You are on page 1of 40

Nervii oculomotori

Conf . Dr. Cristina Tiu


Obiective:
Paraliziile de tip NMP
Nervul oculomotor comun (perechea a IIIa de nervi cranieni)
Nervul trochlear (per. a IVa)
Nervul abducens (per. a VIa)

Paraliziile de tip NMC


Paraliziile miscarilor conjugate pe verticala
Paraliziile miscarilor conjugate pe orizontala

Inervatia pupilara : calea (orto)simpatica


Nervul oculomotor comun
Fibre motorii somatice
1. Isi au originea in complexul nuclear situat
In vecinatatea apeductului cerebral(exista un
subnucleu pentru fiecare grup muscular)
N
2.Strabat mezencefalul in sens postero- ant
III
intersectand ncl rosu, substanta neagra si
pedunculul cerebral (calea corticospinala)
3.Ies din trunchiul cerebral in fosa interpedunculara, 1
intre a. cerebrala posterioara (1) si a. cerebeloasa postero- superioara(2)
2
Fibre PS (parasimpatice)
Au originea in ncl. Edinger- Westphall (fibre preganglionare)
Fibrele se gasesc la suprafata nervului
N. Oculomotor comun; teritoriul de
inervatie

Fibrele parasimpatice preganglionare isi au originea in nucleul Edinger-


Westphal; fac sinapsa in gg ciliar; fibrele postganglionare (nervi ciliari scurti)
inerveaza mm ciliari si irisul si produc mioza
N. Oculomotor comun : traiect
4. Are un traseu scurt pe baza de craniu, in spatiul
subarahnoidian
6. Intra in orbita prin fisura orbitara
superioara si se distribuie mm. extrinseci
ai globului ocular

5. Patrunde in sinusul cavernos unde se gaseste in peretele


sinusului alaturi de nervii IV si V a,b

www.wikidoc.org http://www.medicalook.com
Nerv oculomotor
comun: teritoriul
de inervatie
Fibrele somatice inerveaza
musculatura extrinseca a globului
ocular:
M. ridicator al pleoapei
superioare : ridica pleoapa
superioara
M. drept superior: deplasarea
globului ocular pe verticala in sus
M. drept inferior: deplasarea
globului ocular pe vertical in jos
M. drept intern: adductia globului
ocular
M. oblic inferior (oblicul mic):
deplasarea globului ocular in sus si in
afara

M. Ridicator al pleoapei superioare primeste inervatie bilaterala, iar m. Drept superior este
singurul care primeste fibre de la n. oculomotor comun contralateral; restul fibrelor inerveaza
musculatura globului ocular ipsilateral
Modul de examinare al nervilor
oculomotori
Inspectia:
Observam daca fantele palpebrale sunt egale, daca exista devieri ale
globului ocular, daca pupilele sunt egale
Examinam reflexul fotomotor
Examinatorul se plaseaza fata in fata cu pacientul
Pacientul este rugat sa urmareasca cu privirea (fara sa miste
capul) o tinta mobila (un creion sau degetul examinatorului)
Examinatorul plaseaza tinta mobila la o distanta de cel putin 30
cm fata de pacient (asfel incat pacientul sa poata vedea clar
obiectul-
! atentie la persoanele mai varstnice care au nevoie de o distanta mai mare
Modul de examinare al nervilor
oculomotori
Tinta este deplasata sus, jos, stanga, dreapta; o miscare completa a
globului ocular inseamna ca irisul sa atinga marginile orbitei si sclera sa nu
mai fie vizibila
Observam daca miscarea este completa; intrebam pacientul cate obiecte vede; in
cazul aparitiei unei imagini duble (diplopie) intrebam daca diplopia este orizontala
sau verticala
Uneori pacientul se plange de vedere neclara, cauza fiind o dublare incompleta a
imaginii; rugam pacientul sa isi acopere pe rand cate un ochi si vedem daca la
privirea monoculara diplopia dispare
Examenul cu sticla rosie ne poate ajuta sa evidentiem o diplopie care nu poate fi
identificata prin simpla examinare clinica
La final se examineaza miscarea de convergenta. Pacientul urmareste
cu privirea tinta, care este deplasata catre varful nasului sau. Observam
adductia globilor oculari si reflexul de convergenta (acomodare) ;
implica convergenta globilor oculari, mioza si curbarea cristalinului
Paralizia de nerv oculomotor comun
Paralizia completa:
Ptoza palpebrala
Imobilitatea globului ocular in toate directiile cu exceptia abductiei
Strabism divergent
Diplopie orizontala
Midriaza

Paralizii incomplete:
Diferite combinatii, cu afectarea izolata a m. Drept intern, drept superior, ridicatorul
pleoapei etc.

Paraliziile de oculomotor sunt de regula unilaterale, ipsilaterale cu leziunea (este


o afectare de NMP), dar exista si situatii in care afectarea nerilor oculomotori este
bilaterala
Ptoza palpebrala ochi drept
Ptoza palpebrala ochi stang

Imposibilitatea adductiei globului ocular drept


Strabism divergent ochi la privirea laterala spre stg
stang
Nervul oculomotor comun
Diagnostic topografic
Paralizii intranevraxiale
1. Paralizii nucleare: (sunt afectati separat
doar anumiti nuclei din complexul nuclear
al oculomotorului comun; pot fi uni- sau
bilaterale)

Modelul vascular (ischemic): Aa.


Teritoriul aa. paramediane: rr care ajung la Circumfere
fiecare nucleu din complexul nuclear al n. n.
oculomotor sunt vase de calibru mic. lungi
Boli de vase mici (microangiopatii) ???

Diabet zaharat Aa.


Neurosifilis (sifilis secundar sau tertiar); poate Circumferenti
determina pareze multiple de nervi cranieni Aa ale scurte
Alte vasculite A. paramediane
bazilara
Paralizii nucleare
Alte etiologii:
Encefalopatia Gayet- Wernicke (carenta acuta de tiamina*)
Cel mai frecvent sunt pacienti alcoolici, care sunt denutriti;
Alte circumstante: hiperemeza gravidica, denutritia prelungita de alte cauze,
pacientii cu SIDA, chirurgia bariatrica, uneori sugari care primesc formule lactate
inadecvate
Intoxicatie acuta cu etanol- daca la camera de garda pacientii primesc PEV cu
glucoza, fara vitamina B1 este precipitata o carenta acuta de tiamina
Metabolizarea glucozei este un proces care implica consumul de tiamina; tiamina
este un co- factor esential pentru enzime din ciclul Krebs si ciclul pentozo-fosfatilor.
Metabolismul cerebral este dependent de consumul de glucoza; carenta de tiamina
inhiba activitatea celulara si poate determina chiar moartea celulara, in regiuni cu
nevoi metabolice crescute

* Vitamina
Encefalopatia Gayet- Wernicke
Manifestari clinice:
confuzie acuta, ataxie, oftalmoplegie, nistagmus,
tulburari de memorie, hipotermie cu hipotensiune si
delirium tremens.
O mare parte dintre pacientii care supravietuiesc unei
encefalopatii Gayet- Wernicke acute vor dezvolta un
sindrom Korsakoff caracterizat de amnezie retrograda
(inabilitatea de a-si aminti lucruri memorate anterior) si
amnezie anterograda (inabilitatea de a asimila noi
informatii), ambele potential ireversibile asociate cu
diferite grade ale altor deficite cognitive .
Nervul oculomotor comun
Paralizii intranevraxiale
Paralizii extranucleare
Model vascular (ischemic): Sdr. Weber
Sindrom altern de trunchi cerebral
Ipsilateral leziunii: paralizie completa de N. III
(afectarea tuturor fibrelor nervoase, inclusiv cele vegetative PS)

Contralateral leziunii: Hemipareza sau hemiplegie


(afectarea tractului corticospinal)

Alte cauze :
- Leziuni demielinizante/ inflamatorii
- Leziuni tumorale
- Hemoragii cerebrale

IRM de difuzie; se vizualizeaza edemul citotoxic intr-un


AVC ischemic acut in teritoriul aa. paramediane
Nervul oculomotor comun
Paralizii extranevraxiale
Segmentul subarahnoidian
Anevrisme de ACP, A. cerebeloasa postero- superioara
sau a. comunicanta posterioara.

De regula sunt paralizii


incomplete
Au un grad de fluctuatie a
intensitatii
simptomatologiei
Pacientii au de regula
afectare pupilara, avand in
vedere prezenta fibrelor
vegetative la suprafata
nervului
CT cerebral cu contrast; se observa o formatiune anevrismala la nivelul ACP stg. Pacienta s-a
prezentat la camera de garda cu diplopie, usoara ptoza palpebrala si midriaza la ochiul stg si
N. Oculomotor comun
Paralizii extranevraxiale
Segmentul subarahnoidian

Angiografie cu sustractie digitala vedere


laterala
Se evidentiaza o formatiune anevrismala
In cazul unui anevrism rupt pacientii vor prezenta la jonctiunea dintre ACI si a. Comunicanta
semne de iritatie meningeala, cefalee si uneori greata posterioara (sageata neagra)
sau varsaturi
N. Oculomotor comun
Paralizii extranevraxiale
Segmentul subarahnoidian
Alte cauze:
Boli infectioase
Meningite, in special meningite bacteriene (cel mai frecvent meningita tuberculoasa)
Boli inflamatorii:
Sarcoidoza
Boli neoplazice
Infiltrare carcinomatoasa a meningelui in leucemii acute sau cronice, metastaze meningeale
de la alte neoplasme, de ex melanomul
In cazul acestor afectiuni exista de regula afectare bilaterala, incompleta; pot fi afectati si
alti nervi cranieni; pot fi asociate semne de iritatie meningeala
Existenta unei afectari bilaterale impune pe langa investigatiile imagistice si efectuarea
unei punctii lombare. Examenul LCR poate evidentia leucocitoza, nivel crescut de proteine,
nivel scazut de glucoza, prezenta de celule neoplazice
Herniile intra/extra
cerebrale

N oculomotor
comun
Reprezinta deplasarea unor portiuni din parenchimul cerebral prin orificii pre- existente (hernii
intracerebrale) sau prin volete osoase (terapeutic) in cazul existentei unor pocese expansive
intracraniene (hemoatoame subdurale sau epidurale, tumori, accidente vasculare cerebrale
Figure 2 T1-weighted MRI showing enhancement of the cisternal portion of the oculomotor nerve
(arrow).

Tentorium
cerebelli

Reilly G S , and Shin R K Neurology 2010;74:e65

2013 American Academy of Neurology


Hernia transtentoriala
Hernierea polului orbitar al lobului temporal va deplasa trunchiul cerebral
catre partea contralaterala leziunii
Nervul oculomotor comun contralateral va fi comprimat de marginea dura
a cortului cerebelului
Fibrele PS aflate la suprafata nervului vor fi afectate
Pacientul va prezenta midriaza (+/- alt semne date de afectarea fibrelor
somatice) contralaterala leziunii, deci, de aceeasi parte cu deficitul motor
Aparitia in evolutia unui proces expansiv acut a midriazei ipsilaterale cu
deficitul motor reprezinta semn de sindrom de angajare transtentoriala si
impune interventia neurochirurgicala de decompresie, de maxima
urgenta !
RISC VITAL MAJOR !
Segmentul cavernos
Tromboza de sinus cavernos
Oftalmoplegie completa (III, IV,VI)
Chemosis
Durere oculara (V)

Anevrisme de ACI in segmentul cavernos


Fistula carotido- cavernoasa (frecv.
posttraumatica)
Sindromul Tolosa Hunt (inflamatie
granulomatoasa a peretelui sinusului cavernos)
Fistula carotido- cavernoasa
Segmentul orbitar :
Leziuni orbitare : celulita orbitara, tumori, traumatisme

Alte situatii care pot determina pareze de nerv oculomotor comun


Poliradiculonevrita acuta : forma Miller- Fischer
Pareze de oculomotori, ataxie, ROT abolite
Oftalmoplegia diabetica : infarcte in vasa nervorum; pot fi insotite
de durere; pareza este de intensitate medie; fibrele nervoase
centrale sunt mai afectate, cele vegetative situate la suprafata sunt
de regula intacte, astfel incat pacientul nu are modificari pupilare

Migrena oftalmoplegica (rar) ; apare in copilarie cu episoade


recurente de cefalee si pareze ipsilaterale de nerv oculomotor
comun, care pot dura cateva saptamani.
Diagnostic diferential
Miastenia oculara
Deficite fluctuante, ameliorate de odihna, agravate de
activitatea voluntara
Se amelioreaza la administrarea de anticolinesterazice

Miopatii extraoculare
Hipotiroidism/Boala Basedow - Graves
Imbibitie a tesuturilor, limitare mecanica a motilitatii oculare
Se poate asocia cu un sindrom miastenic
Inflamatii orbitare, boli de tesut conjunctiv
Nervul trochlear (perechea a IVa)

Nerv strict motor


1. Ncl de origine : in vecinatatea
substantei cenusii periapeductale,
imediat inferior fata de ncl.
Oculomotorului comun.
2. Iese din mezencefal prin partea
posterioara, fiind singurul nerv cranian
care se incuciseaza
3. Are un traiect lung pe baza de craniu,
similar cu ocuolmotorul comun; fiind
subtire si avand acest traiect lung pe
baza de craniu este in mod particular
susceptibil la sdr HIC si la traumatisme
4. Este situat in peretele sinusului
cavernos
5. Intra in orbita prin fisura orbitara
superioara si inereaza m. Oblic
Pareza de nerv trochlear
M. oblic superior deplaseaza
globul ocular in jos si spre exterior
In pareza de trochlear globul
ocular se va deplasa in sus si spre
interior
Pacientul are diplopie verticala (in
special la urcatul sau coboratul
scarilor)
Pacientul inclina capul de partea
contralaterala pentru a alinia
axele globilor oculari si a face sa
dispara diplopia
Inclinarea de partea m. paretic accentueaza
diplopia;
Pareza de nerv trochlear: etiologie
Paralizia congenitala
Leziuni ischemice nucleare
Leziuni inflamatorii sau tumorale mezencefalice
Meningite sau infiltrari neoplazice meningeale
Tromboza de sinus cavernos
Nervul abducens
Nerv strict motor
Ncl de origine: p. posterioara a
puntii, in vecinatatea Ventriculului
IV si a rad. Motorii a nervului facial
Strabate puntea si iese prin partea
ant a trunchiului
Traseu pe baza de craniu, trece pe
langa vf. stancii temporalului
Intra in sinusul cavernos
Fisura orbitara sup
Inerveaza mm. Drept extern :
abductia globului ocular
Paralizia de abducens
Strabism convergent
Imposibilitatea abductiei
globului ocular
Diplopie orizontala
Diagnostic topografic
Paralizii intranevraxiale
Modelul vascular ischemic:
Sdr. Millard Gubler (sdr.
altern)
Ipsilateral: Paralizie de nerv
abducens si/sau paralizie
faciala periferica
Contralateral:
hemipareza/hemiplegie prin
afectarea tractului
Paralizii extranevraxiale

Traseul pe baza de craniu (sp. subarahnoidian)


Sdr de hipertensiune intracraniana
Boli infectioase
Boli inflamatorii
Boli neoplazice Asemanator cu N. Oculomotor
comun
Traumatisme

Sdr. Gradenigo (procese tumorale sau infectioase la vf stancii temporalului)


Pareza de abducens si nevralgie de trigemen ipsilaterale leziunii

Sdr de sinus cavernos, patologia de orbita : asemanator cu N. Oculomotor


comun
Paraliziile miscarilor conjugate
Pe verticala

Centrul miscarilor conjugate pe


verticala se afla in subst cenusie
periapeductala
Paralizia miscarilor conjugate pe
Verticala in sus : sdr Parinaud
Etiopatogenie :
Leziuni mezencefalice,
encefalopatia pancreatica,
encefalite
Paraliziile miscarilor conjugate
Pe orizontala

Aria 8 comanda deplasarea


globilor oculari de partea opusa
PPRF : centru de releu, de unde comanda
se distribuie simultan catre ncl. abducens
(drept extern ipsilateral) si subnucleul ptr
drept intern contralateral
Paraliziile miscarilor conjugate
Globii oculari deviati catre
leziune A4

Pe orizontala
O leziune intinsa care va afecta la
nivelul emisferelor atat calea corticospinala
cat si fibrele oculogire va determina
urmatorul aspect (sdr Foville tip I):
- Hemiplegie contralaterala leziunii
- Cap si globi oculari deviati de partea
opusa deficitului motor (ca si cum si-ar
privi leziunea emisferica)
Hemiplegie
contralaterala
Paraliziile miscarilor conjugate
Globii oculari deviati catre mb.
A4
paralizate

Pe orizontala
O leziune la nivelul trunchiului, sub nivelul
Left
Decusatiei fibrelor oculogire, va afecta PPRF

atat calea corticospinala cat si fibrele


oculogire (provenind insa din emisferul opus)
si va determina urmatorul aspect
(sdr Foville tip II):
- Hemiplegie contralaterala leziunii
- Cap si globi oculari deviati de partea
deficitului motor (ca si cum si-ar
privi membrele paralizate)
Hemiplegie
contralaterala
Paraliziile miscarilor conjugate
Pe orizontala
Oftalmoplegia internucleara
Mica leziune la nivelul FLM (fasciculului
longitudinal medial)
De ex:
La deplasarea GO spre dr. pacientul va face
abductia cu OD, dar nu va face adductia
cu OS.
Miscarea de converenta se efectueaza
normal ceea ce permite diferentierea de o
pareza de drept intern printr-o leziune de
Nerv oculomotor comun
Calea simpatica
Origine: hipotalamus

Traiect descendent in partea laterala


a trunchiului cerebral pana in
maduva spinarii

Ies din maduva la nivel C8- T1

Intra in lantul gg simpatic cervical

Fac sinapsa in gg cervical superior

Fibrele postgg formeaza plexul


pericarotidian

Se alatura ram. oftalmic al n.


Trigemen
Se distribuie m. Ciliari, irisului si
m. tarsal superior
Sindrom
Claude Bernard -
Horner

Leziuni ale maduvei


Leziuni de plex brahial
Leziuni de apex pulmonar
Disectie de artera carotida
interna Sdr Claude Bernard Horner stg:
Ingustarea fantei palpebrale
Sindrom Walenberg (reg. Anisocorie
Laterala a bulbului) Mioza
=/- Enoftalmie
Alte modificari pupilare

Mioza bilaterala Midriaza bilaterala

Moartea cerebrala
Edem cerebral
Instilatii cu atropina
Intoxicatii cu compusi organofosforici
Botulism