HEMORRAGIA

DIGESTIVA
AGUDA:
Julián Oñate Celdrán
Nieves Ortiz-Roldán
Rodríguez
Laura Silos Lázaro
Hemorragia digestiva
aguda:
 Es el sangrado a nivel del tubo digestivo.
Según la localización puede ser:
 Alta: la fuente queda localizada por encima del
ligamento de Treitz. Se caracteriza por:
 Hematemesis: vómito de sangre roja o en poso de café.
 Melena: emisión de heces negras y pegajosas.
 Baja: la fuente se localiza distal al ligamento de
Treitz. Se caracteriza por:
 Hematoquecia: emisión de sangre roja por el recto.
 Ante un paciente con signos de shock
hipovolémico que presenta aumento de la urea
en sangre con creatinina normal, sospechar
HDA aún en ausencia de la clínica anterior.
DEFINICIONES
 Hematemesis: vómito de sangre roja lo que indica
sangrado activo en esófago, estómago o duodeno.
Aparece mezclada con los alimentos o el jugo gástrico.
 Hemoptisis: sangre procedente del aparato
respiratorio de aspecto espumoso que se elimina
tosiendo.
 Vómito en posos de café: sangrado menos reciente
que ha tenido tiempo de redurcirse al estar en
contacto con el jugo gástrico.
 Melenas: heces negras, olor fétido, pastosas y muy
adherentes que significa sangrado tubo digestivo alto.
 Hematoquecia: sangrado rojo oscuro que embadurna
el contorno de las heces, cuya procedencia es del
colon derecho o lesiones más altas del intestino
delgado.
Caso:
 Paciente de 34 años que ingresa procedente del
servicio de urgencias por hemorragia digestiva aguda.
 ANTECEDENTES PERSONALES
 No alergias medicamentosas.
 Fumador de 20-30 cig/día.
 No HTA.
 Fiebre reumática en la infancia.
 Episodios migrañosos que resuelve con termalgin® o
gelocatil®.
 Bebedor social.
 Vida sedentaria.
 Apendicectomía.
 Ligamentoplastia y osteosíntesis de la rodilla izquierda tras
accidente.
 Transfusión sanguínea de 2 concentrados de hematíes tras
HDA hace 10 años.
 ENFERMEDAD ACTUAL
 Hace tres días, toma AAS por cefalea al no
disponer de su tratamiento habitual; tras esto
al día siguiente presenta heces melénicas,
vómito en posos de café y cuadro de astenia,
somnolencia y debilidad por lo que acude a su
médico de cabecera que le deriva al servicio
de urgencias.
 Hace 10 años presentó un cuadro de
características similares con pérdida de
consciencia que fue diagnosticado (de
síndrome de Mallory-Weiss) y tratado en
Valladolid (no disponemos de historia
antigua). Desde entonces refiere pirosis tras
la ingesta de algunas comidas que resuelve
con Almax®.
 ANTECEDENTES FAMILIARES
 Padre HTA.
 Madre cáncer ginecológico que no sabe
especificar.
 Hermana sana.

 Abuela paterna cáncer de esófago.

 Tío paterno cáncer de estómago.

 Tío materno DM tipo II.
 EXPLORACIÓN FÍSICA
 TA 140/ 70; FC 88 lpm; Tª 36ºC; Sat de O2 99% .
 Buen relleno capilar.
 Consciente, orientado y buen estado general.
 Normohidratado y normoperfundido. Leve palidez
cutánea, eupnéico.
 Cabeza y cuello: Carótidas rítmicas, simétricas y sin
soplos; no adenopatías; no bocio y presión venosa
yugular normal.
 Auscultación cardíaca.: rítmica.
 Auscultación pulmonar: murmullo vesicular
conservado.
 Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la
palpación sin defensa ni rebote con ruidos presentes.
 Extremidades inferiores: no edemas, pulsos pédeos
positivos y no signos de insuficiencia venosa profunda.
 Tacto rectal: heces melénicas.
 Lavados de SNG: limpios.
 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
 Hemograma:
 Hematíes: 3.43 (4.7 – 6.1µl).
 Hb: 10.4 (14 – 18gr/dl).
 Hematocrito: 30.8 (42 – 52%).
 BQ:
 Urea: 54 (5-50mg/dl).
 Resto dentro de los límites de la normalidad.
 Actividad de protrombina: 100%.
 Perfil hepático: dentro de los límites de la
normalidad.
 Perfil lipídico: dentro de los límites de la normalidad.
 Placa tórax: hernia de hiato, resto sin alteraciones.
 ECG: ritmo sinusal. Frecuencia 80lpm.
 Pendiente realizar gastroscopia.
Hemorragia digestiva
aguda:
 Es el sangrado a nivel del tubo digestivo.
Según la localización puede ser:
 Alta: la fuente queda localizada por encima del
ligamento de Treitz. Se caracteriza por:
 Hematemesis: vómito de sangre roja o en poso de café.
 Melena: emisión de heces negras y pegajosas.
 Baja: la fuente se localiza distal al ligamento de
Treitz. Se caracteriza por:
 Hematoquecia: emisión de sangre roja por el recto.
 Ante un paciente con signos de shock
hipovolémico que presenta aumento de la
urea en sangre con creatinina normal,
sospechar HDA aún en ausencia de la clínica
anterior.
MEDIDAS INMEDIATAS:

 Tacto rectal y sonda nasogástrica:
 Confirmar el origen alto del sangrado.
 Pronóstico y resangrado.
 Limpieza del estómago.
 Estabilizar al paciente:
 Estabilización hemodinámica.
 Restauración del volumen intravascular.
 Permeabilidad de la vía aérea.
 Corrección de las alteraciones electrolíticas y coagulación.
 Administrar IBPs.
 Valoración del volumen del sangrado .
 Valoración de endoscopia urgente o en las primeras
24-48 h.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Endoscopia No masiva Masiva

Diagnóstico

No diagnóstico

No cesa la hemorragia o recurre

Gammagrafía con hematíes marcados con Tc
Arteriografía

Cesa la hemorragia diagnóstico

No diagnóstico

Valorar conveniencia de completar el estudio con otras pruebas
Protocolo de sangrado de origen desconocido
Orientación diagnóstica:
No masiva: Masiva:
 Vómitos en poso de
 Hematemesis.
café.
 Melenas.
 Alteración del nivel de
 No hay alteración del conciencia
nivel de conciencia  Palidez intensa hasta
 Palidez moderada. cianosis.
 Astenia.  Sudoración.
 Extremidades frías.
 Taquicardia .
 Ligera taquicardia ( 100

lpm).
 Hipotensión.
 TA superior a 100 mmHg.
 Oligoanuria.
Hemorragia digestiva alta:
Etiología:
 Frecuentes:  Excepcionales:
 Úlcera péptica  Divertículos duodenales
 Gastritis erosiva  Anomalías vasculares
 Varices esofágicas  Fístulas vasculoentéricas
 Sd. Mallory-Weiss  Traumatismo hepático
 Enf. Pancreáticas
 Raras:
 Vasculitis sistémicas
 Tumores del tubo
 Conectivopatías
digestivo
 Amiloidosis
 Trastornos de la
hemostasia
 Endometriosis
 Sd. Ehnlers-Danlos
 Pseudoxantoma elástico
Diagnóstico diferencial:
Tumores del tracto digestivo alto

 Cáncer esofágico:  Cáncer gástrico:
 Hª. de disfagia: en el siguiente  Restricción dietética por:
orden: sólidos, semisólidos,  Saciedad, sobre todo tras
líquidos y saliva. comidas copiosas si obstruye
 Pérdida de peso la región pilórica
 Compresión del nervio laríngeo  Dolor en presencia de úlcera
 Ronquera en curvatura menor
 Parálisis de la cuerda vocal
 Disfagia por obstrucción a la
salida del esófago cuando la
 Odinofagia localización es el cardias
 Vómitos  Como consecuencia:
 Hematemesis  Pérdida de peso
 Melena  Astenia
 Anemia por déficit de hierro  Hematemesis o melena
 Aspiración masiva infrecuente pero
puede originar anemia 2ª por
 Tos la pérdida oculta de sangre
 Neumonía
 Adenopatías de la yugular
interna, cervicales,
supraclaviculares y
mediastínicas
Diagnóstico diferencial:
Trastornos de la hemostasia
 Sobredosificación  Antecedentes de
de anticoagulantes diátesis
hemorrágica o
trastornos
congénitos de la
coagulación
Diagnóstico diferencial:
ERGE
 Hª. de pirosis y regurgitación
 Disfagia
 Eructos
 Dolor epigástrico
 Pesadez postpandrial
 Nauseas
 Hipo
 Odinofagia
 Anemia
 Manifestaciones respiratorias y dolor torácico
 Pérdida del esmalte dental
Diagnóstico diferencial:
ERGE
 Complicaciones:
 Esofagitis
 Hemorragia (con
frecuencia masivas
aunque
generalmente
limitadas)
 Estenosis esofágica
 Úlcera esofágica
 Esófago de Barret
(diagnóstico
endoscópico)
Diagnóstico diferencial:
Varices esofágicas
 Antecedentes de hepatopatía
alcohólica
 Cirrosis
 Alteraciones de la
coagulación
 Elevación de enzimas
hepáticos
 Disminución de albúmina
sérica
 Signos de hipertensión portal
 Anemia
 Hiperesplenismo: leucopenia
y trombocitopenia
 Son características las
hemorragias masivas con
signos de shock hipovolémico
Diagnóstico diferencial:
Úlcera péptica
 Es un defecto de la mucosa
gastrointestinal que se extiende a
través de la muscularis mucosae y
que permanece como consecuencia
de la secreción ácida del jugo
gástrico.
 Afecta al 10% de la población a lo
largo de su vida.
 Más frecuente la úlcera duodenal
que la úlcera gástrica.
 Máxima incidencia 55-65 años.
 Formas:
• Frecuentes de úlcera péptica
1. Asociada a Helicobacter pylori.
2. Asociada a AINEs.
3. Úlceras de estrés.
• Infrecuentes de úlcera
péptica
1. Hipersecreción ácida.
2. Otras infecciones
3. Obstrucción duodenal
Diagnóstico diferencial:
Úlcera péptica
 Clínica:
El síntoma más frecuente es el dolor abdominal.

ÚLCERA DUODENAL ÚLCERA GASTRICA
• Dolor epigástrico, • El dolor epigástrico es

localizado a punta de dedo menos típico y previsible.
que aparece tras las • Algunos no alivian con la
comidas y que se alivia ingesta, incluso se
con la ingesta y antiácidos. agrava o desencadena.
• Muchos pacientes son
• Dolor nocturno.
asintomáticos.
• Náuseas y pérdida de
peso frecuentes.
Diagnóstico diferencial:
Úlcera péptica
 Complicaciones
o HEMORRAGIA
15-25% de los pacientes.
Es la complicación más frecuente.
Causa más frecuente de hemorragia digestiva alta.
Presentación más común melenas.
o Perforación.
o Penetración.
o Obstrucción.

 Diagnóstico
Radiología baritada.
Endoscopia.
Diagnóstico diferencial:
Gastritis erosiva aguda
 Gastritis hemorrágica, erosiones
gástricas múltiples.
 Causas:
 Fármacos (AAS y otros AINEs).
 Traumatismos.
 Quemaduras.
 Estrés agudo (pacientes en UCI).
 Otros:
 Radiación
 Infecciones virales
 Lesiones vasculares
 Traumatismos directos (SNG)
Diagnóstico diferencial:
Gastritis erosiva aguda
 Clínica:
 Asintomática.

 Malestar
epigástrico.
 Náuseas.

 Hematemesis

 Melenas

 Palidez

 Astenia

 Signos de shock
Diagnóstico diferencial:
Síndrome de Mallory-Weiss

 Desgarros no penetrantes, lineales,
únicos o múltiples, de
aproximadamente 2cm de longitud,
de la mucosa esofágica o gástrica en
la proximidad de la unión
esofágogástrica.
 Se producen por las arcadas forzadas
y los vómitos repetidos.
 Máxima frecuencia en varones entre
20-45 años.
 No siempre se presenta en
alcohólicos; puede presentarse en
cualquier situación de vómitos
intensos, incluidas las arcadas que se
pueden producir durante las
gastroscopia o tras la maniobra de
Valsalva.
Diagnóstico diferencial:
Síndrome de Mallory-Weiss

 En la mitad de los casos se
asocia a hernia de hiato por
deslizamiento.
 La presentación clínica habitual
es en forma de hematemesis
(melenas en menos de un 10%
de casos).
 La hemorragia es autolimitada,
aunque en un 20% de casos es
necesaria la transfusión.
Diagnóstico diferencial:
Síndrome de Mallory-Weiss
 Diagnóstico.
Endoscopia no sólo como prueba diagnóstica,
también terapéutica.
Aunque en más de un 90% de casos la
hemorragia ya ha cesado en el momento de
realizar la esofagoscopia.
Diagnóstico diferencial:
Finalmente, afinando el diagnóstico, tenemos 4
posibles causas para nuestra HDA:
1. Esofagitis por ERGE.
2. Úlcera péptica.
3. Gastritis erosiva aguda.
4. Síndrome de Mallory-Weiss.
Pruebas complementarias:
ENDOSCOPIA
 Esófago sin alteraciones
hasta la zona del cardias
donde se observa una
erosión longitudinal
moderadamente
profunda de alrededor
de 3cm con coagulo
adherido. Hernia de
hiato por deslizamiento
de unos 3-4cm.
Fundus, cuerpo y antro
gástrico normales. Bulbo
y 2ª porción del duodeno
normales.
Juicio diagnóstico:
 Hernia de hiato por
deslizamiento.
 Hemorragia digestiva aguda
por síndrome de Mallory-
Weiss.
Plan terapéutico:
 Evitar nuevos vómitos.
 Evitar el sangrado.
 Gastroscopia: se inyectan 6cc de
adrenalina 1/10000 sobre la erosión
esofágica.
 IBPs. No suelen ser necesarios.
 Otros:
 Cirugía por hemorragia refractaria.

 Radiología intervencionista con inyección
de vasopresina o embolización
Resumen
actuació
n en
HDA:
GRACIAS POR VUESTRA
ATENCIÓN