You are on page 1of 114

EXAMENUL CLINIC N

ORL
FARINGOLOGIA
BUCOFARINGOSCOPIA

DEFINITIE:
metoda de examinare a cavitatii
bucale si bucofaringelui.
-Anamneza
-Examenul obiectiv: inspectia si palparea

INSTRUMENTAR NECESAR:

1.Oglinda frontala (lampa


Clare sau cu un fotofor).
2.Spatula linguala
3.Sursa de lumina
BUCOFARINGOSCOPIA

1.Examinarea cavitatii bucale :


Cavitatea orala se ntinde de la
nivelul buzelor pna la nivelul
pilierilor anteriori.

a) ex. vestibulului bucal: se


examineaza rugnd pacientul sa
deschida gura si ndepartnd obrazul
cu o spatula linguala:
-buzele
-mucoasa labiala
-mucoasa jugala (cu orificiul
canalului excretor al glandei salivare)
-santurile gingivo-labiale si gingivo-
jugale
-gingiile
BUCOFARINGOSCOPIA

PALATUL
MOALE

AMIGDALA

UVULA

PERETELE
FAINGIAN
POSTERIOR
BUCOFARINGOSCOPIA
BUCOFARINGOSCOPIA
b) ex. cavitatii bucale- peretii:
-arcadele dentare (sup/inf si ant/lateral)
-palatul dur
-limba (in repaus si la mobilizare) in 2/3 anterioare
-planseul bucal
-trigonul retromolar
c) bucofaringoscopia:
modul de efectuare
aspect normal-4 pereti:
-anterior: istmul bucofaringian:-valul
palatin(ant)
-baza
limbii(inf)
-pilierii
amigdalieni(lat)
-posterior: arcul ant. al axisului
-superior: fata antero-inferioara a valului palatin
-inferior: continua cu hipofaringele
-lateral: lojele amigdaliene (pilierii amigdalieni,
BUCOFARINGOSCOPIA
BUCOFARINGOSCOPIA

2.Palparea:
Toate leziunile cavitatii
bucale, n special ale limbii,
planseului bucal, obrazului
si palatului trebuie palpate.
O edematiere a planseului
bucal trebuie examinata
prin palpare bimanuala
pentru a diferentia o
inflamatie a glandelor
submandibulare de un
ganglion limfoid
submandibular.
BUCOFARINGOSCOPIA

ASPECTE PATOLOGICE:

1.Malformatii congenitale:insuficienta velo-palatina,palato-velo-


cheilo-schizis
2.Traumatisme:mecanice,chimice,termice
Corpii straini (copii)
3.Inflamatiile acute:-angine acute (eritematoasa,eritemato-
pultacee,cu false membrane,ulceroasa superficiala/profunda)
-supuratii faringiene (flegmon periamigdalian,
adenoflegmon laterocervical, celuloflegmon)
4.Inflamatii cronice:-nespecifice (amigdalita, faringita, ozena)
-specifice (tbc, lues, rinosclerom)
5.Tumori:-benigne (papilom, fibrom, angiom)
-maligne (neo amigdalian, tu. mixte val palatin)
6.Tulburari nervoase (paralizii, hiperestezia, hipoestezia, parestezia)
BUCOFARINGOSCOPIA
RINOSCOPIA POSTERIOARA
RINOSCOPIA POSTERIOARA:
DEFINITIE: metoda de examinare a
rinofaringelui
INSTRUMENTAR:
Sursa lumina, spatula linguala, oglinda de
rinoscopie post (0,5-1mm), spirtiera.
TEHNICA:+/- anestezie locala
Examinatorul sta pe scaun n fata
bolnavului, n mna dreapta tine oglinda
care se incalzeste pentru a nu se aburi .
Bolnavul este invitat sa deschida gura iar
examinatorul tine n mna dreapta tija
oglinzii ca un creion cu fata de sticla n
sus iar cu mna stanga cu spatula
linguala apasa pe cele doua treimi
anterioare ale limbii permitnd astfel
examinarea peretelui superior, posterior,
anterior, lateral prin imprimarea unor
miscari usoare oglinzii n sus, jos,
dreapta, stanga. Bolnavul trebuie sa
respire pe nas tot timpul.
RINOSCOPIA POSTERIOARA:
ASPECT NORMAL (6 pereti):
-sup:baza craniului, amigdala
faringiana Luschka
-inf: fata sup.val palatin(virtual)
-ant: coanele,vomerul,cozile cornetelor
nazale,partea post meaturi
-post: continuarea perete sup
-lateral:orif. trompe
Eustachio,amigdala peritubara
Gerlach,foseta Rosenmuller

ASPECTE PATOLOGICE:
-malformatii congenitale (imperforatia
conala,atrezia rinofaringelui)
-traumatisme (iatrogene)/corpii straini
-inflamatii acute (adenoidita acuta,
angina retronazala)
-inflamatiile cronice (vegetatii
adenoidiene,resturi limfoide,ozena)
-tumori:-benigne (fibrom
nazofaringian,polipul coanal)
-maligne (neoplasm
ggl./rinologic/otologic/neurologic)
RINOSCOPIA POSTERIOARA:
vegetatii adenoide:

Rinoscopia posterioara- daca prin metoda clasica nu se


poate vizualiza tot rinofaringele, atunci se poate efectua si cu
ajutorul a doua sonde Nelaton, cu care se ridica valul palatin.
Endoscopia rinofaringiana:- cu endoscop rigid sau fibroscop
- tot mai des aplicata
- sub anestezie locala
endonazala si aplicarea unor mese cu decongestionante
- permite examinarea
rinoferingelui si efectuarea unor interventii chirurgicale
RINOSCOPIA POSTERIOARA:
LARINGOLOGIA
EX. OBIECTIV AL LARINGELUI:

LARINGELE= organ median, nepereche, situat inaintea coloanei


vertebrale cervicale (C4-C6)
= forma piramida triunghiulara cu baza in sus,
continuindu-se:
-sus cu faringele
-jos cu traheea
EX. OBIECTIV AL LARINGELUI:
1.INSPECTIA:

In statica:
-regiunea cervicala anterioara
-limite: _sup- marginea inferioara a mandibulei
_inf- sternul
_lat- muschii s.c.m.
-pe linia mediana: cartilajul tiroid (marul lui Adam)
In dinamica:
-ascensiunea laringelui in deglutitie

PATOLOGIC:
-Median:- chisturi, fistule congenitale (canal tireoglos)
- tumori, pericondrita
-Lateral: - chisturi, fistule congenitale (branhiale)
- adenopatii
- anevrisme carotidiene
- tumori
EX. OBIECTIV AL LARINGELUI:

2. PALPAREA:

a. Palparea elementelor anatomice ale axului


visceral:
- median: proeminenta cartilajului tiroid
- lateral: aripile cartilajului tiroid
- osul hioid- potcoava deasupra tiroidului
- membrana tirohioidiana-depresiune intre
hioid si tiroid
- cartilajul cricoid- proeminenta dura
- membrana tirocricoidiana- locul unde se
efectueaza traheostomia de maxima
urgenta
- peretele anterior al traheei
- lobii glandei tiroide de o parte si de alta a
traheei
b. Mobilizarea laterala a laringelui:
- cracmentul laringian: la mobilizarea
laterala- senzatie tactila si auditiva de
crepitatie= frecarea laringelui de coloana
vertebrala si a cartilajelor intre ele
-disparitia cracmentului: - tumori faringiene si
laringiene
- infiltratii
edematoase ale laringelui
c. Mobilitatea activa: mobilitatea pe verticala la
EX. OBIECTIV AL LARINGELUI:
2.PALPAREA:

d. Palparea ariilor ganglionare cervicale: medicul in spatele pacientului asezat, cu


capul in anteflexie usoara (pt. relaxarea musculaturii).

Se palpeaza:
(a) Lantul orizontal superior ( palparea nodurilor submentonieri,submandibular,
parotidian, facial, retroauricular si occipital).
(b) Lantul jugular extern ( superficial de-a lungul sternocleidomastoidianului).
(c) Lantul jugular intern (grupul superior, mijlociu si inferior -profund, pe fata interna a
sternocleidomastoidianului).
(d) Lantul spinal accesor.
(e) Lantul cervical transvers.
(f) Lantul cervical anterior.
(g) Lantul paravisceral (grupul prelaringian, pretraheal si paratraheal).

Cand exista adenopatii se descriu:


-sediu -consistenta
-numar -sensibilitate
-forma -suprafata
-dimensiuni -margini
-aspectul tegumentelor supraiacente -mobilitate:superficiala/ profunda
EX. OBIECTIV AL LARINGELUI:

2.PALPAREA: conditii patologice


- Durere: traumatisme, pericondrita acuta
- Deformarea laringelui:tumori, traumatisme
- Imobilizarea laringelui: tumori, cicatrici
- Disparitia cracment: tumori
- Emfizem subcutanat: fracturi laringiene, perforatii
esofagiene, plagi intepate laringo-traheale
- Adenopatii:- primitive: afectiuni ale ggl. limfatici
- secundare: proces inflamator sau
neoplazic faringe, laringe, tiroida
EX. OBIECTIV AL LARINGELUI:

3.Examenul endocavitar:
A. Laringoscopia indirecta
B. Laringoscopia directa

A. Laringoscopia indirecta: metoda de examinare a


cavitatii laringiene.
Materiale necesare:
- Sursa de lumina,oglinda frontala,lampa de spirt,tifon
- Oglinda de laringoscopie indirecta-2,5 cm,45 grade
Tehnica:
Pacientul sta pe scaun n fata examinatorului, drept, cu
capul si pieptul putin ndreptate spre examinator.
Scoata limba, care este prinsa de examinator,cu tifonul
ntre police si medius.
Indexul este folosit pentru a ndeparta buza superioara.
Oglinda laringiana este ncalzita si testata in ,,tabachera
anatomica, apoi este introdusa n cavitatea bucala,la
baza luetei pe care o impinge in sus si posterior.
Lumina este focalizata pe oglinda si pacientului i se cere
sa respire linistit.
Pentru a observa miscarile corzilor vocale, pacientul este
rugat sa inspire profund (abductia corzilor vocale), sa
spuna E sau I, urmat de inspir.
Se compara miscarea ambelor corzi vocale.
EX. OBIECTIV AL LARINGELUI:
A. Laringoscopia indirecta:

Avantaje:
Vizualizare rapid
Prognostic pentru laringoscopia
cu tub rigid
Dezavantaje:
Prost tolerat
Poate s investigheze numai
sunetele vocalice. Ex.I
Modific biomecanica laringelui
Laringoscopia indirecta:
CV in respiratie/CV in fonatie
A. Laringoscopia indirecta:
Aspecte patologice:
Malformatii: glota palmata,
laringomalacie
Traumatisme: plagi,hematoame,fracturi,
stenoze postraumatice
Corpii straini
Inflamatii acute: lar. acuta banala,
lar. acuta
edematoasa
- cronice specifice/nespecifice
Tumori: -benigne (papilomatoza,noduli,
polipi)
- maligne
Tulburari nervoase (izolate/asociate)
EX. OBIECTIV AL LARINGELUI:
A. Laringoscopia indirecta:

Ce se vede in oglinda in partea superioara se afla anterior in


laringe, iar ce se vede in partea inferioara este posterior
De sus in jos in oglinda vizualizam-coroana laringiana:
- Baza limbii cu V-ul lingual, amigdala linguala
- Epiglota
- Fosetele gloso-epiglotice(valeculele)
- Cartilajele aritenoide
- Plicile ariteno-epiglotice
- Plica (spatiul) interaritenoid
In interiorul coroanei laringiene vizualizam:
- Corzile vocale, comisura anterioara, comisura posterioara
- Ventriculii
- Benzile ventriculare
- Sinusurile piriforme (intre faringe si laringe)
- Hipofaringele (intre peretii posterior si lateral ai faringelui si
laringe)
In repaus- spatiul glotic= triunghi isoscel
In fonatie- spatiul glotic= fanta (marginile corzilor vocale lipite)
B.LARINGOSCOPIA
DIRECTA:
- Metoda superioara precedentei
- Cu ajutorul endoscopului
rigid/flexibil
Se efectueaza atunci cand:
- Cnd laringoscopia indirecta nu
este posibila, la sugari si copiii
mici
- reflexe de voma excesive sau
datorita unei epiglote procidente
- pentru a permite examinarea cu
atentie a: comisurii anterioare,
ventriculii laringelui, regiunea
subglotica, baza limbii, valecula,
partea inferioara a sinusurilor
piriforme
- permite efectuare unor
interventii chirurgicale
Se efectueaza sub anestezie
locala
C.LARINGOSCOPIA SUSPENDATA

- metoda mai perfectionata


a laringoscopiei directe,
printr-un sistem de parghii
obtinandu-se fixarea
laringoscopului in
hipofaringe, astfel incat
medicul poate utiliza
ambele maini pentru a
efectua diverse manevre
chirurgicale sub
microscopul operator sau
laserul
C.LARINGOSCOPIA SUSPENDATA
NODULI GRANULOM
POLIP
HEMORAGIE
CHIST PAPILOMATOZA
EDEM REINKE CARCINOM
SINDROMUL RESPIRATOR :
DISPNEEA LARINGIAN:
DISPNEEA LARINGIAN: - este un simptom grav si major
- se reduce debitul de aer care parcurge laringele - este
numit si sindrom de insuficient repiratorie de tip
laringian, cauza dipneei fiind la nivelul laringelui.

Simptomatologie:
Semne majore: (ntotdeauna prezente!)
a) bradipnee de tip inspirator;
b) tirajul suprasternal si supraclavicular= depresiunea
partilor moi n inspir;
c) coborrea laringelui n inspir.
Semne minore:
- pozitia - capul n extensie, trunchiul sprijinit pe brate;
- cornajul - sunet produs prin trecerea aerului printr-un lumen
respirator micsorat;
- tirajul intercostal, subcostal;
- disfonia.
SINDROMUL RESPIRATOR :
DISPNEEA LARINGIAN:

Diagnostic pozitiv:
Trebuie efectuat rapid indiferent de conditii (prin
laringoscopie indirect sau directa, daca este
posibil).
Evolutie:
a) Faza compensat - pacientul este agitat, prezint
simptomele descrise, dar este normal colorat.
b) Faza decompensat - hipercapnia - tegumente
roze, calde, vasodilatatie periferic;
- anoxia - cianoza,
respiratia devine tahipneic, superficial, apare
somnolenta si moartea.
SINDROMUL RESPIRATOR :
DISPNEEA LARINGIAN:
Tratamentul:
a) Tratamentul etiologic e ideal pentru ndeprtarea cauzei;
b) Oxigenoterapie;
c) Intubatia oro- sau nazotraheal;
d) Traheostomia.

TRAHEOSTOMIA:
Este interventia chirurgical prin care se efectueaz un orificiu (stom) la
nivelul peretelui anterior al traheei cu scopul de a reface respiratia care nu se
mai poate efectua prin laringe.
Indicatii:
- dispneea acut sau cronic de cauz laringian;
- timp pregtitor n interventiile chirurgicale laringiene;
- cnd este nevoie de respiratie asistat timp ndelungat (come, tetanos).

Contraindicatii: Fiind o interventie chirurgical care red o functie vital,


n general -nu are contraindicatii.
TRAHEOSTOMIA:

Elemente de anatomie :

Regiunea anatomic este cuprins ntre:


- cartilajul tiroid (mrul lui Adam) superior;
- furculita sternal - inferior;
- muschii sterno-cleido-mastoidieni - lateral;

Din punct de vedere topografic:


- tegumentul;
- tesutul celular subcutanat si muschiul platisma;
- fascia cervical superficial;
- muschii subhioidieni - sternohioidieni si sternotiroidieni -
nveliti cu fascia cervical mijlocie;
- istmul glandei tiroide - asezat transversal peste carilajul
cricoid si primele inele traheale;
- peretele anterior al traheei;
- la copil, poate aprea si un timus hipertrofiat ntre trahee si
muschiul subhioidian.
TRAHEOSTOMIA:
TRAHEOSTOMIA:
TRAHEOSTOMIA:
RINOLOGIA
RINOLOGIA:
Elemente de anatomie:
ANATOMIA NASULUI:
Nasul e situat n portiunea median a etajului facial mijlociu:
a) piramida nazal
b) cavitatile nazale.
A)PIRAMIDA NAZAL:
1.scheletul osos: - oasele proprii nazale;
- apofizele montante ale osului maxilar
superior
2.scheletul cartilaginos: - cartilajele alare intr n componenta
aripii nazale;
- cartilajele triunghiulare - sunt
situate lateral, n continuarea marginii inferioare a osului nazal.
B) CAVITATEA NAZALA:
Sunt dou cavitti simetrice cu directie antero-posterioar,
situate sub etajul anterior al bazei craniului, deasupra cavittii
bucale, nuntrul orbitelor si naintea rinofaringelui. Este
format din:
1. vestibulul nazal;
2. cavitatea nazal propriu-
zis.
1. Vestibulul nazal:- portiunea cea mai anterioar a cavittii
nazale;
- e acoperit de tegument si prezint
foliculi pilosi =vibrize
- lateral = cartilajul alar
- median = portiunea anterioar a septului
nazal si subcloazonul
RINOLOGIA:
Elemente de anatomie:
2. Cavitatea nazal porpriu-zis prezint :- 2 orificii - anterior - narina
- posterior - coana
- 4 pereti - superior;
- inferior;
- extern;
- intern;
La nivelul peretelui extern se afl cornetele si meaturile nazale.
- Cornetele nazale: - lame osoase dispuse antero-posterior,
- cel inferior = un os de sine stttor
- cel mijlociu si superior apartinnd de etmoid
- fiecare cornet prezint: -o extremitate ant: capul cornetului
- un corp
- o extremitate post: coada cornet
- Meaturile: - spatii situate ntre peretele extern osos si cornetul nazal,
- exist trei meaturi: 1. inferior - n el se deschide canalul lacrimo-nazal;
2. mijlociu - n el se deschid: - sinusul frontal;
- sinusul maxilar;
- sinusul etmoidal anterior;
3. superior - n el se deschid: - sinusul sfenoidal;
- sinusul etmoidal posterior.
Mucoasa cavittii nazale: - mucoasa respiratorie - epiteliu cilindric ciliat pseudostratificat;
- mucoasa olfactiv - epiteliu senzorial n etajul superior al cavittii
nazale.
Vascularizatia: -1. artera carotid extern - n principal;
- 2. artera carotid intern.
Ambele trunchiuri particip la formarea petei vasculare (Kiesselbach), in portiunea antero-
inferioara a septului nazal la aproximativ 1,5 cm de orificiul narinar; la acest nivel vasele sunt m
superficiale, sngernd usor la atingere= sediul cel mai frecvent al sngerrilor nazale -
RINOLOGIA:
Elemente de anatomie a sinusurilor:
RINOLOGIA:
Elemente de anatomie a sinusurilor:
Sunt cavitati aerice care se
deschid in meaturile nazale.
Anatomo-fiziologic si patologic
sinusurile paranazale se mpart
n:
a. sinusuri anterioare
(superficiale) -se dreneaz n
meatul mijlociu:
- sinusul etmoidal anterior;
- sinus frontal;
- sinus maxilar
b. sinusuri posterioare - se
dreneaz n meatul superior:
- sinus etmoidal posterior;
- sinus sfenoidal.
RINOLOGIA:
Elemente de anatomie
a sinusurilor
RINOLOGIA:
EXAMENUL OBIECTIV:
Examinarea nasului si sinusurilor cuprinde:
Inspectia
Palparea
Sensibilitatea cutanata
Examenul endocavitar: - narinoscopia
- rinoscopia anterioara
- rinoscopia posterioara
Explorari functionale
1.Inspectia:
a) Pielea => semne de inflamatie (furuncul, abces septal),
cicatrici (postoperatorii sau traumatice), fistule, bombari (gliom), neoplasme (scuamo sau bazocelular).
b) Scheletul osteocartilaginos se examineaza pentru deformari sau distructii (laterodeviatii, cocoasa , vrf bifid etc.)
2a.Palparea nasului: pentru a decela inflamatie, fixarea tegumentului,
sensibilitate, fluctuatie, crepitatii.
Fractura oaselor proprii nazale (semne de certitudine):
- mobilitatea anormala
- crepitatia osoasa
- deformarea regiunii
- +/- crepitatia gazoasa (in emfizemul subcutanat)
2b.Palpare sinusurilor paranazale: Punctele sinusale= proiectia superficiala a sinusurilor anterioare:
- sinusul frontal: - unghiul supero-intern al orbitei
- incizura supra orbitala (1/3 int cu 2/3 mediu rebord orbital superior)
- sinusul etmoidal anterior: unghiul intern al orbitei
- sinusul maxilar:- fosa canina, depresiune lateral de bosa canina
- orificiul suborbital (5 mm sub mijlocul rebordului orbital inferior)
RINOLOGIA:
EXAMENUL OBIECTIV:
3.Sensibilitatea cutanata: cu tampon de vata simetric bilateral
(afectiuni neurologice, tu. sinusale sau tu. unghi pontocerebelos)
Examenul endocavitar:
1.Narinoscopia: examinarea vestibulului nazal: partea cea mai
anterioara a cavitatii nazale, acoperit de tegument cu vibrize si
poate fi usor examinat prin ridicarea vrfului
nasului cu ajutorul policelui.
Patologic=>
- inflamatii acute (furunculul,foliculite)!!!tromboflebite sinus
cavernos (->vena angulara->vena oftalmica->sinus cavernos)
- inflamatii cronice (fisuri, cruste)
- fisuri (rinita cronica), cruste,
- deviatii ant. ale septului, luxatii ale subcloazonului
- tumori (chist, papilom),
- malformatii (atrezii, stenoze postraumatice)
- traumatisme, corpi straini (hematom, lez. de grataj)
RINOLOGIA:
EXAMENUL OBIECTIV:
RINOLOGIA:
EXAMENUL OBIECTIV:
2.Rinoscopia anterioara: Tehnica - pacientul sta pe scaun cu fata la
examinator, speculul se tine n mna stnga si se introduce nchis n
vestibulul nazal. Pozitia capului pacientului se modifica folosind mna
dreapta. Se urmaresc urmatoarele elemente:
-calibrul fosei nazale-ngust (deviatie de sept, rinita hipertrofica)
sau larg (rinita atrofica)
-septul- deviatii, creste, ulceratii, perforatii bombari.
-planseul fosei defecte (despicatura palatina), bombari (chiste),
neoplasme (hemangiom), granulatii (corp strain).
-tavanul fosei - nu poate fi vazut dect n rare cazuri (rinita atrofica).
-peretele lateral - doar cornetele si meaturile inferioare si mijlocii pot
fi vazute. Se examineaza culoarea mucoasei
(congestionata n inflamatii si palida n alergie), marimea cornetelor
(marit si tumefiat n rinita hipertrofica, mici n rinita atrofica), secretia
(din meatul mijlociu indica afectare sinusala anterioara), formatiuni
tumorale. Formatiunile vor fi palpate cu stiletul butonat
pentru a afla consistenta si mobilitatea.
EXAMENUL OBIECTIV AL SINUSURILOR
PARANAZALE:

SINUSOSCOPIA
permite:
- vizualizarea sinusurilor
maxilare
- recoltarea secretii pt.
ex. microbiologic
-chirurgia endoscopica
rinosinusala
Examinari paraclinice:
Examenul imagistic:
Examenul radiologic:
- de profil pentru piramida nazala
- incidenta menton-placa pentru
sinusurile anterioare
- incidenta axiala a craniului-Hirtz- pt.
sinusurile posterioare
Tomografiile computerizate
Rezonanta magnetica nucleara
Examenul bacteriologic
Examenul citologic
Examenul bioptic
Endoscopia nazala si
rinosinusala
ENDOSCOPIA NAZALA:
Examinari paraclinice
Examinari paraclinice
Examinari paraclinice
DIVERSE:
EPISTAXISUL:

Este o hemoragie cu punct de plecare la nivelul cavittilor


nazale si cu exteriorizare la nivelul orificiilor cavittilor nazale:
- orificiul narinar
- orificiul coanal
- cnd pacientul st n decubit dorsal - sngele scurgndu-se n
rinofaringe.
Atitudine corecta -se stabileste cantitatea de snge pierdut, prin
evaluare a:
- pulsului,
- aspectul tegumentelor,in special aspectul tegumentelor
palmare,
- daca e posibil controlul tensiunii aretriale.
EPISTAXISUL:
OPRIREA HEMORAGIEI:
1. Pozitia pacientului:
- Pozitia corect va fi cea seznd cu capul aplecat n fat, deasupra unui
vas pentru a vizualiza noi hemoragia (cantitate, ritm);
- In cazul n care pacientul prezint tendinta la hipotensiune, se aseaz n
decubit lateral, cu capul astfel asezat nct sngele s nu se scurg spre
posterior, spre rinofaringe.
2. Curtarea (golirea) cavittilor nazale:
Se efectueaz de preferat invitnd pacientul s sufle nasul, fiecare
cavitate pe rnd deasupra unei tvite renale, prin aceast manevr se
curt si se golesc cavitile nazale, putndu-se stabili localizarea
sngerrii, eventuale cauze locale.
3. Hemostaza :- oprirea hemoragiei
Hemostaza poate fi: - local; :- - pacientul aplecat inainte exercita o
presiune laterala pe nara cu rinoragie
- tamponament anterior/posterior
- cauterizare chimica
- regional (ligatura, embolizari selective)
- general (hemostatice,inlaturarea cauzei)
Hemostaza locala: - pacientul aplecat inainte exercita o presiune laterala
pe nara cu rinoragie
EPISTAXISUL:
TAMPONAMENTUL POSTERIOR
ANATOMIA SI PATOLOGIA
URECHII
A. NOIUNI DE ANATOMIE:
1.Poriunea periferica, are trei componente:
- urechea externa
- urechea medie
- urechea interna
2.Poriunea centrala e format din:
- ramura acustica a nervului acustico-
vestibular, (perechea a VIII-a de nervi cranieni)
- nucleii cohleari din bulb
- corpul geniculat medial
- lobul temporal
SEGMENTUL PERIFERIC AL
ANALIZATORULUI AUDITIV
1. URECHEA EXTERN
Este segmentul auditiv care culege i concentreaz
unda sonor. Este format din pavilionul auricular i
conductul auditiv extern.
a. PAVILIONUL AURICULAR

Este o formaiune fibro-cartilaginoas.


Prezint : helixul, antehelixul, tragusul, antitragusul, foseta
navicular, lobulul auricular, i conca - excavaie profund care
se continu cu conductul auditiv extern.
b. CONDUCTUL AUDITIV EXTERN

Lungime - aproximativ 2,5-3 cm.


Calibru - aproximativ 6-10 mm.
Direcie - aproximativ orizontal
Form - cilindru neregulat:
- pe o seciune orizontal are forma unui "S" italic (alungit)
- pe o seciune vertical prezint o curbur cu concavitatea
inferioar.
Structur - prezint dou poriuni:
- poriunea fibro-cartilaginoas, n treimea extern, acoperit cu
tegument care prezint foliculi piloi i glande sebacee modificate
n glande ceruminoase (care secret cerumen)
- poriunea osoas: n 2/3 interne este format din osul timpanal
i scuama temporalului, este acoperit cu tegument foarte aderent,
lipsit de foliculi piloi i tesut subcutanat
- istmul- zona cea mai ngust a conductului auditiv.
MEMBRANA TIMPANICA:

1. Epitimpan (pars flaccida - membrana


Schrapnell)
2. Ligamentul timpano-malear posterior
3. Scurta apofiza a ciocanului
4. Triunghiul luminos al lui Polizer
5. Mezotimpan(pars tensa )
6. Manerul ciocanului
7. Umbo (ombilic)
8. Ligamentul timpano-malear anterior
2. URECHEA MEDIE
Se compune dintr-o cavitate central numit casa
timpanului sau tympanum i anexele ei: apofiza mastoid i
trompa lui Eustachio.
a. CASA TIMPANULUI - conine sistemul timpano-osicular
care transmite unda sonor de la urechea extern la
urechea intern.
Coninutul casei - este reprezentat de cele 3
osioare(ciocan, nicoval i scria), ligamente (mezouri) i
muchii - toate anexate lanului osicular.
b. TROMPA LUI EUSTACHIO - conduct osteo-fibro-
cartilaginos ce unete poriunea anterioar a casei
timpanului cu rinofaringele (peretele lateral).
- are funcie echipresiva i de drenaj, asigurate prin
deschiderea orificiului faringian n timpul deglutiiei.
c. APOFIZA MASTOIDA - Este o apofiza osoasa de forma
unei piramide triunghiulare, situata n poriunea postero-
inferioara a osului temporal, napoia conductului auditiv
extern i a urechii medii. Este formata dintr-un sistem de
cavitai aeriene, centrate de o cavitate-antrul mastoidian i
care comunic anterior cu poriunea superioara a casei
timpanului (atica), printr-un mic canal - aditus ad antrum.
3. URECHEA INTERNA
Situata n stnca temporalului, n interiorul unor caviti
spate n osul pietros i care se numete labirint osos; n
interiorul acestuia se afla labirintul membranos, format dintr-un
canal cu structura membranoasa, la nivelul lui gsindu-se
organele neurosenzoriale acustice (i vestibulare).
Labirintul osos este constituit dintr-o cavitate centrala -
vestibulul; n peretele extern al vestibulului se deschide
fereastra ovala, n cel anterior un tub rasucit, numit cohlee sau
melc, iar n cel posterior cele trei canale semicirculare (frontal,
sagital, orizontal).
La nivelul tubului cohlear (canalul cohlear membranos) se afla
organul lui Corti, care are celulele ciliate neurosenzoriale
auditive aezate pe 4 rnduri; terminaiile nervului cohlear
inconjoara partea bazal a celulelor auditive.
II. SEGMENTUL CENTRAL AL ANALIZORULUI
AUDITIV
Protoneuronul - este reprezentat de celulele senzoriale
ale organului lui Corti.
Deutoneuronul - se afla la nivelul nucleilor cohleari
dorsal i central, din trunchiul cerebral (anul bulbo-
pontin).
Al treilea neuron - se afla la nivelul corpilor geniculai
interni.
Centrul cortical al analizorului auditiv se afla la nivelul
ariei Heschl-prima circumvoluie temporala.
Fiziologia urechii

Funcia auditiva este realizat cu participarea celor trei segmente anatomice.


Urechea extern - colecteaz, concentreaz i conduce undele sonore din mediul exterior
spre membrana timpanic.
Urechea medie - membrana timpanic vibreaz sub presiunea undelor sonore, aceste
vibraii fiind transmise prin intermediul lanului osicular la urechea intern.
Urechea intern primete unda sonor prin fereastra oval, vibraia platinei scariei fiind
transmis perilimfei; micrile se transmit i canalului cohlear i organului lui Corti, unde
celulele auditive ciliate, prin mecanisme bioelectrice, transform energia mecanic a undei
sonore n influx nervos.
Influxul nervos urmeaz calea nervului auditiv, prin cteva staii de releu, pn la nivelul
cortexului, unde au loc fenomenele psihosenzoriale de integrare i decodificare a
mesajului sonor.
Examenul clinic al analizatorului
auditiv
A. Examenul subiectiv

Hipoacuzia
Hipoacuzia sau surditatea este diminuarea acuittii auditive
(uni- sau bilateral); cnd auzul este pierdut n totalitate, este
vorba despre anacuzie sau cofoz.
Dupa mecanismul de producere, hipoacuzia poate fi de tip
transmisie, neurosenzoriala i mixta.
HIPOACUZIA DE TIP TRANSMISIE

Presupune o afectare a transmisiei undei sonore la nivelul


urechii externe sau/i a urechii medii.
Pacientul ii aude propria voce mai tare (autofonie), motiv
pentru care vorbete mai ncet, aude mai bine n mediu cu
zgomot, hipoacuzia de tip transmisie nu poate depi 60 dB,
peste aceast intensitate, bolnavul percepnd sunetul direct cu
urechea intern
. Dintre cauze, pot fi la nivelul:

-conductului auditiv extern :


- atrezie i stenoze
- corpi strini
- inflamaii acute
- furunculul
- otita extern acut.
- tumori
-membranei timpanice:
- perforatii postotitice
- sechele postotitice sau posttraumatice
- retracii sau imobilizri
- otita cataral
- otita fibroadeziv
-lanului osicular:
- imobilizare
- otoscleroza
- otita fibroadeziv
- ntreruperi - posttraumatice
- erodri n otite
-modificari ale presiunii aerului n urechea medie:
- disfuncii tubare
- barotraumatisme
HIPOACUZIA
NEUROSENZORIAL (DE TIP
PERCEPIE)
Este determinat de o afectare a urechii interne
(hipoacuzie neurosenzorial periferica cohlear), sau de
transmisia incorecta a influxului nervos (hipoacuzie
neurosenzoriala periferica radiculara), sau de o integrare
corticala necorespunzatoare (hipoacuzie neurosenzoriala
centrala). Bolnavii nu i aud bine propria voce, deci
vorbesc mai tare, nu aud soneria telefonului i mai ales
sunetele inalte.
Sindromul senzitiv

Hiperestezia
Otalgia poate apare n:
afeciuni ale urechii externe:
-traumatisme ale pavilionului, sau ale conductului
-corpi strini
-inflamaii acute
-tumori
afeciuni ale urechii medii:
-traumatisme
-otita medie acut
-otomastoidit acut
-tumori
Otalgia reflex este provocat de afeciuni ale organelor de
vecintate:
focare infecioase dentare
articulaia temporo-mandibular
-artrite
-artroze
inflamaii acute faringiene
-angine acute
-supuraii
inflamaii parotidiene, neoplasmul parotidian
afeciuni ale coloanei vertebrale cervicale
-spondiloze
-nevralgia Arnold
Hipoestezia

Apare n paralizii ale nervului


facial i n neurinomul de
acustic.
SINDROMUL SECRETOR
Reprezinta scurgerea auricular sau otoreea i ea poate fi:
- lichid clar ("apa de stnca") - lichid cefalo- rahidian = otolicvoree - apare n
traumatisme cu fractura de stnca i deschiderea spaiului subarahnoidian n
ureche
- mucoasa sau muco-purulenta - otoreea tubar
- purulent -cea mai frecvent -corpi strini neglijai
- furuncul drenat al conductului auditiv extern
- otita medie acuta sau cronica supurat
- otomastoiditele supurate
- otoreea purulent poate fi fetid (otita colesteatomatoas), sau
sanguinolent (polipi auriculari, tumori)
- otoragia = scurgere de snge prin conductul auditiv extern, apare n:
- traumatisme
- otita medie acut gripal.
ACUFENELE

Reprezinta sunete percepute de bolnav, care nu provin din mediul exterior.


Acufenele pot fi:
- fiziologice - iuituri ale unei urechi care dureaz cteva secunde sau
minute i dispar spontan
- de origine psihic -epileptici
- sindroame halucinatorii
- de origine otic
Din alt punct de vedere, acufenele se pot clasifica n:
- acufene subiective - majoritatea - adic percepute numai de ctre bolnav,
au originea n cohlee sau n staiile de releu pn la cortex-
- acufene obiective - sunt percepute i de examinator cu ajutorul unui
stetoscop fra capsula introdus n conductul auditiv extern al bolnavului;
ele au origine vascular (sufluri) sau muscular (mioclonii).
Examinul obiectiv

Inspecia
Palpare
Otoscopia
Cercetarea motilitii membranei
timpanice
INSPECIA

Pavilionul auricular
Reg preauriculara
Reg mastoidiana
Reg parotidiana
PALPAREA

Se palpeaz toate regiunile descrise la inspecie; traciunea- mobilizarea


pavilionului auricular sau presiunea pe tragus pot fi dureroase n
afeciunile jumtii externe ale conductului auditiv extern (furunculul,
otita externa).
Palparea regiunii mastoidiene poate fi dureroas n mastoidite; se
palpeaza trei puncte principale:
- punctul antral - corespunde proieciei superficiale a antrului
mastoidian i se afl puin deasupra i posterior fa de peretele superior
al conductului auditiv extern
- punctul sinusal - corespunde sinusului venos lateral, se afl situat pe
marginea posterioar a mastoidei i este sensibil n tromboflebita
sinusului lateral
- punctul apical - corespunde vrfului mastoidei
OTOSCOPIA

Definiie - este manevra prin care se examineaz conductul auditiv extern i membrana timpanic.
Materiale necesare:
- sursa de lumin
- oglinda frontal
- specul auricular
Tehnica:
Se proiecteaz lumina la nivelul conci, se tracioneaz pavilionul auricular n sus i napoi la adult,
n jos la sugar, se introduce speculul auricular n conductul auditiv extern - se alege cel mai larg
specul care ptrunde cu uurin n conduct i se mpinge cu blndee, progresiv, pn depete
zona extern, cea care prezinta fire de pr.
n principiu se ncepe examinarea cu urechea sntoas sau presupus sntoas i apoi se va
examina urechea bolnav, pentru a avea un termen de comparaie.
Se va examina iniial conca i poriunea extern conductului auditiv extern, fra specul auricular,
pentru a evalua eventuale stri patologice i pentru a evalua calibrul conductului, n funcie de care
se va alege speculul auricular adecvat.
CONDUCTUL AUDITIV EXTERN

Aspecte normale:
- lungimea este de 2,5-3 cm i un calibru de 6-10 mm
- direcia este aproape orizontal
- forma - are forma unui cilindru neregulat, pe seciune orizontal descriind un "S"
italic, iar pe seciune vertical prezint o curbura cu concavitatea inferioar.
-structura - este format din doua poriuni:
- poriunea fibro-cartilaginoasa - n treimea externa, este acoperit de
tegument care prezinta foliculi piloi i glande ceruminoase
- poriunea osoas - n cele doua treimi interne
- istmul - zona cea mai ngusta a conductului auditiv extern se afl la
unirea celor dou portiuni descrise.
Aspecte patologice:
-malformaii - atrezia conductului auditiv extern
- stenoze congenitale sau posttraumatice
-traumatisme
- corpi strini
- endogeni - dopul de cerumen sau epidermic
- exogeni- ineri - dopuri de vat neglijate, usturoi etc.
- animai - insecte, larve de insecte
- plgi, leziuni de grataj
- afeciuni inflamatorii acute - furunculul
- otita externa acuta difuza
- afeciuni inflamatorii cronice - eczema cronic
- otomicozele
- tumori - benigne sau maligne
MEMBRANA TIMPANICA
Aspecte normale:
Este o membran care obstrueaz conductul auditiv extern n partea
sa intern.
- forma - aproximativ rotund, uor escavat n treimea superioar,
bombat spre exterior n cele doua treimi inferioare, cu poriunea
central mai deprimat - numit umbo sau ombilic.
- dimensiuni - aproximativ 10 mm n toate direciile
- poziia - difera cu varsta:
la sugar aproape orizontal
la adult - nclinat, formnd un unghi de 45 grade cu orizontala, avnd o
direcie de sus n jos i din afar nuntru, astfel nct peretele
inferior al conductului auditiv extern este mai lung.
- culoarea- gri, translucid, strlucitoare; la btrni este gri sau alb mat,
opac.
1. Epitimpan (pars flaccida - membrana
Schrapnell)
2. Ligamentul timpano-malear posterior
3. Scurta apofiza a ciocanului
4. Triunghiul luminos al lui Polizer
5. Mezotimpan(pars tensa )
6. Manerul ciocanului
7. Umbo (ombilic)
8. Ligamentul timpano-malear anterior
Aspecte patologice:
Se refer la modificri de culoare, poziie, repere anatomice, modificri ale integritii membranei
timpanice.
- malformaii -agenezia urechii medii.
- traumatisme - perforaia traumatic este liniar sau stelat, cu cheaguri i cruste sanguinolente
pe margini.
- inflamaii acute:
- otita medie acut congestia membranei timpanice, edem, cu tergerea reperelor otoscopice
(otita congestiv)
- perforaii - sunt greu de observat datorita edemului
- otita acut gripal - flictene hemoragice
- inflamaii cronice:
- otita medie cronic - cu perforaie de forma i dimensiuni diferite cele n pars tensa, care nu
ajung la inseria osoas denot o otit benign, iar perforaiile situate n pars flaccida sau cele
marginale, n contact cu osul, denota prezena colesteatomului (otita malign)
Modificari de poziie - membrana timpanic poate fi aspirat, cu mnerul ciocanului orizontalizat
(otita fibroadeziv), sau poate s bombeze (otita medie supurat acut).
Avnd n vedere dimensiunile reduse ale reperelor, este util folosirea sistemelor optice mritoare:
- lupa - mrete de 2-3 ori
Otoscopia
Examenul functional

Acumetria fonica si
instrumentala
Audiometria
Impedansmetria
Carcetarea permeabilitatii
tubare
Campul auditiv- Proba Webber-
diapazon 256 Hz

Indiferent
Lateralizat la U bolnava
Lateralizat la U sanatoasa
Proba Rinne
CA/ CO= 2/ 1
R + =2
R perioada de CO creste iar
R+ scurtat patologic
(hipoacuziile neurosenzoriale)
Audiometria
Metode obiective de testare a
auzului
Impedansmetria
Otoemisiunile acustice-OEA
Potenialele auditive precoce-
PEAP
ASSER (audimetry steady state
evoked response)
CERCETAREA PERMEABILITAII
TROMPEI LUI
EUSTACHIO
MANEVRA TOYNBEE
MANEVRA VALSALVA
MANEVRA POLITZER
CATETERISMUL TROMPEI
SONOMANOMETRIA TROMPEI
EXAMINARI PARACLINICE

EXAMENUL RADIOLOGIC
EXAMENUL MICO-
BACTERIOLOGIC
EXAMENUL BIOPTIC
ANALIZATORUL VESTIBULAR