EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN COLOMBIA

:
AUGUSTO GALAN SARMIENTO MD, MPA

Julio 12 de 2010

Antes de la Reforma de 1993
ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SALUD
El sistema público de salud se conformaba exclusivamente por una oferta de servicios de salud, financiada por el Tesoro Nacional. Su objetivo era: prestar servicios de salud oportunos, de calidad y sin costo, teóricamente al 70% de la población principalmente, la más pobre. Cobertura real dependía de la disponibilidad de servicios en el hospital El ISS, CAJANAL y mas de 1.000 cajas públicas cubrían el 18-23% de la población El 17% atendido por planes voluntarios (medicina prepagada, seguros de salud) o pagaba directamente de su bolsillo la atención requerida. Con 55% del Gasto Total en Salud
Público Seguridad Social Privado

Más costoso para los más pobres
EL COSTO DE LA SALUD 1992
12 10 % de Ingreso 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Decíl de Distribución Consulta Externa y Hospitalización Laboratorios y Medicamentos

El acceso no era equitativo
AUSENCIA DE ATENCION DEL SNS
40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Decíl de Distribución

% No atendido

El acceso no era equitativo   

53% de las personas que se hospitalizaron usaron hospitales públicos. Solo 20% de las personas que se hospitalizaron en un hospital público pertenecía a los más pobres (primer quintil). Más de la mitad (58%) de las personas que se hospitalizaron en un hospital público pertenecía a los tres últimos quintiles de ingreso (3o, 4o y 5o).

La salud estaba privatizada 
91% de los más pobres pagaron de su bolsillo durante su última hospitalización en hospitales públicos
Población que pagó por hospitaliz ación e n hospitale s públicos - 1993 se gún nive l de ingre so Q uintil 5 Q uintil 4 Q uintil 3 Q uintil 2 Q uintil 1 0 20 40 Porce ntaje 60 80 69 76 83 88 91 100

El Sistema no era solidario
† Seguridad

social para unos pocos ligada exclusivamente al empleo formal † Recursos públicos mal focalizados † Altos pagos de bolsillo † Base tributaria deficiente † Sistema presupuestal rígido

La organización era anárquica 
 

Había más de 1000 cajas de previsión social Muchas entidades del estado o privadas tenían su plan de salud propio La asignación de subsidios a las entidades generaba incentivos perversos

Antes de la Reforma Conclusiones
SISTEMA DE SALUD
Sin Cobertura 25% Público con servicios parciales 40%

Inequitativo e Insolidario Desarticulado Baja cobertura Ineficiente asistencial Selectivo por capacidad de pago

Privado 17%

Seguridad Social 18%

COMPORTAMIENTO HUMANO INDIVIDUAL Y SOCIAL
Artículo Artículo Artículo Artículo Artículo

MEDIO AMBIENTE

Artículo 42 - Familia Artículo 43 - Mujer - embarazo Artículo 44 - Niños

78 - Producción comercialización 49 - Saneamiento ambiental 79 - Ambiente sano 80 - Deterioro ambiental - R. Naturales 366 - Servicios públicos

Artículo Artículo Artículo Artículo Artículo Artículo Artículo

48 - Seguridad Social 49 - Salud 50 - Niños < 1 año 54 - Minusválidos 64 - T. Agrarios 356 - Situación fiscal 366 - Servicios públicos

COMPONENTE BIOLOGICO Y SERVICIOS DE SALUD

CONSTITUCION NACIONAL

Artículo 48
´ La Seguridad Social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la ley. Se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la Seguridad Social. El Estado, con la participación de los particulares, ampliará progresivamente la cobertura de la Seguridad Social que comprenderá la prestación de los servicios en la forma que determine la Ley ««««µ

Artículo 48
´ ««« La Seguridad Social podrá ser prestada por entidades públicas o privadas, de conformidad con la Ley. No se podrán destinar ni utilizar los recursos de las instituciones de la Seguridad Social para fines diferentes a ella. La ley definirá los medios para que los recursos destinados a las pensiones mantengan su poder adquisitivo constanteµ

Artículo 49
´ La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También, establecer las políticas para la prestación e servicios de salud por entidades privadas y ejercer su vigilancia y control. «««..µ

Artículo 49
´ «« Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley. Los servicios de salud se organizarán en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad. La ley señalará los términos en los cuales la atención básica para todos los habitantes será gratuita y obligatoria. Toda persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidadµ

PILARES DEL SGSSS EN COLOMBIA
La Ley 100 buscó implementar un sistema de seguridad social para toda la población

Aseguramiento Solidaridad
Por Edad Por Ingreso Por Condiciones de salud

EQUIDAD
Todos aportan un porcentaje igual de su ingreso y reciben el mismo plan de salud

ELEMENTOS FUNDAMENTALES
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD
† Actividades

de promoción y

prevención † Procedimientos † Intervenciones

UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION

COBERTURAS DEL POS Las define la Comisión de Regulación en Salud
POS RC TODAS LAS PATOLOGIAS Incluyendo ALTO COSTO ‡Actividades de promoción y prevención ‡Procedimientos ‡Intervenciones POS RS ALTO COSTO

NO POS-S

ALGUNAS CIRUGIAS DE SEGUNDO NIVEL PRIMER NIVEL

UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION ² UPC Régimen Contributivo (VALOR ANUAL)

VALOR UPC PROMEDIO PONDERADO EN EL RC

$485.013,60

UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION ² UPC Régimen Contributivo y otros beneficios (VALOR
ANUAL)

REGIMEN CONTRIBUTIVO
ZONA NORMAL ZONA ESPECIAL ZONAS CONURBADAS

$485.013,60

$ 533.516,40

$ 514.116,00

VALOR PARA PROMOCION Y PREVENCION EN EL RC

$19.054,80

UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION ² UPC Régimen Subsidiado y otros beneficios (VALOR
ANUAL)

REGIMEN SUBSIDIADO
ZONA NORMAL ZONA ESPECIAL ZONAS CONURBADAS

$ 281.836,80

$ 314.164,80

$ 302.976,00

*Incluye acciones de promoción y prevención

INSTITUCIONES PARTICIPANTES EN EL SISTEMA
´PROMOTORASµ: EPS DE DIFERENTE NATURALEZA PUBLICAS Y PRIVADAS
(son distintas a la Empresas de Medicina Prepagada y a las compañías de Seguros)

COMPETENCIA POR LOS AFILIADOS EN FUNCION DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS

INSTITUCIONES PARTICIPANTES EN EL SISTEMA
´PRESTADORESµ: son las IPS de diferente naturaleza (públicas y privadas). Incluye: Clínicas privadas, hospitales públicos, centros médicos, profesionales (médicos, paramédicos) independientes, farmacias. Se relacionan con las EPS por medio de contratos de prestación de servicios.

FUNCIONES DE LAS EPS
POR DELEGACION DEL ESTADO
Recaudar aportes por cotización † Control de la Evasión
†

PROPIAS
Administrar la afiliación † Administrar el riesgo en salud de los afiliados
† 


Conocer la información epidemiológica de cada uno de los afiliados Promover la adscripción de la población a programas especiales de promoción y prevención, según su riesgo de enfermar Verificar la calidad Contratar a los mejores precios, o, Prestar directamente los servicios

†

Organizar la red de servicios que requieren los afiliados 
 

†

Administrar los ingresos por UPC (prima del seguro)

Estructura Financiera del Régimen Contributivo
Ingresos † Cotización del 11% de los ingresos de los trabajadores  Ingreso promedio de los cotizantes † Copagos y cuotas moderadoras  Tasas de utilización y Nivel de ingreso de los afiliados Gastos † UPC para las prestaciones contenidas en el POS  Edad, sexo y localización geográfica  Tamaño de la familia † Promoción y prevención (suma fija por persona) † Incapacidades por enfermedad general † Licencias de maternidad y paternidad Tutelas y medicamentos por fuera del POS

FLUJO DE LOS RECURSOS
EPS recaudador EPS 12,5% del ingreso
recursos

Cotización

‡ Reporte de recaudo (base de datos con información detallada de cada uno de los cotizantes) ‡ Cuenta de cobro de las UPC y demás beneficios por cada afiliado (base de datos con información identificación, edad y zona de residencia del cotizante y de toda su familia) ‡ Cruce de Cuentas

Información y recursos

FOSYGA

COMPENSACION (Cruce de cuentas)
Datos anuales por familia Densidad Salarial: 1.2 salarios mínimos ($77.250) Densidad Familiar: 2.4 miembros FOSYGA Paga por UPC: ($96.986)

FOSYGA EPS 1

Que el cruce de cuentas genere un saldo a favor o no del FOSYGA depende del Ingreso de los afiliados y del tamaño de su familia TODOS APORTAN EL MISMO PORCENTAJE DE SU INGRESO EL SISTEMA PAGA LOS MISMOS BENEFICIOS

Bajos ingreso RECIBE DEL FOSYGA $19.736

EPS 2 GIRA SOBRANTE AL FOSYGA

$160.514

Ingresos Altos

Densidad Salarial: 4 salarios mínimos ($257.500) Densidad Familiar: 2.4 miembros. FOSYGA paga por UPC($96.986)

Estructura de Financiación Régimen Subsidiado
Fondo de Solidaridad y Garantía
† † † †

Punto y medio (1,5) de la cotización al RC para Solidaridad (aporte de los trabajadores afiliados al Régimen Contributivo) Aportes del Presupuesto Nacional Aporte de Cajas de Compensación Familiar Otros

Sistema General de Participaciones para subsidios a la demanda (Presupuesto Nacional que la Constitución transfiere a las
entidades territoriales)

Recursos Propios de las Entidades Territoriales
Transformación de subsidios ???

FLUJO DE RECURSOS EN EL REGIMEN SUBSIDIADO
Requiere la suscripción de contratos anuales entre los municipios y las Administradoras de éste régimen ² ARS Los recursos públicos deben confluir desde diferentes fuentes hacia el municipio El giro lo realiza el municipio cada dos meses en función del número de afiliados que las EPS-s hayan carnetizado

Responsabilidad por Nivel de Atención
Medico general y / o profesional auxiliar y / o paramédico y / o de otras especialidades de la salud. No especializados.

NIVEL I

NIVEL II

Medico general y / o profesional paramédico con interconsulta, remisión y / o asesoría de personal o recurso especializado.

NIVEL III

Médico especialista con la participación del médico general y / o profesional paramédico.

AHORA SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL

SGSSS

Regímenes Especiales 5%

Equitativo y solidario Ejercicio de un Derecho para los afiliados

Régimen Contributivo 40%

Régimen Subsidiado 53%

Logros más relevantes del SGSSS
El gasto en salud se ha tornado más justo. Antes el 55% era un gasto privado de bolsillo. Hoy el 86% del gasto total es público solidario. (Barón y Cols 2007) Los subsidios ahora le llegan a los más pobres. El 41% de los subsidios a la demanda son para el primer quintil de ingresos. Antes le llegaba el 20% de los de oferta (DNP.
Misión de lucha contra la Pobreza 2005)

La cobertura se ha ampliado de forma acelerada. Actualmente más del 95% de la población tiene cobertura de seguro. El cambio mayor se dio en los más pobres y la población rural (MPS 2009)

Logros más relevantes del SGSSS
Avances y Desafíos de la Equidad en el Sistema de Salud Colombiano. Acosta, Flórez y Cols. F. Corona, DNP, U de los Andes, U del Rosario. 2007 Providing Health Insurace to the poor: The Colombian Experience. Giedion y cols. March 2007 El sector salud en Colombia: resultados, retos y regulación. Santamaría M. 2008 Análisis del mejoramiento de la equidad en el acceso a servicios de salud por medio de la estrategia de Atención Primaria en Salud-APS Salud a su Hogar en Bogotá entre 2004 y 2007. Otros««..

Logros más relevantes del SGSSS

Con recursos limitados (US $200 por persona/año-equivalentes a US $620 persona/año luego de corregirlos por poder adquisitivo del dólar) se atiende un POS amplio.

Dificultades del SGSSS
1. El Plan Obligatorio de Salud (POS) no es claro. Fue diseñado en 1994, con algunas modificaciones y actualizaciones. 2. No responde a una estrategia que confronte el perfil epidemiológico que enfrenta el país. Los contenidos del POS subsidiado son menores a los del POS contributivo 3. Incremento de la tutela como instrumento para acceder a algunos servicios de salud 4. Regulación confusa y relacionamiento conflictivo entre los actores del SGSSS 5. Arquitectura financiera compleja que genera ineficiencias y eventuales barreras de acceso a los servicios 6. Se mantienen segmentaciones de regímenes y seguros que incrementan las barreras de acceso

Contrato Social en Salud a) Salud Pública
1.

2.

Modernizar concepto. Del asistencialismo a la protección social Fortalecimiento del Instituto Nacional de Salud
‡ ‡ ‡ ‡

Ejecución de la política nacional de salud pública Vigilancia epidemiológica Investigación Capacitación y formación

3. 4. 5.

Competencias y Recursos Entes Territoriales Planeación nacional, ejecución local. Programas verticales Ajustes a realidades locales

Contrato Social en Salud a) Salud Pública: Otros Determinantes Sociales de la Salud
1.

Mejorar las Condiciones de vida 
    

Educación Agua potable y disposición de desechos Seguridad alimentaria Planificación urbana y transporte público Empleo y trabajo digno Protección social a lo largo de la vida Equidad de género Emancipación política y libertad de expresión Gobernabilidad Responsabilidad del mercado

2.

Luchar contra la distribución desigual del poder 
  

3.

Seguimiento y evaluación

Contrato Social en Salud b) Financiamiento

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Fondo común basado en la solidaridad Impuesto a la nómina + impuestos generales Simplificar la arquitectura financiera del modelo Entes territoriales y Descentralización FOSYGA. FONPRES. Patrimonio Autónomo RS Planes voluntarios de salud

Contrato Social en Salud c) POS
1. 2. 3. 4. 5.

Seis a uno Perfil epidemiológico. Condiciones médicas Equidad inmediata en los niños Equilibrio financiero. Equilibrio progresivo entre contributivo y subsidiado: 
 

Alcance del derecho a la salud Decisiones aciagas Racionamiento

Contrato Social en Salud d) Articulación y Competencia
1. 2. 3. 4. 5. 6.

Régimen subsidiado y contributivo. Consolidación Resultados en salud Nacional, regional, local Integración público-privado Centros de excelencia. Profesionales de la salud Información pública

Contrato Social en Salud e) Los médicos
1. 2. 3.

4. 5. 6.

Intermediario y comunicador Investigador y gestor de conocimiento Experto condicionado a especialidades y subespecialidades Líder cuidador. Grupos interdisciplinarios Administrador Las nuevas tecnologías de la información

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