You are on page 1of 26

PRESENTASI

KASUS
“ANEMIA HEMOLITIK”
MEGA MARTIN
KEPANITRAAN ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD KOTA BEKASI

IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. M
 Umur : 21 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat:
 Agama: Islam
 Suku Bangsa : Sunda
 Status Perkawinan : Kawin
 Pendidikan terakhir : SMA
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Tanggal Masuk RS : 26 Februari 2017
 No. RM: 09 80 94 96

ANAMNESIS AUTOANAMNESIS. BANGSAL BOUGENVILE PADA TANGGAL 26 FEBRUARI 2017 Keluhan Utama Lemas sejak ± 2 minggu SMRS Keluhan Mual Tambahan Pusing BAK coklat muka pucat napsu makan menurun Mata kuning .

Os sebelumnya di bawa ke RS Tiara dan dinyatakan anemia. sehingga napsu makan menurun. perdarahan dan demam disangkal oleh pasien. BAK berwarna coklat seperti teh. Keluhan disertai pusing.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Os datang dengan keluhan tubuh terasa lemas sejak ± 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. . Pasien juga merasa muka semakin hari semakin pucat serta mata menguning. Os juga mengeluh mual ± 1 minggu. BAB norma. Sebelumnya tidak pernah mengalami hal yang serupa.

Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit Riwayat Hidup Pribadi Dahulu Keluarga dan Kebiasaan Paru (-) Tidak ada yang mengalami KB suntik sudah 5 tahun hal serupa seperti pasien DM (-) Penyakit Paru (-) Alkohol (-) Hipertensi (-) DM (-) Merokok (-) Alergi (-) Hipertensi (-) Transfusi darah (-) Penyakit Kuning (-) Alergi (-) Olahraga (-) Hepaitis (-) .

5ºC .PEMERIKSAAN FISIK • kesadaran: CM (GCS E4 M6 V5) • Tampak sakit sedang Keadaan • BB: 53 kg. TB: 160 cm BMI: 20.7 kg/m2 (Healthy Weight) Umum • TD: 112/71 mmHg • HR: 108 x/m Tanda • RR: 16 x/m Vital • S: 35.

mukosa mulut pucat (+). Sekret (-) Mulut Sianosis (-).STATUS GENERALIS Kepala Normocephali. jamur (-). napas cuping hidung (-) Telinga Normotia. tidak ada perdarahan atau bengkak pada gusi Lidah Normoglosia. tidak ada sariawan. Sariawan (-) KGB tidak membesar. sekret (-). Epistaksis (-). rambut hitam distribusi merata dan tidak mudah dicabut wajah tampak pucat CA (+/+). Struma (-). SI (+/+) Mata Hidung Tidak tampak deformitas. Nyeri tekan dan tarik (-). JVP 5+2 Leher . bibir pucat (+).

ST (-) retraksi otot pernafasan (-) Batas paru hepar Ictus cordis setinggi ICS V linea teraba di ICS V midclavikula kanan SNV (+/+). linea midclavikula dengan suara redup. ronkhi (-/-). ictus cordis tidak kiri batas paru dan jantung wheezing (-/-) terlihat kanan setinggi ICS 3 hingga 5 linea sternalis Vocal fremitus sama kuat suara redup. batas paru kanan dan kiri dan jantung kiri setinggi ICS 5. dan dinamis. simetris statis sonor di kedua dada kanan dan kiri murmur (-).THORAKS auskulta Inspeksi palpasi perkusi si Pergerakan dinding S1 S2 reg. lapang paru simetris gallop (-). batas atas jantung setinggi ICS 3 linea parasternal kiri dengan suara redup .

kulit sawo 2x/menit kuadran. Datar. splenomegali (-) Batas atas hepar setinggi ICS 5 linea midclavikula kanan dengan suara redup.ABDOMEN auskulta inspeksi Perkusi Palpasi si BU (+) Timpani pada 4 supel. smilling dullness (-) umbilikus (-) Hepatomegali (-). massa (-). matang. batas bawah hepar didapatkan setinggi ICS 7 garis midclavikula kanan dengan suara pekak . shifting Nyeri tekan (-).

EKSTREMITAS Superio Inferior r Akral Akral teraba teraba hangat hangat Pitting Pitting oedem (-) oedem (-) .

4 % 40 .54 Trombosit 259 ribu/uL 150 .10 Hemoglobin 4.5 Hematokrit 16.7 g/dL 13 – 17.PEMERIKSAAAN PENUNJANG TANGGAL 26-02-2017 Darah Rutin Hasil Unit Nilai Rujukan Keterangan Leukosit 7.400 Hasil Unit Nilai Rujukan Keterangan SGOT 59 U/L < 37 SGPT 40 U/L < 41 .5 ribu/uL 5 .

10 Hemoglobin 4.1 ribu/uL 5 .5 .9 % 37 .56 mg/dL 0.5 – 1.14 juta/uL 4-5 Fungsi Ginjal Hasil Unit Nilai Rujukan Keterangan Ureum 15 mg/dL 20 . TANGGAL 27-02-2017 Darah Rutin Hasil Unit Nilai Rujukan Keterangan Leukosit 5.1 g/dL 12 – 14 Hematokrit 14.47 Eritrosit 1.40 Kreatinin 0.

30 mg/dL < 1.8 LDH 537 U/L 160 .92 MCH 35.320 .2 Bilirubin Direk 0.6 pg 27 – 32 MCHC 27.6 Bilirubin Indirek 3.7 fL 82 .400 Hasil Unit Nilai Rujukan Keterangan Bilirubin Total 4.37 Trombosit 236 ribu/uL 150 .Index Eritrosit Hasil Unit Nilai Rujukan Keterangan MCV 130.3 % 32 .40 mg/dL < 0.90 mg/dL < 0.

.

THORAX PA TANGGAL 27-02-2017  KESAN: Normal .

rh (-/-). G(-) Abdomen: Nyeri tekan (-) Ekstremitas: Pitting oedem (-) Akral hangat (+) . wh (-/-) Cor: S1S2 regular. Folat 3 x 1 Po • BAK dan BAB • Suhu: 37.3˚C • Mecobalamin 3 x 1 Po Normal • Sangobion 1 x 1 Po • Nafsu makan Wajah: • Metilprednisolon 2 x Pucat berkurang 62.5 mg iv Mata: • Demam (-) CA (+).FOLLOW UP HARIAN TGL SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESMENT PLANNING 27/02/17 • Badan Lemas • TD: 120/80 mmHg Anemia • NaCl / 8 jam HP-1 • Mual (+) • Nadi: 89 x/menit • O2 2 L / menit • RR: 20 x/mienit Hemolitik • Kepala pusing • As. SI(+) • OMZ 1 x 40 mg iv Mulut: mukosa anemis Leher: Pembesaran KGB (-) Pulmo: SNV (+/+). M (-).

TGL SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESMENT PLANNING 28/02/17 • Badan Lemas • TD: 110/70 mmHg Anemia • NaCl / 8 jam HP-2 • Mual (-) • Nadi: 88 x/menit • O2 2 L / menit • RR: 20 x/mienit Hemolitik • Kepala pusing • As.5 mg iv Mata: CA (+). Folat 3 x 1 Po • BAK normal • Suhu: 36. wh (-/-) Cor: S1S2 regular. M (-). rh (-/-). SI(+) • OMZ 1 x 40 mg iv Mulut: • Transfusi PRC cuci mukosa anemis atau Washed red cell Leher: (WRC) Pembesaran KGB (-) • Cek Coomb Test Pulmo: SNV (+/+). G(-) Abdomen: Nyeri tekan (-) Ekstremitas: Pitting oedem (-) Akral hangat (+) .3˚C • Mecobalamin 3 x 1 Po • BAB Hitam • Sangobion 1 x 1 Po • Demam (-) Wajah: • Metilprednisolon 2 x Pucat 62.

.

.

rh (-/-).5˚C Autoimun • Mecobalamin 3 x 1 Po Normal (AIHA) • Sangobion 1 x 1 Po Demam (-) Wajah: Metilprednisolon 2 x • • Tidak Pucat 62. SI(+) • OMZ 1 x 40 mg iv Mulut: • Transfusi PRC cuci mukosa anemis atau Washed red cell Leher: (WRC) Pembesaran KGB (-) Pulmo: SNV (+/+). TGL SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESMENT PLANNING 01/03/17 • Badan Lemas • TD: 120/80 mmHg Anemia • NaCl / 8 jam HP-3 • Mual (-) • Nadi: 80 x/menit • O2 2 L / menit • RR: 20 x/mienit Hemolitik • Kepala pusing • As. M (-). Folat 3 x 1 Po • BAK dan BAB • Suhu: 36. wh (-/-) Cor: S1S2 regular.5 mg iv Mata: CA (-). G(-) Abdomen: Nyeri tekan (-) Ekstremitas: Pitting oedem (-) Akral hangat (+) .

3˚C Autoimun • Mecobalamin 3 x 1 Po Normal (AIHA) • Sangobion 1 x 1 Po Demam (-) Wajah: Metilprednisolon 2 x • • Tidak Pucat 62.5 mg iv Mata: CA (-). Folat 3 x 1 Po • BAK dan BAB • Suhu: 37. wh (-/-) Cor: S1S2 regular. TGL SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESMENT PLANNING 02/03/17 • Badan Lemas (-) • TD: 120/80 mmHg Anemia • NaCl / 8 jam HP-4 • Mual (-) • Nadi: 89 x/menit • O2 2 L / menit • RR: 20 x/mienit Hemolitik • Kepala pusing • As. rh (-/-). SI(-) • OMZ 1 x 40 mg iv Mulut: • Transfusi PRC cuci mukosa tidak anemis atau Washed red cell Leher: (WRC) Pembesaran KGB (-) • Cek Hb post Transfusi Pulmo: SNV (+/+). M (-). G(-) Abdomen: Nyeri tekan (-) Ekstremitas: Pitting oedem (-) Akral hangat (+) .

6 ribu/uL 5 .6 % 37 .10 Hemoglobin 9.47 Trombosit 211 ribu/uL 150 .400 .HASIL LAB POST TRANSFUSI Darah Rutin Hasil Unit Nilai Rujukan Keterangan Leukosit 7.3 g/dL 12 – 14 Hematokrit 28.

1 g/dL  Peningkatan SGOT 59 U/L. mukosa mulut anemis Hasil pemeriksaan lab :  Penurunan kadar Hb 4. Os sebelumnya di bawa ke RS Tiara dan dinyatakan anemia. Bilirubin Total 4. Bilirubin Indirek 3. BAB norma. Mata: CA (+). Pasien juga merasa muka semakin hari semakin pucat serta mata menguning. Keluhan disertai pusing. BAK berwarna coklat seperti teh.30 mg/dL. LDH 537 U/L  Pemeriksaan Coomb Test: + .  Pemeriksaan fisik didapatkan Wajah terlihat Pucat. Os juga mengeluh mual ± 1 minggu.90 mg/dL. perdarahan dan demam disangkal oleh pasien. sehingga napsu makan menurun. RESUME  Os datang dengan keluhan tubuh terasa lemas sejak ± 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. SI (+). Sebelum tidak pernah mengalami hal yang sama.

DIAGNOSIS Anemia Hemolitik Autoimun (AIHA) .

Folat 3 x P 1 Mecobala min 1x 1 Omeprazole 3 x 30 mg .Penatalaksanaa Planning n Metilprednisolo n 2 x16 mg BM As.

TERIMA KASIH .