mg/dl

ALTO RIESGO > 500 mg/dL

LDL < 130 mg/dL NIVEL DE RIESGO > 130 mg/dL

ALTO RIESGO > 160 mg/dL

50 mg/dL en
mujeres
HDL 40 mg/dL NIVEL DE RIESGO < 35 -40 mg/dL
en hombres
SINTESIS DEL COLESTEROL
Estructura 3D del
colesterol;
COLESTEROL en rojo, el grupo
hidroxilo polar
LIPOPROTEINAS

Son complejos macromoleculares esfricos


formados por un ncleo que contiene lpidos
apolares (colesterol esterificado y triglicridos) y
una capa externa polar formada por
fosofolipidos, colesterol libre y protenas
(apoproteinas).

Tipos:
Quilomicrones
Lipoprotenas de muy baja densidad
Lipoprotenas de baja densidad (LDL)
Lipoprotenas de alta densidad (HDL)

Las alteraciones del metabolismo lipidico


(hiperlipoproteinemias) afectan a mas del 10% de
la poblacin, y existe una relacin directa entre los
niveles plasmticos del colesterol total y LDL .
CLASIFICACIN GENTICA DE LAS
HIPERLIPOPROTEINEMIAS

Alteraciones Prevalencia
Monognicas estimada
1. Mutaciones de las apolipoprotenas
1.a. Mutaciones de la apo A-I 1:1.000.000
1.b. Dficit familiar de apo B-100 ?
1.c. Dficit familiar de apo C-II 1:1.000.000
1.d. Disbetalipoproteinemia (E2/E2) 1:10-100.000

2. Mutaciones del receptor LDL (HF) 1:50


1:1.000.000

3. Mutaciones de enzimas
3.a. Dficit familiar de LPL <1:10.000
3.b. Dficit familiar de HL ?
3.c. Dficit familiar de LCAT 1:1.000.000

Posiblemente polignicas
1. Hipertrigliceridemia familiar 1:500
2. Hipercolesterolemia polignica familiar ?
3. Hiperlipemia familiar combinada 1:300
OBJETIVOS
1. El principal objetivo del tratamiento de un paciente
con Dislipidemias es alcanzar niveles de lpidos que
disminuyan el riesgo de presentar un evento CV o muerte por
causa de CV

2. Existe evidencia de que el tratamiento es beneficioso en


reducir el riesgo cardiovascular tanto en el paciente
dislipidmico sin patologa cardiovascular actual o previa
(prevencin primaria), como en el paciente que haya tenido
un evento cardiovascular, para evitar una reincidencia
(prevencin secundaria)
1.- TRATAMIENTO DIETTICO
Los estudios epidemiolgicos
han demostrado la relacin
entre en el consumo excesivo
de grasas saturadas y el
aumento en los niveles
plasmticos de LDL-C.

Reducir la ingesta de grasas


con una dieta hipocalrica y
elevar el gasto energtico
mediante el incremento del
ejercicio fsico.

Hasta el 20% de los pacientes


pueden controlar sus valores
de lpidos con una dieta
adecuada.
2.- CORRECION DE LOS FACTORES DE
RIESGO
Como tratamiento tambin implica identificar y controlar los
factores de riesgo: Tabaquismo, Sedentarismo, Consumo
de Alcohol, Obesidad, Estrs, Hipertension Arterial y
Diabetes Mellitus.

Tambien descartar que la hiperlipidemia sea secundaria a


otras enfermedades: Diabetes, hipotiroidismo,
nefropatas, hepatopatas obstructivas a la
administracin de frmacos.
2.- OBJETIVOS
TERAPEUTICO
1. El principal objetivo del tratamiento de un paciente
con Dislipidemias es alcanzar niveles de lpidos que
disminuyan el riesgo de presentar un evento CV o muerte por
causa de CV

2. Existe evidencia de que el tratamiento es beneficioso en


reducir el riesgo cardiovascular tanto en el paciente
dislipidmico sin patologa cardiovascular actual o previa
(prevencin primaria), como en el paciente que haya tenido
un evento cardiovascular, para evitar una reincidencia
(prevencin secundaria)
GRUPOS DE FRMACOS
HIPOLIPEMIANTES

ESTATINAS colesterol

RESINAS colesterol

EZETIMIBA colesterol

FIBRATOS triglicridos

OMEGA-3 triglicridos
Clasificacin de
medicamentos
Clase Frmacos
Inhibidores de la HMGCoA Atorvastatina
Reductasa Fluvastatina
(ESTATINAS) Lovastatina
Pravastatina
Rosuvastatina
Simvastatina
Resinas de intercambio inico Colestipol
Colestiramina
Niacina ------------
Derivados de cido fbrico Clofibrato
Gemfibrozilo
Ciprofibrato

Otros Probucol
Ezetimiba
INHIBIDORES DE LA
HMG-CoA-
reductasa

ESTATINAS
ESTATINAS
Son un grupo de frmacos anlogos al acido
mevalnico que producen una potente inhibicin
competitiva y reversible de la HMG-Coa-reductasa.

El primer frmaco de este grupo fue la


LOVASTATINA aislada del hongos Aspergillus terreus
y derivados de ella son la PRAVASTATINA y la
SIMVASTATINA.

La Atorvastatina y la Fluvastatina son compuestos


sinteticos que contienen una cadena de acido
heptanico.
ESTATINAS
CLASIFICACION
Inhibidores de la HMGCoA reductasa

(Estatinas)

Medicamentos ms eficaces y mejor tolerados para el


tratamiento de la dislipidemia.

Actan como inhibidores competitivos de la reductasa de 3-


hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA), que cataliza
un paso temprano, limitador de la tasa, de la biosntesis del
colesterol.

Inhiben la sntesis de colesterol.

Disminuyen concentraciones de LDL


Aumentan la expresin de receptores de LDL
Eliminacin de precursores de LDL ( IDL Y VLDL)
SELECCIN DE ESTATINAS

EFICACIA

Pravastatina es la nica estatina que ha demostrado disminuir la mortalidad


cardiovascular en ensayos de prevencin primaria (WOSCOPS). Simvastatina (4S y
HPS) y pravastatina (LIPID) han demostrado disminuir la mortalidad cardiovascular y
total en prevencin secundaria

SEGURIDAD

Con los datos actuales, no se puede afirmar que ninguna de las estatinas
comercializadas actualmente en nuestro pas presente un perfil de efectos adversos
ms favorable que las otras

ADECUACIN

Una ventaja de pravastatina es su bajo potencial de interacciones, lo que la convierte


en la estatina de uso preferente en pacientes tratados con otros medicamentos que
puedan ocasionar interacciones de relevancia clnica con estatinas
Mltiples efectos de las Estatinas
sobre la pared arterial
Estatinas
t-PA Crecimiento del ET-1
TXA2 Rac1 RhoA
PAI-1 Macrfago Receptor AT1

MMPs hs-PCR ROS NO


TF Adhesin Molecular

- - - + - - - - - -

Activacin Efecto Estabilidad Inflamacin Hipertrofia Disfuncin Proliferacin Vasoconstriccin


Plaquetaria Trombtico de la Placa Vascular CML Endotelial CML

Aterosclerosis Hipertensin

Enfermedad Cardiovascular
ESTATINAS
MECANISMOS DE ACCIN

Principal efecto:
Disminuir las concentraciones de LDL a travs de una
molcula parecida al cido mevalnico que inhibe de
manera competitiva la reductasa de HMG-CoA, al disminuir
la conversin de HMG-CoA en mevalonato, las estatinas
inhiben un paso temprano que limita el ritmo de biosntesis
de colesterol.

Reduccin de triglicridos:
Reducen de manera considerable la concentracin de
triglicridos
ESTATINAS
MECANISMOS DE ACCIN

Efecto sobre las concentraciones de HDL:


Las estatinas pueden diferir en sus efectos sobre las concentraciones
de HDL-C
La rosuvastatina aumenta la concentracin de HDL en un 15-20%

Efectos sobre las concentraciones de LDL:


Disminuyen el LDL 20-55%, lo cual depende de la dosis y de la
estatina.
La LDL se reduce casi 6% con cada duplicacin de la dosis.
Los efectos mximos se alcanzan en el transcurso de 7-10 das.
ESTATINAS
MECANISMOS DE ACCIN

Funcin endotelial:
La teraputica con estatinas aumenta la produccin endotelial de
xido ntrico y conduce a una mejora de la funcin endotelial luego
de un mes de tratamiento.

Estabilidad de la placa:
Inhiben la infiltracin de monocitos hacia las paredes arteriales.
Perecen regular la celularidad de las paredes de las arterias al
inhibir la proliferacin de clulas de m. liso y aumentar la muerte
celular de origen apoptico.
Esto podra retrasar la hiperplasia y estenosis, pero podra debilitar
la cubierta fibrosa y desestabilizar la lesin.
ESTATINAS
MECANISMOS DE ACCIN

Inflamacin:
Pueden tener una accin antiinflamatoria.
Disminuyen las concentraciones de protena C reactiva y el riesgo
de enfermedades coronarias.

Coagulacin:
Reducen la agregacin plaquetaria, disminuyen el depsito de
trombos de plaquetas.
Poseen efectos variables sobre las concentraciones de fibringeno.
CAPACIDAD PARA REDUCIR EL COLESTEROL:
POTENCIA

Las estatinas presentan igual capacidad de reducir el LDL


plasmtico cuando se emplean a dosis equipotentes
Dosis diaria

5 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg

LOVASTATINA 21 29 37 45

SIMVASTATINA 23 27 32 37 42

PRAVASTATINA 15 20 24 29 33

FLUVASTATINA 10 15 21 27 33

ATORVASTATINA 31 37 43 49 55

Porcentajes de reduccin del LDL plasmtico

La mayor potencia como reductores del colesterol no


implica mayor evidencia de eficacia sobre variables de
morbimortalidad cardiovascular
ATORVASTATINA - EZETIMIBE
MECANISMO DE ACCION
ESTATINAS
EFECTOS SOBRE LAS
LIPOPROTENAS
Las estatinas producen una reduccin dosis
dependiente de los niveles de:
1. Colesterol total: 20 a 45%
2. LDL-C: 25 a 65%
3. Triglicridos: 25 a 65%
4. Tambin producen un ligero aumento en de
lo HDL-C (5 a 15%)
5. Reducen la apo-B100 representa el
95% del contenido proteico de las LDL.
ESTATINAS
ACCIONES
PLEIOTRPICAS

Se ha sugerido que estas acciones


pleiotrpicas estn relacionadas con la
produccin de isoprenoides.

La inhibicin de la sntesis de acido


mevalnico disminuye la formacin de
isoprenoides como la isopentiladenosina y
el genarilgenriolpirofosfato.
ESTATINAS
EFECTOS SOBRE LA FUNCIN
ENDOTELIAL

Diversos factores reducen la


relajacin arteriolar inducida
por la acetilcolina y que
implica la liberacin de oxido
ntrico por las clulas endoteliales

Las LDLox inhiben la expresin de oxido nitrico-


sintasa endotelial(NOSe) y la liberacin de oxido
ntrico y estimulan la actividad de la NADPH-
oxidasa, que incrementa la produccin de radical
superoxido y de dimetilarginina.
LAS ESTATINAS
RESTAURAN LA FUNCIN
ENDOTELIAL

Aumentan la expresin del NOSe y la


liberacin de oxido ntrico por las clulas
endoteliales.

Actan como antioxidantes y barredores de


radicales libres, disminuyen la formacin de
LDLox, la actividad de NADPH-oxidasa y la
formacin del radical superoxido.

Reducen la expresin de ARN mensajero de


preproendotelina.
ESTATINAS
EFECTOS SOBRE LA OXIDACION DE LDL

Disminuyen el contenido del colesterol de las


lipoprotenas.

Se unen a la fraccin fosfolipidica de las LDL y


previenen la difusin de los radicales libres
generados en el interior de las lipoprotenas en
condiciones de estrs oxidativo.

Los metabolitos de algunas estatinas


(atorvastatina, fluvastatina) presenta una potente
accin antioxidante que previene la oxidacin de las
LDL.
ESTATINAS
EFECTOS SOBRE LOS COMPONENTES
DE LA PLACA DE ATEROMA

Los sndromes coronarios


agudos, se producen por
rotura de la placa de
ateroma inestable, seguida
de la formacin de un
trombo que ocluye la luz
coronaria.
ESTATINAS
EFECTOS SOBRE LOS COMPONENTES
DE LA PLACA DE ATEROMA
Las estatinas disminuyen la expresin de

molculas de adhesin en los monocitos y

la entrada de estos al subendotelio, la

oxidacin del LDL, la acumulacin de

esteres de colesterol en los macrfagos

en la placa, el crecimiento de las clulas

musculares lisas vasculares y la

expresin por macrfagos de

metaloproteinasas 1 y 9.
ESTATINAS
EFECTOS SOBRE EL PROCESO
INFLAMATORIO
Las estatinas inhiben diversos pasos del proceso
inflamatorio en la placa:

Infiltracin de macrfagos y la expresin de


citocinas(IL-6), molculas de adhesin y de
superficie.

Reducen los niveles de PCR.

Inhiben la induccin del complejo mayor de


histocompatibilidad tipo II
ESTATINAS
EFECTOS SOBRE LA PROLIFERACIN, MIGRACIN Y
APOPTOSIS DE LAS CLULAS MUSCULARES LISAS

Las estatinas
disminuyen la
proliferacin y
aumentan la
apoptosis de las
clulas musculares
lisas vasculares.
ESTATINAS
ACCIONES ANTITROMBOTICAS

Inhiben la agregacin plaquetaria y


la produccin plaquetaria y la
produccin plaquetaria de
tromboxano A.

Disminuyen los niveles de fibringeno


y la expresin de factor tisular y
aumentan la fibrinlisis.
ESTATINAS
ACCIONES
CARDIOVASCULARES
Disminuyen la presin arterial por su
capacidad para inhibir la expresin del ARN
mensajero de la preproendotelina1 y la
hipertrofia-hiperplasia de las clulas
musculares lisas vasculares

Modulan la actividad del sistema renina


angiotensina.
ESTATINAS
FARMACOCINETICA
Absorcin intestinal vara entre 30 y 85%
Todas se administran en forma de hidrxido , con
excepcin de simvastatina y lovastatina, que se administran
como lactonas inactivas que deben transformarse en hgado.
Biodisponibilidad entre 5 y 30%
Ms del 95% de estatinas y metabolitos, unidos a protenas.
Pravastatina, slo el 50%, no es metabolizada por CYP y se
excreta en orina sin modificar.
ESTATINAS
FARMACOCINETICA
Concentraciones mx. de 1-4 hrs.

Vida media 1-4 hrs (atorvastatina y rosuvastatina 20


hrs)

Biotransformacin heptica, 70 % se elimina en heces.

La sntesis heptica de colesterol llega al mximo


a las 12 2 am, las estatinas con vidas medias
menores de 4 hrs. Deben administrarse por las
noches.
ESTATINAS: FARMACOCINTICA
Absorcin Max Unin a Vd. Semivida Eliminacin Dosis
% (Horas) protenas (l kg) (horas) renal %

Atorvastina (12) 1-2 98 5,4 14 2 10-80mg


-dia

Fluvastatina 98 (24) 0,5 99 -- 0,5-3,1 5 20-80mg


-dia

Lovastatina 30 2-3 95 -- 3 10 10-80mg


-dia

Pravastatina 34 (17) 1-1,5 45-60 -- 1,5-2 5-7 10-40mg


-dia

Simvastatina 60-85 (7) 4 95 -- 1,9 13 5-80mg


-dia

Clofibrato 100 3-6 93-98 0.1 17 97 1g-12h

Fenofibrato parcial 4 90 0.9 20-24 60 100mg


-8h

Benzafibrato 100(100) -- 9,5 0.24 2 50 200mg


-8h

Gemfibrocilo 100(100) 1-2 95 0.4 1,5 70 600mg


-12h

Acido -- 30-60 20 -- 0,7 90 300-2000


nicotinico mg-8h

Probucol 10 -- -- -- -- 10 250-50
0mg-12h
ESTATINAS
REACCIONES ADVERSAS
Trastornos Gastrointestinales: dispepsia,
nauseas, flatulencia.
Cefaleas, neuropatas perifricas,
insomnio, dificultad para concentrarse,
sueos vividos y enrojecimiento cutneo.
Hepatotoxicidad
Miopata, caracterizada por mialgia,
debilidad y fatiga muscular.
ESTATINAS
REACCIONES ADVERSAS
RUBOR INTENSO Y PRURITO CONCOMITANTE

DISPEPSIA

VOMITO

DIARREA.
ESTATINAS
REACCIONES ADVERSAS
HEPATOTOXICIDAD

Aumento de transaminasas hepticas 3


veces por encima del valor normal.

Es importante medir los valores de ALT


luego de 3 meses de tratamiento con
estatinas.
ESTATINAS
REACCIONES ADVERSAS:
MIOPATA
SNDROME DE MIOPATA: mialgia intensa en brazos, muslos y
despus todo el cuerpo, junto con fatiga.
Mioglobinuria, insuficiencia renal y muerte
CK 10 veces mayor a valores normales
La incidencia de miopata es baja, pero el riesgo de miopata y
rabdomilisis aumenta en proporcin con la concentracin de
estatinas en el plasma.
Los factores que inhiben la catablica de estatinas (edad avanzada,
disfuncin heptica o renal, enfermedades multiorgnicas, talla
pequea e hipotiroidismo no controlado) aumentan el riesgo de
miopata
ESTATINAS
REACCIONES ADVERSAS:
MIOPATA
GEMFIBROZILO inhibe la captacin de las formas activas de
hidroxicido de estatinas en los hepatocitos e interfiere en la
transformacin de estatinas por CYP y glucuronidasas.

Los FENOFIBRATOS no interfieren en la glucuronidacin de


estatinas.

Medicamentos metabolizados por CYP3A4: eritromicina,


itraconazol, ciclosporina, fenilpiperazina, nefazolona, e
inhibidores de la proteasa de VIH.
ESTATINAS: EMBARAZO
No se ha establecido su seguridad, pero
deben evitarse en embarazadas y madres
que amamantan.

ESTATINAS: NIOS
Atorvastatina, Lovastatina y Simvastatina,
se aprobaron en nios mayores de 11 aos.
Pravastatina se aprob en nios mayores de
8 aos.
ESTATINAS
INDICACIONES CLINICAS

Pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigota.


Reducen niveles de LDL-C en pacientes con riesgo de
infarto al miocardio, diabticos y con sndrome nefrotico.
No son frmacos de eleccin en pacientes con
Hipertrigliceridemia Grave.
En pacientes con Hiperlipidemias combinadas deben
asociarse dosis bajas de estatinas con Fibratos o Acido
Nicotnico.
ESTATINAS
EFECTOS COMBINADOS CON OTROS
HIPOLIPIDMICOS

ESTATINAS + RESINAS DE INTERCAMBIO INICO= disminucin


del 20 al 30% de LDL.

ESTATINAS + NIACINA= aumenta riesgo de miopata

ESTATINA + FIBRATO= til en Patologas con trigliceridemia y


concentraciones altas de LDL, aumenta riesgo de miopata (excepto el
fenofibrato)

ESTATINAS + RESINAS DE INTERCAMBIO INICO + NIACINA=


reducen las concentraciones de LDL hata un 70%
ESTATINAS
El profesor RORY COLLINS de la
Universidad de OXFORD,con otros
investigadores reviso estudios de 10000
pacientes con uso de Estatinas y se
concluyo, Que la cantidad de pacientes
que previenen infartos de miocardio e
Ictus , es muchsimo superior que aquellos
que sufren efectos secundarios
Ref,www.BBC.com . Revista LANCET
septiembre de 2016
ESTATINAS
Hombres con disfuncin erctil, solucionan
este problema , porque las Estatinas
mejoran la circulacin en el cuerpo
cavernoso del pene

Ref,The Journal of Sexual Medicine 2012


ESTATINAS
Previene la Demencia senil al reducir las
placas e inflamaciones en los vasos
sanguneos del cerebro. Estabiliza
depsitos de grasa de las paredes de las
arterias y disminuir de esta manera que se
rompan

Ref, Sociedad Europea de Cardiolologia


2014
DERIVADOS DEL ACIDO FBRICO:
ACTIVADORES DE RECEPTORES ACTIVADOS DEL
PROLIFERADOR DE PEROXISOMA

FIBRATOS
SELECCIN DE FIBRATOS

EFICACIA

Gemfibrozilo es el frmaco para el cual existen mayores evidencias de


eficacia en cuanto a reduccin de la morbimortalidad coronaria, tanto
en prevencin primaria (HHS), como en prevencin secundaria (VA-
HIT)
SEGURIDAD

La desventaja de gemfibrozilo es que es el fibrato para el que hay


descrito un mayor riesgo de rabdomiolisis cuando se emplea en
combinacin con estatinas
ADECUACIN

Posologa incmoda, salvo para las formas retard


COSTE

Fenofibrato es el frmaco mas econmico del grupo

gemfibrozilo y fenofibrato son los fibratos de eleccin


para la Gua Farmacoteraputica Interniveles de
Baleares
DERIVADOS DEL
CIDO FBRICO FIBRATOS
Clofibrato

Gemfibrozil

Fenofibrato
FIBRATOS
GRUPOS
FIBRATOS
MECANISMO DE ACCIN
Son agonistas de los receptores nucleares activados por
peroxisomas (PPAR).

Estimulan el Receptor activado por proliferador de peroxisomas


(PPAR).

La unin de los fibratos a los PPAR aumenta la actividad de las


enzimas implicadas en la B-oxidacin mitocondrial de los cidos
grasos en el hgado y en el musculo esqueltico, disminuyendo la
sntesis de triglicridos y la secrecin heptica de VLDL.
FIBRATOS
MECANISMO DE ACCIN
Aumentan actividad de lipoproten-lipasa
Inhibe la expresin del gen de la apoC-III
Estimula expresin de los transportadores de
cidos grasos FATP y FAT
Incrementan actividad de la acil CoA-sintetasa
Reducen produccin de apo B y VLDL
Aumentan niveles plasmticos de HDL, apo A-
I y apo AII
FIBRATOS
MECANISMO DE ACCIN

Clofibrato
Reduce fibringeno y viscosidad del
plasma
Mejora fibrinlisis y reduce
adhesividad plaquetaria

Aumentan excrecin biliar de colesterol


Reducen cido rico
FIBRATOS
MECANISMO DE ACCIN

Disminuyen la sntesis de triglicridos y secrecin


heptica de VLDL
Aumentan la expresin de la lipoprotenlipasa en
el endotelio vascular y el catabolismo de los
triglicridos
Reducen niveles plasmticos de VLDL y
triglicridos (20-50 %); aumentan HDL (10-20%)
FIBRATOS
FARMACOCINETICA
90 % cuando se administra por via oral con
alimentos
Mas de 95% unido a protenas en plasma
(albmina)
Enlace ster sufre hidrlisis, con formacin de
cidos fbricos activos
Distribucin amplia, barrera hematoenceflica y la
placenta
Se glucoconjugan en hgado, y sus metabolitos se
eliminan por va renal (60-90%)
La excrecin est alterada en Insuf. Renal
FIBRATOS
REACCIONES ADVERSAS

Digestivas
Nauseas
Vmitos
Diarrea
Dolor abdominal
Flatulencias
Colelitiasis(excepto el fenofibrato)
Cutneas
Prurito
Exantemas
Urticaria
Alopecia
FIBRATOS
REACCIONES ADVERSAS
Neurolgicas
Cefaleas
Inestabilidad
Visin borrosa
Fatiga
Aumento del apetito
Disfuncin erctil y disminucin de la lbido
en el varn
Miopatas
Mialgias
Rigidez
Debilidad muscular
Aumento de CK
FIBRATOS
INTERACCIONES
Potencian la accin de otros frmacos, al desplazarlos de su unin a la
albmina: tiroxina, anticoagulantes orales, difenilhidantona

Asociados con Estatinas produce efectos hipolipemiantes


sinrgicos y mialgias

Contraindicados en:
Insuficiencia heptica
Insuficiencia renal
Alcoholismo crnico o hipoalbuminemia
En nios
En mujeres durante el embarazo y la lactancia
FIBRATOS
APLICACIONES CLINICAS
Hipertrigliceridemias primarias aisladas (tipo IV y V) o
asociadas:
DM 2
Sndromes nefrticos(disminuye albuminuria,mejoria CV)
pancreatitis
Disbetalipoproteinemia familiar
Hiperquilomicronemia (tipos I y V)
Hipertrigliceridemias leves (< 400mg/dl)
Hiperlipoproteinemia tipo Iib
Hiperlipoproteinemias mixtas asociados a estatinas, resinas o
cido nicotnico
ACIDO
NICOTNICO

NIACINA

Acido piridina-3-carboxlico
NIACINA
La Niacina o vitamina B3 es una vitamina
hidrosoluble que participa en el metabolismo
energtico de la clula.

Puede ser sintetizada a partir de triptfano por el


hgado
Nicotinato de xantinol
Nicotinilalcohol
Nicoclonato
Nicotinato de inositol

Acipimox
NIACINA
MECANISMO DE ACCION
Inhibicin del sistema lipasa intracelular en el tejido
adiposo- inhibe liplisis

Disminucin de incorporacin de aminocidos en las


apolipoproteinas de las VLDL

Aumento del aclaramiento de las VLDL 25-40%) y


quilomicrones por accin de lipoproten-lipasa

Aumenta eliminacin del colesterol por la bilis

Aumento de las HDL-C (15-30%) por disminucin de


depuracin de HDL-apoA-I
NIACINA
FARMACOCINTICA
Se absorbe por via oral
Efectos aparecen al cabo de 30-60 min.
En el hgado se conjuga con glicina y
forma cido nicotinrico
Se elimina por orina
Semivida de 60 min, se obliga a
administrarlo 2-3 veces al da
NIACINA
FARMACOCINTICA
Al entrar al cuerpo se convierte en en una
amida.

Forma el compuesto niacinamida adenina


dinucleotido (NDA).

Se excreta en orina sin cambios y como


varios metabolitos.
NIACINA
FARMACODINAMIA
Inhibe la secrecin de VLDL mediante la
disminucin de la produccin de LDL,
contribuyendo a la reduccin de triglicridos.

Aumenta la excrecin en heces de esteroles.

Inhibe la lipasa intracelular del tejido adiposo

El ndice catablico de HDL disminuye


NIACINA
USOS TERAPUTICOS
Incrementa las cifras de HDL

En combinacin con un inhibidor de reductasa


normaliza las concentraciones de LDL en
pacientes con hipercolesterolemia familiar.

En la lipidemia reduce las concentraciones de


triglicridos, efecto que puede ser
incrementado por la ingestin de omega 3.

Incrementa las cifras de HDL


NIACINA
TOXICIDAD
Las personas que ingieren entre 1.5-6 g/da
experimentan efectos secundarios como:

Vasodilatacin cutnea
Piel seca
Dispepsia
Puede haber elevaciones reversibles de
aminotransferasas que comnmente no se
asocian a enfermedad heptica.
Hiperuricemia
Hiperglucemia
NIACINA
REACCIONES ADVERSAS
Vasodilatacin arteriolar: enrojecimiento, prurito en la cara y parte
superior del tronco
Digestivas
Nauseas
Vmitos
Dolor gstrico
Diarrea
Dermatolgicas
Piel seca
Exantemas
Hiperpigmentacin (acantosis nigricans)
Resistencia a la insulina e hiperuricemia
NIACINA
REACCIONES ADVERSAS
Cardiovasculares
Taquicardia
Fibrilacin auricular
Infarto agudo de miocardio
Hipertensin arterial (potencia accin de
antihipertensivos)
lcera gstrica
Hepatopatas graves
Diabetes
NIACINA
APLICACIONES CLINICAS
Hipercolesterolemia familiar homocigtica
(IIa) 6-7.5 g/dia
Hiperlipoproteinemias combinadas con
aumento de triglicridos y colesterol
Su asociacin con Estatinas o resinas
potencia su accin en hipercolesterolemia
familiar
ACIPIMOX
Reduce liberacin de cidos grasos libres
Se absorbe por via oral. Se escreta por
orina
Reduce VLDL hasta el 50% y eleva HDL
entre 10 y 20%
Dosis es de 250mg 3 veces al da
RESINAS DE INTERCAMBIO
IONICO

COLESTIRAMINA
COLESTIPOL
FILICOL
SELECCIN DE RESINAS

EFICACIA

Colestiramina es la nica resina que ha demostrado reducir


la morbilidad coronaria frente a placebo a los 7 aos, en un
ensayo de prevencin primaria (LRC-CPPT)
SEGURIDAD

Ninguna otra resina presenta ventajas en seguridad frente a


colestiramina
De eleccin en nios> 10 aos y embarazadas

colestiramina es la resina de eleccin para la Gua


Farmacoteraputica Interniveles de Baleares
RESINAS DE INTERCAMBIO IONICO
Colestiramina

Copolmero de estireno-divinilbenceno

Se dispensan como polvo higroscpico

Presenta mal sabor produce nausea

Reduce colesterol LDL


RESINAS DE INTERCAMBIO IONICO
Colestipol
Polmero de dietilenotriamina y
cloroepoxipropano
Se dispensan como polvo higroscpico
Presenta mal sabor produce nausea
Reduce colesterol LDL
RESINAS DE INTERCAMBIO IONICO
Filicol

Polmero de clorhidrato de alilamina y


alquilado con 1-bromodecano y bromuro de
6-bromohexidiltrimetilamonio
Capsulas dura que absorbe agua
material gelatinoso
Reduce colesterol LDL
RESINAS DE INTERCAMBIO IONICO
FARMACOCINTICA

Medicamento Administracin Absorcin Metabolismo Eliminacin

Colestiramina Oral No hay No hay Heces

Colestipol Oral No hay No hay Heces

Colesevelam Oral No hay No hay Heces


RESINAS DE INTERCAMBIO IONICO
MECANISMOS DE ACCIN

Poseen carga (+) se unen fuertemente a cargas (-)


A. biliares.
Interrupcin agota el fondo de cidos biliares en
hgado.
Aumenta sntesis de a. Biliares y disminuye
colesterol heptico.
Aumenta produccin de receptores LDL y su
depuracin por tanto LDL-C bajan.
RESINAS DE INTERCAMBIO IONICO
MECANISMOS DE ACCIN

En el intestino delgado Acta unindose a los


cidos biliares e impidiendo su reabsorcin.

Fomenta la transformacin del colesterol heptico


en cidos biliares.

Secundariamente, la disminucin del colesterol


incrementa la actividad de los receptores LDL de
los hepatocitos, con lo que se incrementa la
eliminacin del colesterol LDL plasmtico.
RESINAS DE INTERCAMBIO IONICO
MECANISMOS DE ACCIN

Aumento de sntesis de triglicridos


RESINAS DE INTERCAMBIO IONICO
PRESENTACIONES

Colestiramina: (polvo)

Colestipol: (polvo )

Filicol (polvo )

La colestiramina y el colestipol no deben tomarse como polvo

seco por el riesgo de espasmo esofagico o distres respiratorio,

hay que mezclarlo con agua o zumo de frutas.

Se administran antes del desayuno y la cena.


Preparados, vas de
administracin y dosis
Vas de
Preparado administracin Dosis Tiempo

Colestiramina Mezclada Oral 4-8 gr. 6-8 horas


con agua
o zumos
de frutas
Colestipol Mezclada Oral 5-10 gr. 6-8 horas
con agua
o zumos
de frutas
Filicol Mezclada Oral 3 gr. 8-12 horas
con agua
o zumos
de frutas
RESINAS DE INTERCAMBIO IONICO
INDICACIONES TERAPEUTICAS

Hipercolesterolemia primaria.

Hipercolesterolemia Heterocigota y
combinada.

Se combinan con estatinas.


RESINAS DE INTERCAMBIO IONICO
INDICACIONES TERAPEUTICAS
(Colestiramina reduce los niveles de
LDL-C)

No debe usarse en pacientes con


trigliceridemia aislada o asociada a
hipercolesterolemia, asociados a fibratos o
acido nicotnico
RESINAS DE INTERCAMBIO IONICO
EFECTOS SECUNDARIOS
Meteorismo
Dispepsias
Elevacin de triglicridos
Estreimiento
Malestar gastrointestinal
RESINAS DE INTERCAMBIO IONICO
EFECTOS SECUNDARIOS

Gastrointestinales
Estreimiento especialmente en ancianos
Puede aumentar clculos biliares
Esteatorrea
Disminuir la absorcin de vitaminas liposoluble
(A,D y K)
Disminuyen la absorcin de oral acido flico, Fe,
tetraciclina, propranolol, aspirina, digoxina y
estatinas.
Contraindicada en nios y embarazadas y en
paciente con estreimiento grave o
hipertrigliceridemia
RESINAS DE INTERCAMBIO IONICO
CONTRAINDICACIONES
Hipercolesterolemia III, IV, V.

Obstrucciones completas de vas biliares.

Insuficiencias hepticas.

Embarazo.
SECUESTRANTE
DE ACIDOS
BILIARES
EZETIMIBA
EZETIMIBA

es un inhibidor selectivo de la absorcin


intestinal, a nivel del yeyuno, del colesterol y de
otros esteroles de origen vegetal relacionados,
tanto procedentes de la dieta como del biliar.

Ezetimiba no aporta datos slidos de eficacia


sobre morbimortalidad cardiovascular,
caracterstica que s cumplen los otros grupos de
frmacos hipolipemiantes: ESTATINAS,
FIBRATOS y RESINAS

Adems, no se conoce su perfil de efectos


adversos a largo plazo
EZETIMIBA
FARMACOCINTICA
Se absorbe en intestino y se metaboliza un
glucurnido activo.
Se distribuye en plasma, incrementando sus
concentraciones cuando se administra con un
derivado de acido fbrico y disminuyendo cuando
se administra con colestiramina.
Tiene metabolismo heptico y su eliminacin es
80% en heces.
EZETIMIBA
METABOLISMO
es metabolizada principalmente en el intestino delgado y en el hgado por
conjugacin con el cido glucurnico (una reaccin de fase II), y despus
es excretada con la bilis.
En todas las especies estudiadas se ha observado un metabolismo
oxidativo mnimo (una reaccin de fase I).
La ezetimiba y el glucurnido de ezetimiba son las principales formas del
medicamento que se detectan en el plasma; constituyen 10 a 20% y 80 a
90%, respectivamente, del total en el plasma.
Ambas formas son eliminadas lentamente del plasma, con indicios de un
reciclamiento enteroheptico significativo.
La vida media de ezetimiba y de su glucurnido es de 22 h
aproximadamente
EZETIMIBA
MECANISMO DE ACCION
Es un inhibidor selectivo de la
absorcin de colesterol y
fitoesteroles.
Es efectivo inclusive en una dieta libre
de colesterol por inhibir la absorcin
de colesterol excretado en la bilis.
EZETIMIBA
REACCIONES ADVERSAS
Baja incidencia de deterioro reversible de la funcin heptica.
Las reacciones adversas ms frecuentes son artralgia (0.3%) ,
mareos (0.2%) y
aumento de la gamma-glutamil-transferasa (0.2%)
angioedema,
rash ,
urticaria,
eritema multiforme,
y elevacin de la creatino-fosfokinasa
EZETIMIBA
INDICACIONES TERAPEUTICAS
Hipercolesterolemia primaria

Fitoesterolemia

Es un sinergista de los inhibidores de la reductasa, es un 25%


mas efectivo para reducir las LDL que un inhibidor de la
reductasa por si solo.

Tambien se utiliza junto con la simvastatina por su accion


sinrgica reduciendo las LDL
EZETIMIBA
DOSIS
Oral:

10 mg/da. Tomar 2 h antes o 4 h despus

de la administracin de un secuestrante de

c. biliares.
EZETIMIBA
CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad.
Coadministrado con una estatina: dolor
abdominal.
embarazo,
lactancia,
hepatopata activa o elevaciones persistentes y
de origen desconocido de transaminasas sricas
EZETIMIBA
Embarazo
No se dispone de datos clnicos. Administrar slo
si es claramente necesario. Con estatinas
contraindicado.

Lactancia
No se debe utilizar la ezetimiba durante la
lactancia.
Los estudios en la rata han demostrado que
ezetimiba se excreta en la leche.
Se desconoce si ezetimiba se elimina en la leche
humana.
EZETIMIBA
INTERACCIONES
La ezetimiba no afecta las enzimas metabolizadoras de
frmacos del sistema de citocromo P450, por lo tanto
su potencial de interaccionar con otros medicamentos
es bajo.

La administracin simultnea de anticidos reduce la


tasa de absorcin de ezetimiba pero este hecho no se
considera clnicamente relevante.

Se recomienda la monitorizacin del INR si la


ezetimiba se administra concomitantemente con un
anticoagulante cumarnico
ENSAYO CLINICO DE EZETIMIBA SOLA Y
ASOCIADA A ESTATINAS
BIFENOL
AZUFRADO
PROBUCOL
PROBUCOL
FRMACOCINTICA

Se administra va oral
Su absorcin es muy variable aunque es
mayor si se administra con alimentos
Es altamente lipoflico, se distribuye por
medio de las LDL y se acumula en tejido
adiposo donde puede almacenarse por
varios meses.
PROBUCOL
MECANISMO DE ACCION

Es un antioxidante que
inhibe la oxidacin del
colesterol por parte del
macrfago impidiendo
as la formacin de
clulas espuma
(foam cells), que
despus se adhieren al
endotelio vascular
formando placas.
PROBUCOL
INDICACIONES TERAPEUTICAS
Tratamiento de la hipercolesterolemia tipo
IIA y IIB, con menor grado de uso que las
resinas.
Su uso se limita a casos en que otros
tratamientos no han sido efectivos.
No tiene efectos sobre los TGs.
PROBUCOL
EFECTOS ADVERSOS

Malestar gastrointestinal de leve a

moderado que desaparece continuando el

tratamiento.

Tendencia a prolongar el intervalo QT


PROBUCOL
CONTRAINDICACIONES

Pacientes con intervalo QT prolongado

Pacientes que estn bajo tratamientos de


frmacos que prolonguen el intervalo QT

* Debido a su prolongado tiempo de


almacenamiento las pacientes que deseen
embarazarse debern dejar de tomarlo por al
menos 6 meses antes de intentar el embarazo.
FRMACOS DE ELECCIN EN EL TRATAMIENTO DE LAS
DISLIPEMIAS

FRMACO Posologa recomendada Casos en que se recomienda

SIMVASTATINA 20-40 mg c/24h Hipercolesterolemia

Hipercolesterolemia, en caso de riesgo de


PRAVASTATINA 40 mg c/24h
interacciones

600mg c/12h
GEMFIBROZILO
900 mg c/24h
Hipertrigliceridemia
100 mg c/8h
FENOFIBRATO
200-250 mg c/24h (retard)

Hipercolesterolemia en nios (<10 aos) y


COLESTIRAMINA 12-24 g /da
embarazo
FRMACOS DE ELECCIN EN EL TRATAMIENTO DE LAS
DISLIPEMIAS

SEGUNDA LNEA TERAPUTICA

POSOLOGA Casos en que se recomienda


FRMACO Dosis inicial/dosis Posologa
mxima recomendada
Hipercolesterolemias severas o no
10 mg diarios/ 80 mg consecucin del objetivo
ATORVASTATINA 10-40 mg c/24h
diarios teraputico con las estatinas de
eleccin

TERCERA LNEA TERAPUTICA

POSOLOGA Casos en que se recomienda


FRMACO Dosis inicial/dosis Posologa
mxima recomendada
Casos refractarios a dosis mximas
EZETIMIBA 10 mg diarios 10 mg c/24h
de otros hipolipemiantes
EFICACIA Y PERFIL DE
SEGURIDAD DE LA
COMBINACIN

EZETIMIBA + SIMVASTATINA
EFICACIA Y PERFIL DE SEGURIDAD DE
LA COMBINACIN EZETIMIBA-
SIMVASTATINA

P<0,001
EFICACIA Y PERFIL DE SEGURIDAD DE
LA COMBINACIN EZETIMIBA-
SIMVASTATINA
Principales resultados del estudio

Hazard Hazard
ratio ratio
0,96 0,97
P=0,59 P=0,73
EFICACIA Y PERFIL DE SEGURIDAD DE
LA COMBINACIN EZETIMIBA-
SIMVASTATINA
Principales resultados del estudio

Hazard Hazard
ratio ratio
0,78 1,04
P=0,02 P=0,80
EFICACIA Y PERFIL DE SEGURIDAD DE
LA COMBINACIN EZETIMIBA-
SIMVASTATINA

Los autores concluyen que el tratamiento


combinado con simvastatina y ezetimiba:
no reduce el nmero de eventos
cardiovasculares importantes,
ni mejora la evolucin de la estenosis artica,
pero disminuye el nmero de eventos
cardiovasculares isqumicos.