You are on page 1of 32

Bucur Beata

Cosma Ionela
Pavel Teodora
Radu Ramona
Prezentare de caz
Pacient n vst de 58 de ani, internat n secia Terapie
Intensiv, dup un oc hemoragic, secundar unei rupturi de
splin n doi timpi.

Pacientului i-au fost administrat 4 uniti de Mas


Eritrocitar, 6 uniti de Plasm Proaspat Congelat n mai
puin de 24 de ore.

Evoluia iniial este favorabil, pacientul fiind contient cu


respiraii spontane eficiente, TA i AV n limite normale,
gazometrie sanguin n limite normale, radiografie toracic
fr modificri patologice.

La 24 de ore post transfuzional, pacientul devine dispneic,


tahipneic, SpO 80%, cu oxigen pe masc facial, febril.
Starea lui se degradeaz i necesit intubaie orotraheal i
ventilaie mecanic. Pe canula de intubaie se
exteriorizeaz lichid rozat, aerat, n cantitate medie.
RTG toracic: infiltrate difuze
bilaterale, aspect
de plmn nins.
Gazometrie sanguin :
SpO 90%
PaO 50 mm Hg
PaCO 65 mm Hg
fracie inspiratorie de oxigen de 85%
ARDS

n 2007 Schuster propune o definiie a


ARDS-ului
ca fiind: o form specific a injuriei
pulmonare,
de cauz divers, caracterizat printr-o
leziune
alveolar difuz a crei consecin este
afectarea
att a membranei alveolo-capilare ct
i a
CO

Membrana
alveolo-
capilara

O

TRALI- Transfusion related acute lung injury

Este o afeciune cu grad ridicat de severitate i


un potenial de mortalitate crescut din cauza
complicaiilor aprute n urma transfuziilor de
snge.
Au fost propuse mai multe modele pentru a
explica patogeneza TRALI:
modelul mediat prin anticorpi i
modelul mediat biologic activ n 2 etape
TRALI poate s apar la orice grup sangvin i
poate s apar i la administrarea unei singure
uniti de produs sangvin.
Mecanism fiziopatologic
Semne i simptome
Dispnee cu tahipnee
Hipoxemie PaO < 300 mm Hg
Infiltart bilateral cu edem non-
cardiogenic
Apare n 6 ore de la transfuzie
LITERATUR
Incidena TRALI este de 1-1350 de
transfuzii n populaia general n SUA,
reprezint, de asemenea, cauza principal
a mortalitii posttransfuzionale n SUA.
Aria de inciden mare poate fi atribuit
lipsei mecanismelor specifice de diagnostic
a TRALI.
Un studiu recent arat c 5% din pacieni
care sunt internai la ATI i care au primit
transfuzii au dezvoltat TRALI.
Att SHOT din Regatul Unit ct i Institutul
de Hemovigilen din Frana, confirm c
15% din cazurile de mortalitate n urma
transfuziilor sunt cauzate de TRALI.
n Germania 101 cazuri din 765 care
au fost asociate cu complicaii n
urma transfuziilor au dezvoltat TRALI.
Factori de risc
Vlaar i echipa lui, a fcut un studiu de
caz control pentru a identifica factorii de
risc care se ascociaz cu incidena de risc
a TRALI printre pacienii cu boli critice.
Datele au fost comparate cu subieci care
au primit transfuzii controlate i a reieit
faptul c factorii de risc relativ sunt:
operaiile cardio-vasculare de urgen
ventilaie mecanic
boli hematologice maligne
Alte cauze :
Incidena
Afeciunea sindromului de
Mortalitatea
detres (%)
respiratorie
acut (%)
oc septic 37 55

Pneumonie 38 36

Traumatism 12-18 10

Transfuzii 29 57
sanguine (>8
uniti n 24
h)
Alt studiu retrospectiv recent, arat c ansele de a
dezvolta TRALI sunt substanial crescute la indivizii
cu :
vrst naintat, mai mult la femei dect la brbai
la populaia alb dect cea de culoare
la pacienii care au n istoric diagnosticul de fibroz
pulmonar postinflamatorie
Studiul subliniaz importana strii pacienilor n
special a celor care au suferit alloimunizare cum ar fi :

sarcini anterioare
transfuzii
transplant de organe sau de mduv osoas
totodat un numar mare de doze de transufuzii
sanguine (>5 doze) este asociat cu o inciden
crescut a TRALI.

*Alloimunizare = imunizarea unui subiect printr-un


antigen provenit de la alt subiect apartinand
aceleiasi specii
Diagnosticul se pune pe baza urmtoarelor
investigaii paraclinice:

Testarea gazelor din sngele arterial (indic


severitatea hipoxemiei : nivelul sczut al O
poate fi un semn al ARDS-ului)

Radiografie toracic (infiltrate pulmonare, fie


bilaterale, difuze, circumscrise, fie omogene i
edemul pulmonar)

Teste de snge : hemoleucogram complet,


examene biochimice, hemocultur, examenul
sputei (infecii)
CT (semne de pneumonie, tumor, abcese
pulmonare, depisteaz complicaiile de tipul
pneumotoraxului i al efuziunilor pleurale)

Ecocardiografie (ajut la diferenierea leziunii


pulmonare acute de edemul pulmonar cardiogen)

Alte teste ale inimii (se incearc depistarea


eventualelor semne de insuficien cardiac,
afeciune ce poate provoca acumularea lichidului
n plmni)
Incidena TRALI este mult mai mare dect
numrul cazurilor raportate, multe dintre
aceastea
fiind nediagnosticate sau confundate cu :

creterea presiunii arteriale datorate


hipervolemiei
insuficien cardiac

o reacie de tip anafilactic


Diagnostic diferenial
Edem pulmonar cardiogen exclus prin
ecocardiografie

Hemoragie alveolar difuz cnd un pacient cu


ARDS are o scdere inexplicabil a
concentraiei de hemoglobin. Dac hemoptizia
este absent, sngele este observat, de obicei,
la bronhoscopie (postintubaie). Hemosiderina
apare n macrofage, dup 48 de ore i are
valoare diagnostic
Pneumonia eozinofilic acut idiopatic
caracterizat de tuse, dispnee, febr i, uneori,
dureri toracice. Eozinofilia (de regul, 40%) apare n
lavajul bronhoalveolar i n snge. Exist un rspuns
relativ rapid (normal, n 48 de ore) la corticosteroizi

Malignitatea, n special limfangita carcinomatoas


poate mima sindromul de detres respiratorie acut,
atunci cnd disemineaz rapid intrapulmonar
(bronhoscopia cu lavaj bronhoalveolar i biopsia
ajut la diferenierea ntre cele dou boli)
TRATAMENT
Oxigenoterapie : unul dintre principalele obiective
ale tratamentului SRDA este de a furniza oxigen la
plmni i alte organe (ex. creier). De obicei oxigenul
se administreaz fie prin tuburi nazale, fie prin
intermediul unei mti care va fi aplicat peste nas i
gur

n cazul n care nivelul oxigenului nu se ridic sau


bolnavul respir cu dificultate, medicul va furniza
oxigen prin intermediul unui tub de respiraie,
insernd tubul flexibil n interiorul gurii sau nasului i
apoi n trahee
Tratament de susinere : ajut la
ameliorarea simptomelor i prevenirea
complicaiilor.

inducerea presiunii sanguine i a


schimburilor de gaze
tratament mpotriva infeciilor cum ar fi
pneumonia; utilizarea unui ventilator,
crete, de asemenea, riscul unor infecii
prevenirea trombilor : meninerea poziiei
ntinse a corpului o perioad ndelungat de
timp poate determina formarea de cheaguri
n venele profunde ale corpului
prevenirea hemoragiei intestinale :
bolnavii care utilizeaz pe termen lung
ventilatorul pentru susinerea respiraiei
au un risc crescut de sngerare
intestinal (tratamentul medicamentos
poate reduce acest risc)

hidratare : pentru mbuntirea fluxului


sanguin, i n scop nutritiv, bolnavului i se
vor administra fluide, i.v.
COMPLICAII
Infecii
Pneumotorax
Fibroz pulmonar
Tromboz Embolism pulmonar
Exist via dup ARDS ?

Datele prezentate ntr-o lucrare din 1985 arat c,


dup toate probabilitile, cauza decesului o
constituie, mai degrab existena insuficienei
multiple de organe i sisteme, dect insuficiena
pulmonar.

Recent, datele din studiile clinice sugereaz c


insuficiena multipl de organe i sisteme se
manifest, parial, ca urmare a diseminrii de
citokine inflamatorii din spaiul alveolar n circulaia
sistemic i pulmonar.
Da, exist via dup ARDS. Unele persoane se
recupereaz, ns altele rmn cu sechele :

funcia plmnului este alterat, cu o reducere uoar pn


la moderat a capacitii de difuziune CO
capacitate fizic funcional insuficient
durere persistent la locul de inserie a tubului de dren
toracic
oboseal
miastenie
depresie
probleme de memorie i gndire neclar
scor redus al calitii vieii