LAPORAN KASUS

HEMOROID INTERNA GRADE III

RS. SALEWANGAN MAROS

IDENTITAS PASIEN
Nama Penderita : Ny. M

Umur : 47 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Tgl lahir : Maros, 28 September 1975

Alamat : Belang-belang

No. Rekam Medis : 170397

Tanggal Masuk : 04/01/ 2017

Dokter yang memeriksa : dr. A. Irwansyah A, Sp.B

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA : Keluar benjolan dari dalam dubur

ANAMNESIS TERPIMPIN

Dialami sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu. Benjolan terasa sakit dan tidak
nyaman saat jalan maupun duduk. Pasien juga mengeluh ketika BAB terasa
sakit dan panas disekitar lubang dubur. Kadang keluar darah merah segar
menetes di akhir BAB dan tidak berlendir. Awalnya keluar benjolan kecil dan
semakin lama semakin membesar dari dalam dubur. Pasien mengatakan
benjolan dapat masuk apabila dibantu dengan bantuan tangan.
 Pasien mengaku seringkali buang air besar tidak teratur dan bila buang
air besar harus berlama-lama jongkok di kamar mandi dan harus
mengejan karena BAB nya keras. Pasien tidak begitu suka dengan
sayuran dan setiap kali makan jarang makan sayur. Pasien mengaku
bahwa dulunya sering makan yang pedas-pedas. Demam (-), mual(-),
muntah (-), nyeri perut (-), nyeri ulu hati (-).
Riwayat Penyakit dahulu
Riwayat penyakit yang sama sebelumnnya disangkal
Riwayat konstipasi (+)
Riw Hipertensi (-)
PEMERIKSAAN
FISIS
Keadaan umum

Sakit sedang/kesan gizi cukup/compos mentis

Tanda tanda vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 90 x /menit, reguler, kuat angkat.

Pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 36,oc (axilla)

 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : kesadaran compos mentis
Tanda vital : TD = 120/100 mmHg P = 24 x/m
N = 88 x/m S = 36,6 C
Kepala : tidak ada kelainan
Mata : tidak ada kelainan
Hidung : tidak ada kelainan
Mulut : tidak ada kelainan
Telinga : tidak ada kelainan
Leher : tidak ada kelainan
 Abdomen
Inspeksi : datar, ikut gerak napas
Palpasi : Nyeri tekan (-) MT (-), Hepar teraba/ Lien schuffner II
Perkusi : Timpani, ascites (-).
Auskultasi : Peristaltik (+), kesan meningkat
Alat Kelamin
Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus
Inspeksi : tampak benjolan berbentuk bulat mengelilingi lubang
dubur, ulkus (-), hiperemis (-), darah (-)
Palpasi ; teraba benjolan konsistensi lunak, batas tegas dan
permukaan rata
PEMERIKSAAN LABORATORIUM (04/01/2017)

Jenis Pemerikaan Hasil Nilai Rujukan

WBC 5,8x103/uL 4 - 12 x 103/uL

RBC 4,38x106/uL 4 - 6,2 x 106/uL

HGB 11,8 g/dL 13 - 16 g/Dl
DARAH
HCT 37,9 % 40 50 %
RUTIN
PLT 391x103/Ul 150 - 400 x 103/uL

CT : 6 menit 45 detik
BT : 4 menit 40 detik
 DIFFERENTIAL DIAGNOSA
Hemoroid Eksterna
Prolaps Recti

DIAGNOSA
Hemoroid Interna Grade III

PENATALAKSANAAN AWAL
Terapi:
IVFD RL 20 tpm
Cefuroxyme 750 mg /12 jam/ iv
Ranitidin 50 mg / 8 jam / iv
Ketorolac 40 mg / 8 jam/ oral
 PROGNOSIS
Ad Functionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Resume

Pasien datang ke RS Salewangan Maros dengan keluhan keluar

benjolan dari dalam anus. Dialami sejak kurang lebih 3 bulan
yang lalu. Benjolan terasa sakit dan tidak nyaman saat jalan
maupun duduk. Pasien juga mengeluh ketika BAB terasa sakit
dan panas disekitar lubang anus. Kadang keluar darah merah
segar menetes di akhir BAB dan tidak berlendir. Awalnya keluar
benjolan kecil dan semakin lama semakin membesar dari dalam
anus. Pasien mengatakan benjolan dapat masuk apabila dibantu
dengan bantuan tangan.
 Pasien mengaku seringkali buang air besar tidak teratur dan bila buang
air besar harus berlama-lama jongkok di kamar mandi dan harus
mengejan karena BAB nya keras. Pasien tidak begitu suka dengan
sayuran dan setiap kali makan jarang makan sayur. Pasien mengaku
bahwa dulunya sering makan yang pedas-pedas. Demam (-), mual(-),
muntah (-), nyeri perut (-), nyeri ulu hati (-).

Dari status generalis pasien tampak sakit sedang, gizi cukup, compos
mentis. fisik didapatkan tekanan darah 120/80, nadi 88 x/menit,
pernapasan 24 x/menit, suhu 36,6oC.
Lampiran
TERIMA KASIH