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Polifarmacia Racional en

Psiquiatra

Sergio Halsband
Sergio Halsband
Definiciones de Polifarmacia
Asociacin de dos o ms drogas.
Combinacin de dos o ms drogas para
tratar patologas comnmente asociadas.
Combinacin de tres o ms drogas
cualesquiera.

Ghaemi, 2002

Sergio Halsband
Grados de Polifarmacia
2 a 3 drogas: Polifarmacia menor

4 a 5 drogas: Polifarmacia moderada

6 o + drogas: Polifarmacia mayor

Veehof, 2000

Sergio Halsband
Irracional
Polifarmacia
Racional

Sergio Halsband
Polifarmacia irracional
Dudas diagnsticas.
Indecisin en la eleccin del frmaco.
Temor de discontinuar un frmaco cuando
hay que agregar otro.
Bsqueda del amplio espectro.
Creencia de que la eficacia siempre es
aditiva pero los efectos colaterales no.
Apego a tradiciones irracionales.
Tratar sntomas y no enfermedades.

Sergio Halsband
Polifarmacia racional
Combinaciones conocidas y estudiadas.
Conocimiento de las interacciones.
Mayor eficacia que monoterapia.
Evita suma de efectos colaterales. A veces
los neutraliza.
Relacin favorable riesgo-beneficio.

Sergio Halsband
Objetivos de la polifarmacia racional.
Aumentar la eficacia de la primera droga.
Tratar la comorbilidad o sntomas asociados o
residuales.
Prevenir o tratar efectos colaterales de la primera
droga.
Buscar un efecto ms rpido mientras transcurre el
tiempo de latencia de la primera droga.
Facilitar transitoriamente el pasaje de una droga a
otra.
Tratar distintas fases de la misma enfermedad.

Sergio Halsband
Estratificada
(simultnea)

Polifarmacia
Secuencial
Ghaemi, 2002
Sergio Halsband
Polifarmacia estratificada racional
ISRS + BZD (TP, TAG)
ATD + APS (Dep Psictica)
APS + BZD o AC (Excitacin)
Li + LTG ( Dep Bipolar)
EA o APS + ATD (Dep Bipolar)
EA + APS (Estados Mixtos)

Sergio Halsband
Criterios de Preskorn de Polifarmacia
Racional (I)
1) Efecto positivo sobre fisiopatologa o etiologa
del trastorno.
2) Evidencia de mayor efectividad que
monoterapia.
3) La combinacin no debe tener riesgos
significativamente mayores que la monoterapia.
4) No debe haber interacciones FC y FD
perjudiciales.
5) La interaccin de sus mecanismos de accin
debe mejorar la respuesta.

Sergio Halsband
Criterios de Preskorn de Polifarmacia
Racional (II)
6) Las drogas deben tener un solo
mecanismo de accin.
7) Las drogas no deben tener un amplio
espectro de accin.
8) Las drogas no deben tener un mismo
mecanismo de accin.
9) Las drogas no deben tener mecanismos
de accin opuestos.

Sergio Halsband
Criterios de Preskorn de Polifarmacia
Racional (III)
10) Cada droga debe tener un metabolismo
simple.
11) Cada droga debe tener una vida media
intermedia.
12) Cada droga debe tener una
farmacocintica lineal.

Sergio Halsband
Polifarmacia racional en Depresin
Unipolar
ATD + Anticonvulsiv.
ATD + Li
ATD + Modafinilo
ATD + T3 ATD + Estimulantes
ATD + AA ATD + Agonistas
dopaminrgicos
ATD + ATD ATD + Buspirona

Sergio Halsband
Esquema general de la
farmacoterapia de la depresin

Sergio Halsband
Distintas potenciaciones
Potenciador favorable desfavorable
Litio Ampliamente estudiado Baja seguridad/tolerabilidad
Comprobada eficacia Difcil manejo
Estudiado fundamentalmente en
ATC

T3 Estudiada Manejo complicado


Mayor eficacia en mujer
Baja tolerabilidad

AA Alta eficacia Efectos adversos


Sencillez en
administracin

Sergio Halsband
AA como potenciadores de ATD
Risperidona (Mahmoud et al 2007)
Aripiprazol ( Bernan et al 2007, 2009;
Marcus et al 2008)
Olanzapina: OFC ( Thase et al 2007)
Quetiapina

Sergio Halsband
Posibles mecanismos de accin de los
AA como potenciadores

APZ; ZPS QTP; OLZ

NQT; OLZ
Sergio Halsband
Seguridad de las combinaciones de ATD
ALTO RIESGO
CO

ISRS/VFX + IMAO ATC + IMAO


NT
RA
IN
DI
C AD
O

RIESGO MODERADO R ISRS/VFX + MTZ


B I ISRS/VFX + MSR
ISRS/VFX +ATC AE
ISRS/VFX + BPP
J S
OG ISRS/VFX + TZD
O
MTZ/TZD + BPP

Sergio Halsband
Sergio Halsband
Polifarmacia Racional en Trastorno
Bipolar
Li + AC
Li + APS
Li + ATD
AC + APS
APS + ATD
APS + BZD
Sergio Halsband
Grupo LamLit :
Litio + placebo vs. Litio + Lamotrigina
(Primera fase)
Severidad de la Depresin (MADRS)

Van der Loos et al, J. Clin. Psychiatry, 2009

Sergio Halsband
Litio + placebo vs. Litio + Lamotrigina
(Segunda y Tercera fases)

Modificado de van der


Loos et al, Acta
Psychiatr Scand
2010 y Bipolar
Disorders, 2011

Sergio Halsband
Consideraciones sobre el uso de
antidepresivos
Contraindicados en monoterapia.
Li tiene las mayores evidencias de
proteccin de la desestabilizacin por ATD.
Se les atribuye menor eficacia y seguridad
que en DU, y se los usa por menos tiempo.
Ms seguros ISRS y Bupropion.
Mejor en TB II y cicladores lentos.
FXT + OLZ: FDA 2009.
Sergio Halsband
Cambios en MADRS total pacientes con PCB,
OZP y OZP/FXT 8 semanas

1 2 3 4 5 6 77 888 semanas

* FXT sola? Olanzapine (n=351)


Placebo (n=355)
MADRS Change from Baseline

OFC (n=82)
*
*
* *
*

Mixed-Model Repeated Measures Red markers p < .05 vs. OFC


Tohen y col. Arch Gen Psych 2003;60:1079-1088 * p < .05 vs Olanzapine

Sergio Halsband
Polifarmacia Racional en
Esquizofrenia (eficacia)
APS + BZD
APS + AC
APS + ATD
APS + APS

Sergio Halsband
Polifarmacia Racional en
Esquizofrenia (efectos colaterales)
APS incisivo + anticolinrgico
(extrapiramidalismo).
APS + BZD ( acatisia).
Clozapina + AC (convulsiones).
Risperidona + APZ o agon. DA
(hiperprolactinemia).
Polifarmacia de APS en esquizofrenia
Prctica basada en la evidencia Monodroga
Evidencia basada en la prctica Polifarmacia
Stahl, 2012

127 pacientes en PF MD: 1/3 recayeron


Essock, 2011

Sergio Halsband
Polifarmacia Racional en Trastornos
de Ansiedad
ATD (ISRS o Duales) + BZD en TP
ATD + BZD o PGB en TAG y TAS
ATD (ISRS o CMI) + APS o Li en TOC
ATD (ISRS) + APS o EA en TEPT

Sergio Halsband
BZD + ISRS
Asociacin ms comn.
Se busca efecto rpido de la BZD mientras
se espera la latencia del ISRS.
No hay pruebas de mayor eficacia que
monoterapia.
A veces se presenta dificultad en retirar la
BZD.

Sergio Halsband
No utilizar

2 Antipsicticos Tpicos
2 ISRS
2 ATC
2 IMAO
2 Estimulantes
2 BZD
3 APS
3 ATD
5 Psicofrmacos
Sergio Halsband
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