You are on page 1of 61

APLIKASI EBM

DALAM PEMBUATAN
PANDUAN PRAKTIK KLINIK
( STUDI PROGNOSIS )

HERU PURWANTO
KELOMPOK EPIDEMIOLOGI KLINIK & EVIDENCE BASED PRACTICE

HERU PURWANTO
PERABOI CABANG
SURABAYA

SISTIMATIKA
•PANDUAN PRAKTIK KLINIK

•HOW TO BUILD THE STUDY & EBM

•STUDI PROGNOSIS

PANDUAN PRAKTIK
KLINIK

. * PERMENKES thn 2010.PANDUAN PRAKTIK KLINIK * PEDOMAN DIAGNOSIS & TERAPI * GUIDELINE para praktisi klinis dalam suatu institusi layanan klinik tertentu. * SOURCE : PNPK atau REMBUGAN para praktisi klinik di institusi layanan klininik tersebut ( EBM-BASED ).

MENGAPA PERLU PPK ? ( YANG BERBASIS EBM ?) * MULTI DISIPLIN * BANYAK BUKTI BUKTI DI ARTIKEL * PATIENT SAFETY * MENJADI PANDUAN DALAM BERSIKAP DAN BERPRAKTIK SEBAGAI KLINISI ( PANDUAN & MELINDUNGI PRAKTISI ) * SEBAGAI BAHAN EVALUASI KINERJA .

p1 p1 p1 Clinical PNPK PPK pathway p1 p1 p1 .

HOW TO BUILD THE STUDY & EBM .

What is EBM? Implementation of the best evidence obtained from clinical research to clinical practice (”Bringing research evidence into practice”) “Pemanfaatan bukti mutakhir yang sahih dalam tata laksana pasien” .

EBM = E ( EVIDENCE )B (BASED) P (PRACTICE ) U saha MENINGKATKAN mutu informasi yang dijadikan salah satu dasar untuk MENGAMBIL KEPUTUSAN KLINIK. Merupakan bukti empiris yang TEPAT ( apa yang berguna dan apa yang tak berguna ) dalam praktik. BUKAN bukti ilmiah suatu MEKANISME KERJA ( alur biokimia-fitur anatomik-efek fisiologis dll ) .

EBM & Clinical Epidemiology Fletcher & Fletcher: CE = The application of epidemiologic principles in problems encountered in clinical medicine Sackett et al: CE = The basic science for clinical medicine Much resistance by experts EBM: In principle – no one disagree All major medical journals have adopted EBM Centers for EBM all over the world .

etc) Group discussion on EBM / mailing list: <ebm-f2000@yahoogroups. 2001. EBM Started in early 90’s by clinical epidemiologists 1992 : only few articles on EBM 2000 : >1000 articles Indonesia : started in 1997 Workshops : Yogya (2000) IKA FKUI (2000.com> .

.

.

TO DO MORE GOOD THAN HARM .

KEGUNAAN MENGERTI EBM-EBP 1. MEMILAH REFERENCEES 3. DASAR UNTUK MENGERTI ARTIKEL YANG BAIK & BERGUNA ( via ) 2. Valid Cancer information. SEBAGAI DASAR UNTUK MEMANDU MELAKUKAN STUDI & TO WRITE THE RESULT STUDY 4. PEMBUATAN PNPK & PPK & CLINICAL PATHWAY yang menjadi keharusan untuk beberapa kasus. . 5.

HOW TO BUILD THE STUDY .

RESEACH STUDY Designing and QUESTION DESIGN PLAN IMPLEMENT ACTUAL implementing STUDY TRUTH TRUTH FINDINGS Drawing IN THE INFER IN THE INFER IN THE conclusion UNIVERSE STUDY STUDY The process of designing and implementing a research project sets the stage for drawing conclusion from the findings .

HOW TO GET THE EVIDENCE .

RESEARCHER CLINICAL PRACTISIONE R EBP Valid ? What valid/ importance ? Applicable ? .

Publikasi di Majalah/ Menulis hasil studi journal Studi klinis APLIKASI Yang baik EBM / EBP VIA POPULASI TIM PENELITI yang BAIK .

Determine the design 3. Execution of study 1. Analyze the data 4.1. Well recruited the External proposed subject 2. Why this study is the most valuable and applicable P 2. PICO 2. Proposal testing 1. Measurement the validity variables 3. Tracking the outcome Internal vaidity .

Hirarchy of Evidence Weigh of Type of design Level of Recomendation hirarchy scientific Meta-analysis of RCT I A A Large RCT I B scrutiny Small RCT II A B Non-Randomized trials II B Observational studies III C COHORT CASE CONTROL CROSS SECTIONAL Case series / reports IV D Anecdotes. expert. consensus .

POPULATION AND SAMPLE Sample is assumed to be representative to the population In research: measurement are always done in the sample. the result will be applied to population .

statistics. analyse in sample (statistic) and translate them as parameter . Population: the science) Parameter The corresponding value Sample: in population is called a Statistic parameter We measure.STATISTIC AND PARAMETER An observed value drawn from the sample is called a statistic (cf.

what is the figure in the population? A statistic (point estimate) . Populatio n ( parameter Sample ) If the observed Confidence result in the X X Interval sample is X.

.

STUDI PROGNOSIS .

TUGAS SEBAGAI KLINISI- PRAKTISI KLINIK Prevensi/pencegahan/etiologis Diagnosis Terapi Prognosis PEDOMAN DIAGNOSIS dan TERAPI = GUIDELINE. SOP .

ASSOCIATION CAUSE- EFFECT RELATIONSHIP Risk factor Disease Exposure Outcome Independent True association? Dependent Chance Confounding Bias .

PROGNOSIS PROGNOSIS = ramalan MERAMAL  Akan jalannya penyakit  Akan jalannya respon pengobatan  Singkat  Menengah  Lama. .

PENTINGNYA “ PROGNOSIS “ Pengambilan keputusan pada pasien atas kondisi pasien. . pemberian terapi atau tidak. Komunikasi dengan pasien dan keluarga ( kualitatif atau kuantitatif ) Membandingka kualitas layanan antar institusi PERENCANAAN PROGRAM.

DEFINISI Prognosis : Prediksi perjalanan penyakit mulai sejak didiagnosa (ditemukan) Risiko : Prediksi kecenderungan seseorang menjadi sakit setelah ditemukan pengaruh dari faktor tertentu .

Freq. Distribusi Abnormalitas Resisten Sembuh Kambuh Sehat Sakit Khronis Cacad/sequele Meninggal Cause Risiko Prognosis Komplikasi Faktor risiko Faktor prognosis (MARKER) .

F1 F1 F1 Next Current position conditi on F1 F1 F1 .

ONSET Hasil AMI Meninggal Risiko Prognosis Sesak Reinfark Faktor : Umur Laki Sex Laki LDL  / HDL  Lab Anterior Hypertensi Tek. . Darah Hypotensi Merokok Decomp.

PERSAMAAN : DINILAI DENGAN STUDI COHORT Out come RR = Relative Risk + – a ----------- (a + b) + a b Risk factor = ----------- c ----------- Prognosis – c d (c + d) factor .

Angka Tinggi  5 YSR (%) Rendah  1/10. Hasil Dihitung konsekwensi Dihitung mulai (out comes) dari penyakit permulaan sakit (sakit  hasil) (sehat  sakit) 3. Faktornya Menambah Menambah (Searah) (Searah) Umumnya Berlawanan searah dapat Menambah Menambah (Berlawanan) (Berlawanan) .000 (%) kejadian : (Rates) 2.PERBEDAAN PROGNOSIS RISIKO 1.

Risiko relatif 3.Proporsi ( persentase ) 2.MENGEKSPRESIKAN PROGNOSIS SEBERAPA BESAR KEMUNGKINAN TERJADINYA SUATU EVENT (AKIBAT PENYAKIT ) 1.Kurva survival .

1. PROPORSI ( PERSENTASE )

Lebih enak & sederhana
Mudah dimengerti oleh dokter
Mudah dikomunikasikan pada pasien dan
keluarga

Rate / proportion Definition

Five-year survival rate Percentage of patients surviving 5 years
from some point in the course of their
disease
Case fatality Percentage of patients with a disease who
die of it
Response Percentage of patients showing some
evidence of improvement following an
Recurrence intervention
Percentage of patients who have return of
disease after a disease-free interval
Remission Percentage of pateints entering a phase in
which disease is no longer detectable.

2. RISIKO RELATIF
Menunjukkan ratio suatu event ( akibat penyakit )
terjadi karena suatu faktor prognostik dibandingkan
tanpa faktor prognostik.

Dinyatakan dengan OR atau HR ( Hazard Ratio ).

8 ( CI 95% 0.Mis :  Kekambuhan kanker payudara ( ER positive ) yang mendapat kemoterapi + pengobatan tamoxifen adalah HR 0.9-1.2 ( 95% CI 0.7- 0.35 ) .95 )  Terjadinya perforasi usus pada penderita Typhoid Fever dengan leukositosis pada minggu ke 2 adalah OR 1.

 Can not explain by RATE.  SURVIVAL of a Cohort  SURVIVAL ( life table ) ANALYSIS.  METHODS for presenting information about time to event for ANY TIME in the course of disease. that patients with a given condition will experience an outcome at any point in time. .3. KURVA SURVIVAL  We would like to know the LIKELIHOOD on the average.

KURVA SURVIVAL 100 80 Osteosarcoma Surviving (%) 60 40 20 1 2 3 4 5 Years .

10 penderita 10 8 Penderita 6 4 2 1 2 3 4 5 Waktu (tahun) . SURVIVAL OF COHORT a.

SURVIVAL OF COHORT b. 100 penderita 100 80 Penderita 60 40 20 1 2 3 4 5 Waktu (tahun) .

LANGKAH LANGKAH DALAM EBP 1. Menilai bukti itu secara kritis ( seberapa bagus dan apa artinya ) VIA 4. 2. Merumuskan pertanyaan klinis yang dapat dijawab. Aplikasi kan ( integrasi dengan keahlian klinis dan harapan pasien ) . Menemukan bukti yang terbaik 3.

(I) FORMULATING CLINICAL QUESTIONS Merumuskan pertanyaan klinis yang dapat dijawab .

pemeriksaan C=Compartor/ pencitraan Menunjukandllalternatif ( index ) dari I. atau bila tidak I kontrol O= Outcome Menunjukkan : -Hal yang menjadi perhatian. -pengobatan. prosedur ( intervensi ) -Penjelasan tentang lingkungan kimia/bhn lain. MENGANALISA PERTANYAAN KLINIS (KITA) MENJADI BEBERAPA ELEMEN/KOMPONEN P = populasi Kepada siapa masalah klinis yang ada dalam pertanyaan kita akan di I = intervensi/ aplikasikan.PICO.diet. berupa suatu kejadiana yang diinginkan atau tak diinginkan. test darah. Suatu penjelasan/strategi/ uji/ manajemen indikator/ yang ingin ditemukan/ diaplikasikan index sehubungan dengan pertanyaan klinis. . jenis operasi. faktor risiko (indikator) -uji diagnosis.

II SEARCHING THE EVIDENCE .

III APPRAISING THE EVIDENCE: VIA .

etc Applicability: In Discussion section + our patient’s characteristics. analysis. VIA Validity: In Methods section: design. sample. measurements. methods of analysis. sampling method. sample size. drop out. intervention. confidence intervals. etc Importance: In Results section characteristics of subjects. randomization method. eligibility criteria (inclusion. exclusion). local setting . p value.

▪ O = Outcome yang akan dicari.  2. Tentukan PICO ▪ P = tentukan/ cari populasi studi ▪ I = tentukan / cari index ( intervensi / faktor yang diteliti ) ▪ C = tentukan / cari pembanding / comparator /control ( faktor lain yang akan diperbandingkan ). SEBAIK MANAKAH PENELITIAN YANG TELAH DILAKUKAN ( RAMMbo )  3.LANGKAH LANGKAH MENILAI STUDI PROGNOSIS  1. APAKAH MAKNA DARI HASIL PENELITIAN TELAAH KRITIS VIA .

................................ ...........................  Outcome :....................MENENTUKAN PICO Langkah -1  Populasi / problem :......................................................  Comparison /control:....  Intervention :.....................

SEBAIK APA PENELITIAN ITU ( VALIDITAS INTERNAL ) .

SEBAIK APA PENELITIAN ITU ( VALIDITAS INTERNAL ) .

DIMANA MENCARI PICO Sama / kira2 sama dengan CLINICAL QUESTION Lihat judul Bila melihat di artikel : P = background. methodology. table. material study I/C = background. methodology. recruitment. . table O = background-goal .

Blinding ? 5. ( intention-to-treat analysis ) 4. Faktor prognostik lain diperhitungkan ? . Apakah subyek penelitian diikuti dalam waktu yang CUKUP dan LENGKAP. 2. VALIDITY 1. 3. Apakah dilakukan dengan inception cohort. Apakah subyek penelitian mempresentasikan populasi pasien.

IMPORTANCE Seberapa besar kemungkinan terjadinya suatu event itu. Bagaimana presisi estimasinya .

. ( patient value ). APPLICABILITY Apakah pasien di tempat kita sama/mirip dengan subyek penelitian. Seberapa tepat hasil tersebut untuk pasien kita.

TERIMA KASIH .