DEATH CASE

Pembimbing Klinik :
Dr. Ikhlas, Sp.B, M.Kes
 LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Suriadi
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Samratulangi, No.40
No. Telp : +6281341077153
Di rujuk oleh: RS. Bayangkara
 LAPORAN KASUS
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien masuk pukul 18.47 wita RSAP rujukan dari RS
Bayangkara dengan penurunan kesadaran. Berdasarkan
informasi dari keluarga, pasien telah ditemukan dalam
keadaan tidak sadar dengan bab cair yang banyak serta
muntah saat keluarga pasien datang berkunjung. 2 minggu
sebelum kejadian, pasien pernah konsultasi ke dokter
praktek karena mengeluh kesulitan BAB, dan pasien
mengatakan hanya dianjurkan makan pepaya oleh dokter
dan beberapa hari kemudian, keluhannya sudah teratasi.
Pasien juga terlihat kuning empat hari sebelum kejadian.
 LAPORAN KASUS
ANAMNESIS
Riwayat penyakit dahulu : tidak
diketahui
Intoksikasi : tidak didapatkan tanda-
tanda intoksikasi
Riwayat penyakit keluarga :tidak
diketahui
Keadaan psikososial : pasien tinggal
sendiri setelah ditinggal istrinya
sejak 5 bulan yang lalu. Pasien tidak
 LAPORAN KASUS
PEMERIKSAAN FISIK
KU : Sakit Berat
Kesadaran : Koma
GCS : E1 V1 M1
IMT : Obesitas
TD : 180/80 mmHg
Nadi : 98 x/menit
Respirasi : 38 x/menit
Suhu : 38,2 c

Kepala Leher :
Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (+/+),
mata cekung (-/-), edema palpebra (-/-),
pembesaran kelenjar getah bening (-),
pembesaran kelenjar tiroid (-).
 LAPORAN KASUS
Thoraks :
Inspeksi : Pergerakan thoraks simetris,
massa (-), retraksi (+).
Palpasi : Ekspansi thoraks simetris kanan
dan kiri, vocal fremitus tidak dilakukan,
krepitasi (-).
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru,
batas paru hepar SIC VII linea midclavicula
dextra, batas jantung dalam batas normal.
Auskultasi : ronkhi (+/+), wheezing (-/-).
Bunyi jantung I/II murni reguler, bising
jantung (-).
 LAPORAN KASUS
Abdomen :
Inspeksi : Tampak cembung, ascites (+).
Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan
menurun 2x/menit.
Perkusi : redup, nyeri ketuk (-).
Palpasi : Hepar teraba 3 jari di bawah
arcus costa, lien dalam batas normal.
 LAPORAN KASUS
Ekstremitas :
Atas : Akral Dingin +/+, Edema (-)
Bawah : Akral Dingin +/+, Edema (+)
Kulit : Ikterus
 LAPORAN KASUS
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : (30/03/2017)
A. Hematologi :
WBC : 13.0 x 103/uL (3.8 10.6 x 103/uL)
RBC : 3.12 x 106/uL (3.6 5.8 x 106/uL)
HB : 8.9 gr/dl (12.0 16.0 gr/dl)
PLT : 361 x 103/uL (150 440 x 103/uL)
HCT : 26.1 % (35 47 %)
B. Kimia Darah:
Ureum : 66 mg/dL (18 55 mg/dL)
Creatinine : 2,50 mg/dL (0.70 1.30 mg/dL)
 LAPORAN KASUS
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : (30/03/2017)
C. Fungsi Hati :
SGOT : 1724 ( 0 35 uL)
HbsAG : Reaktif (Nonreaktif)

D. Elektrolit :
Kalium : 5,33 (3,48 5,50 mmol/L)
Natrium : 131,06 (135,38 145,00 mmol/L)
Klorida : 98,29 (96,00 106,00 mmol/L)

E.Gula darah :
GDS : 55 mg/dl
USG :
fecal mass pada area simoid
Hepar membesar, permukaan
reguler, disertai atenuasi posterior
Laboratorium : (30/03/2017)
WBC 13.0 x 103/uL, HB 8.9 gr/dl, HCT : 26.1 %,
Ureum 66 mg/dL, Creatinine 2,50 mg/dL, SGOT :
1724, HbsAG reaktif, GDS : 55mg/dl, USG : fatty
liver, fecal mass
 LAPORAN KASUS
RESUME
Laki-laki umur 38 tahun masuk dengan
penurunan kesadaran (+), bab cair (+),
vomitus (+). GCS : E1M1V1, tampak sakit
berat, TD : 180/80 mmHg, Nadi : 98 x/menit,
Respirasi : 38 x/menit, Suhu : 38,2 c. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan kulit tampak
ikterus, konjungtiva anemis +/+, sclera ikterus
+/+, retraksi dinding dada +/+, rhonkhi +/+,
ascites (+), peristaltik usus menurun, hepar
teraba 3 jari di bawah arcus costa, ekstremitas
dingin dan edema pretibial +/+
 LAPORAN KASUS
DIAGNOSIS KERJA
Penurunan Kesadaran ec susp. Koma Hepatikum

DIAGNOSA BANDING

PENATALAKSANAAN
O2 6-10 lpm
IVFD Ring As guyur 1 liter, maintenance 24 tpm
Pasang kateter
Injeksi Ceftriaxone 1gr/IV/12 jam.
Injeksi Omeprazole 1 vial/ 12jam.
Pasang NGT
Rencana rawat ICU
 ANALISIS KASUS
Konsul dr. Muh.Ikhlas, Sp.B.M.Kes
Advice :
- dextrose 40% 2 kolf
- Konsul interna
Konsul dr. Winarti,Sp.PD
Advice:
- Hepaners 4 mg dalam dextrose 5% dalam 4 jam
- Cefepim I gr/ 12jm/iv
 Follow Up
Pukul 18.55 wita
S : ku : kesadaran menurun
GCS : E1M1V1
O: TD : 180/80
N : 98
SB: 38
R : 40
A : penurunan kesadaran e.c susp koma hepatikum
P: -pasang 02 10 lpm
-pasang monitor
-cito DL,GDS, elektrolit, ureum, creatinin, HbsAg, foto
polos abdomen, BNO 3 posisi
 Follow Up
Pukul 19.00 wita
S : ku : kesadaran menurun
GCS : E1M1V1
infus terlepas
O: TD : 160/60
N : 98
SB: 38
R : 40
SpO2 : 88
GDS : 55>>>lapor dr. Ikhlas, Sp.B>>>>>dex 40% 2 kolf
A : penurunan kesadaran e.c susp koma hepatikum
P : -pasang infus kembali, guyur ring as three way
-bolus dex 40% 1 flakon/iv
-injeksi omeprazol 1amp/iv
 Follow Up
Pukul 19.05 wita
S : ku : kesadaran menurun
GCS : E1M1V1
O: TD : 140/60
N : 88
SB: 38
R : 38
Sp02 : 82
A : Penurunan kesadaran e.c susp koma hepatikum
P: -skin test ceftriaxon
 Follow Up
Pukul 19.20 wita
S : ku : kesadaran menurun
GCS : E1M1V1
foto polos abdomen dan BNO 3 posisi tidak dapat
dilakukan karena alat rusak
O: TD : 140/60
N : 80
SB: 38
R : 38
SpO2 : 80
A : Penurunan kesadaran e.c susp koma hepatikum
P : -Skin test cocok >>> injeksi ceftriaxon 1g/iv
- dilakuakan pemasangan kateter>>tampak urin keluar
berwarna kuning pekat dengan jumlah sekitar 200 cc
-dilakukan pemasangan NGT>>tampak cairan lambung keluar
berwarna merah kecoklatan dengan jumlah sekitar 20-30 cc
- ganti cairan infus dengan futrolit 24 tpm
 Follow Up
Pukul 20.30 wita
S : ku : kesadaran menurun
GCS : E1M1V1
O: TD : 110/60
N : 80
SB: 38
R : 30
SpO2 : 77
A : Penurunan kesadaran e.c susp koma hepatikum
P: -observasi
 Follow Up
Pukul 21.30 wita
S : ku : kesadaran menurun
GCS : E1M1V1
O: TD : 80/50
N : 62
SB: 38
R : 18x/menit
SpO2 50

A : Penurunan kesadaran e.c susp koma hepatikum

P : -observasi
-lapor dokter winarti Sp.PD advice :
Hepaners 4 mg dalam dextrose 5% dalam 4 jam
Cefepim I gr/ 12jm/iv
pumpisel 80mg/iv dilanjutkan 40mg maintenance
 Follow Up
Pukul 21.50 wita
S : ku : kesadaran menurun
GCS : E1M1V1
O: TD : 80/50
N : 60
SB: 38
R : 8x/menit
SpO2 : 49
A : Penurunan kesadaran e.c susp koma hepatikum
P: -observasi
-injeksi pumpisel 80mg/iv dilanjutkan dengan 40mg
maintenace
-ganti cairan dextrose 5% drips hepaners 4 amp dalam 4
jam
-skin test cefipine
 Follow Up
Pukul 21.55 wita
S : ku : kesadaran menurun
GCS : E1M1V1
O: TD : 60/30
N : 50
SB: 38
R : 8x/menit
SpO2.
A : Penurunan kesadaran e.c susp koma hepatikum
P : -observasi
 Follow Up
Pukul 22.00 wita
S : ku : kesadaran menurun
GCS : E1M1V1
O: TD : 40/palpasi
N : lemah, tidak kuat angkat
SB: 38
R : 6x/menit
A : Penurunan kesadaran e.c susp koma hepatikum
P: -observasi
 Follow Up
Pukul 22.05 wita
S : ku : kesadaran menurun
GCS : E1M1V1
O: TD : Tidak teraba
N : Tidak teraba
Sb: -
R:-
reflek cahaya (-), pupil midriasis total
A : Pasien dikatakan meninggal
 Pembahasan
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang, pasien ini didiagnosis dengan
penurunann kesadaran e.c suspek koma hepatikum.
Berdasarkan alloanamnesis yang dilakukan, didapatkan
pasien dengan penurunan kesadaran disertai muntah
dan BAB encer disekitar kejadian. Koma hepatikum
adalah keadaan yang terjadi akibat penyakit hati lanjut.
Keadaan ini ditandai dengan gangguan kesadaran yang
berlanjut sampai koma dalam, berbagai taraf perubahan
psikiatri, flapping tremmor, dan fetor hepatikus
 Pembahasan
Kegagalan hepatocellular dan shunting portal sistemik
mengakibatkan pembersihan hati terhadap bahan -
bahan neurotoksik usus terganggu. Bahan neurotoksik
meresap pada otak, sehingga baik langsung maupun
tidak langsung mengakibatkan gangguan fungsi astrosit.
 Pembahasan

Amonia masuk ke otak perubahan morfologis

astrosit otak; Alzheimer tipe II astrositosis
(astrosit bengkak, nukleus membesar dan pucat)
edema serebri TIK herniasi otak
Pembengkakan astrosit mengganggu
kemampuan homeostatisnya dan menginduksi
stres oksidatif dengan pembentukan ROS
(reactive oxygen species) semakin menambah
pembengkakan astrosit
 Pembahasan
Dari pemeriksaan fisik yang dilakukan,
didapatkan GCS : E1M1V1, tampak sakit berat,
TD : 180/80 mmHg, Nadi : 98 x/menit,
Respirasi : 38 x/menit, Suhu : 38,2 kulit tampak
ikterus, konjungtiva anemis +/+, sclera ikterus +/
+, retraksi dinding dada +/+, rhonkhi +/+, ascites
(+), peristaltik usus menurun, hepar teraba 3 jari
di bawah arcus costa, ekstremitas dingin dan
edema pretibial +/+
 Pembahasan
Tanda dan gejala :
Bervariasi dari asimptomatik bergejala
Gangguan pola tidur (insomnia dan hiperinsomnia), biasanya
mendahului perubahan mental dan gejala neuromoskular
Defisit kognitif : gangguan konsentrasi, waktu reaksi. Ingatan
Gangguan neuromoskular (bradikinesia, hiperrefleksia,
kekauan, mioklonik, asteriksis, bicara rero, ataksia, reflek
patologis, nistagmus, deserebrasi, koma)
Perubahan perasaan (euforia atau depresi), disorientasi,
perubahan perilaku, somnolen, kebingungan, penurunan
kesadaran.
Defisit neurologis fokal : hemiplegia
Gejala-gejala penyakit liver kronis : muscle wasting, jaundice,
ascites, palmar eriten, spider telangiektasis, fetor hepatikum
 Pembahasan
Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan SGOT 1724,
HbsAG reaktif dan USG : fatty liver, fecal mass yang
menandakan adanya gangguan pada organ hati yang
mana SGOT merupakan enzim hati yang terdapat di
dalam sel parenkim hati. SGOT akan meningkat
kadarnya dalam darah jika terdapat kerusakan sel hati.
HbsAG yang reaktif menunjukkan adanya antibodi yang
diproduksi tubuh sebagai reson terhadap protein inti
virus hepatitis B. hasil USG menunjukkana adanya fatty
liver yang dapat memberatkan fungsi hati serta
didapatkan fecal mass yang menunjukkan sisa
metabolisme belum di keluarkan oleh tubuh.
 Pembahasan
Pasien ini didiagnosa banding dengan ileus obstruktif dan
perforasi gaster
Ileus obstruktif adalah gangguan pasase usus atau
peristaltik usus akibat adanya sumbatan pada jalan distal isi
usus. Pada anamnesis sering ditemukan penyebab berupa
adhesi dalam perut karena dioperasi atau terdapat henia.
Gejala umum berupa syok, oligouri dan gangguan elektrolit.
Selanjutnya ditemukan meteorismus dan kelebihan cairan
di usus, hiperperistaltis kedengaran jelas sebagai bunyi
nada tinggi. Penderita tampak gelisah dan menggeliat
sewaktu kolik dan setelah satu dua kali defekasi
 Pembahasan
Perforasi gaster merupakan kebocoran pada
lambung yang ditandai dengan nyeri hebat, nyeri
timbul mendadak, terutama dirasakan di daerah
epigastrium karena rangsang peritonium oleh asam
lambung. Rangsang peritonium menimbulkan nyeri
tekan dan defans mukuler. Pekak hati bisa hilang
karena adanya udara bebas di baah diafragma.
Peristaltik usus menurun sampai menghilang akibat
kelumpuhan sementara usus. Bila terjadi peritonitis
bakteria, suhu badan pendrita akan naik dan terjadi
takikardia, hipotensi, dan penderita tampak letargi
karena syok toksik
TERIMA KASIH