Microscopes and telescopes,

in actual fact, confuse mans

innate clarity of mind.

Johann Wolfgang von Goethe

GLOMERULONEFRITELE CRONICE
DEFINIIE
GNC
GNC sunt un grup de afeciuni cu etiologie,
mecanisme patogenice, tablou clinic, evoluie
i tablou morfopatologic complexe care au
leziuni predominant glomerulare i
progreseaz ncet spre IR terminal.
 GLOMERULONEFRITELE CRONICE
INCIDENA
frecvena GNC este apropiat de PNC
GNC
dintre cauzele principale de IRC,
40-69% sunt reprezentate de GNC

ETIOLOGIE
GNC cu etiologii necunoscute - primitive
GNC cu etiologii cunoscute - secundare
 GNC PRIMITIVE
DEFINIIE
GNC primitive sunt reprezentate de un grup de
afeciuni renale cu etiologie necunoscut care
afecteaz n principal glomerulul, fr implicare
concomitent a altor organe

acest grup de afeciuni evolueaz progresiv spre

IRC
 GNC PRIMITIVE
BACKGROUND
investigaiile curente nu pot evidenia etiologia; aspectul
morfopatologic este nespecific i nu poate fi relaionat cu o
anumit etiologie
frecvena mare; GNC primitive reprezint 75-80% dintre
bolile glomerulare cronice
GNC pot urma unor GN acute care evolueaz progresiv
spre boal cronic
GNC pot apare fr istoric de GN acut
PATOGENEZA
mecanisme imune celulare i umorale
CLASIFICARE MORFOPATOLOGIC
Leziuni minime
Scleroza focal si segmental
GN proliferativ mezangiale
nefropatia cu IgA
(cu depozite mezangiale de IgA i C3- boala Berger)
nefropati
nefropatia cu IgM (cu depozite de IgM i C3)
GN
GN proliferativ mezangial cu depozite de C3
(i rare Ig)
GN proliferativ mezangial fr alte tipuri de depozite
de Ig si C3, inclusiv depozite liniare de Ig
GN membranoas
GN mezangio-capilar (membrano-proliferativ)
Clasificare morfopatologic
FORME HISTOLOGICE MAI RARE

GN fibrilar si imunotactoid
boala membranelor bazale glomerulare subiri
scleroza mezangial difuz
alte leziuni scleroase cronice
GN colagenofibrotic (Colagen III)
glomerulopatia lipoproteic
nefropatia cu C1q
GN difuz crescentic
 GN cu leziuni minime
SINONIME
SN cu leziuni minime (MCNS)
Nefroza lipoid, nefropatia cu leziuni minime (MCN)

DEFINIIE
proteinurie masiv, (de regul de nivel nefrotic i mai rar
proteinurie uoar izolat)
aspect normal al glomerulilor n microscopia optic
patognomonic- in microscopia electronic, fuziunea
proceselor podocitare

PREVALENA
GNLM este mai frecvent la copii, dar apare i la aduli
incidena scade cu vrsta, reprezentnd 20-25% dintre GNC la
adult
 GN cu leziuni minime
PATOGENEZA
Imunitate umoral i
celular
modificrile n numrul i funcia limfocitelor T -
limfokine alterate i alte substane produse de ctre
limfocitele T
hipersensibilitate imediat alterarea celulelor
epiteliale tulburri generalizate ale ncrcrii
negative a MBG
protein cationic n plasma i urina pacienilor cu
GNLM ar putea s se lege de MBG i s neutralizeze
ncrcarea anionic a acesteia pierderi de proteine
 GN cu leziuni minime
PATOGENEZA
Imunitate umoral i
celular
Limfocitele T produc factorul de permeabilitate vascular care
crete permeabilitatea pereilor capilari prin modificarea
polianionului glomerular de tipul heparansulfatului
albuminuria n GNLM se datorez pierderii anionului
glomerular i a ncrcrii negative a MBG
Alergie- IgE seric
defect al limfocitelor B cu markeri de suprafata pentru IgG-
nonresponsive la actiunea limfocitelor T- IgG seric
GNLM este n relaie strns cu anumite antigene de
histocompatibilitate: HLA-B12, HLA-DR7, HLA-B8, HLA-DR8
 GN cu leziuni minime
MORFOPATOLOGIE
glomeruli complet normali
MO modificri minore, cum ar fi o cretere minim a
matricei mezangiale i hipercelularitate mezangial

lrgirea proceselor podocitare

ME epiteliale
fuziunea proceselor podocitare ale celulelor

vacuolizarea citoplasmei podocitare

IF fr depozite imune; mai rar depozite de IgG, IgM

i IgE
GN cu
leziuni
minime
GN cu
leziuni
minime
GN cu leziuni minime
MORFOPATOLOGIE
GN cu leziuni minime
MORFOPATOLOGIE
GLOMERULONEFRITELE CRONICE
GNC

GN cu leziuni minime
GLOMERULONEFRITELE CRONICE
GNC

GN cu leziuni minime
GLOMERULONEFRITELE CRONICE
GNC

GN cu leziuni minime
 tablou clinic
debut acut,
urmnd la scurt timp dup o infecie
acut de ci respiratorii

FORME CLINICE
sindromul nefrotic tipic care
definete GNLM
proteinuria izolat
 tablou clinic
SINDROM NEFROTIC
- edeme albe, moi pufoase, sufuziuni pleurale,
pericardice i peritoneale, anasarc
SINDROM ALERGIC
- edem Quincke , rinit, urticarie, astm bronic
TA- de regul normal, uneori uor crescut
IRA
- rar- n special la aduli
investigaii de laborator
hipoproteinemie, hipoalbuminemie,
hiper- 2-globulinemie, IgG, IgM , IgE

dislipidemie
lipidele totale serice; colesterol,
trigliceride, VLDL si LDL, HDL

anomalii de coagulare
antitrombina III, plasminogen

GN cu leziuni minime
investigaii de laborator
tulburri imunologice
- CIC ntr-un numr redus de pacieni
- C3 i C4= N

examenul de urin
- proteinuria 3.5g/24h, selectiv i foarte rar
neselectiv
- microhematuria(rar)
- lipiduria
- cilindrii hialini
GN cu leziuni minime
 DIAGNOSTIC DIFERENIAL
GNLM asociat cu boli de sistem
- limfom Hodgkin, limfom non- Hodgkin
- tumori solide
- infecii cu HIV
- medicamente: litiu, mercur, aur, interferon

GNLM trebuie difereniate de alte GN primare

i secundare

GN cu leziuni minime
EVOLUIE
-remisiune spontan ntlnit n 50% din cazuri
complet sau incomplet
-rareori afeciunea evolueaz spre IRC

COMPLICAII
-tromboembolism, infecii, litiaz renal, IRA

PROGNOSTIC
-bun
-rspunsul la corticoterapie este cel mai bun indice
de prognostic
GN cu leziuni minime
 tratament
- toi pacienii trebuie tratai
- remisiunea spontan nu poate fi prevazut

CORTICOSTEROIZII
- 1.5mg prednison / kg corp / zi, o lun,
urmat de 1 mg prednison / kg corp / zi,
alt lun, n regim alternativ
- aceast doz este redus progresiv n a treia lun de
tratament i oprit complet n urmtoarele 6 sptmni
- la pacienii cu recdere prednisonul este reintrodus

GN cu leziuni minime
 tratament
TERAPIA IMUNOSUPRESOARE
la pacienii cu recderi frecvente, la pacienii corticorezisteni,
corticodependeni i la cei care dezvolt efecte secundare
majore la corticoterapie
azatioprina, ciclofosfamida, clorambucilul
asociaii ntre steroizi i medicamente imunosupresoare

CELE MAI BUNE REZULTATE CU CICLOFOSFAMIDA

Ciclosporina este o alternativ pentru pacienii cortico-

rezisteni i la cei care nu rspund la ciclofosfamid
TRATAMENTUL DUREAZ 2 ANI

GN cu leziuni minime
 tratament
MEDICAIA ANTIPROTEINURIC

IECA
BRA
AINS- inhibitorii selectivi COX-2
-meloxicam- 15mg/zi
pefloxacina - 400 mgx2/zi, 1 lun

LEVAMISOL
-medicament imunomodulator previne recderile

GN cu leziuni minime
 nefropatia cu IgA
SINONIME
-boala Berger, GN mezangial cu depozite de IgA

DEFINIIE
- nefropatia cu IgA este caracterizat prin hematurie
macroscopic recurent, microhematurie i/sau
proteinurie n absena unei boli sistemice, afectri
hepatice sau afectri joase ale tractului urinar
- biopsia renal depozite mezangiale de IgA
 nefropatia cu IgA

PREVALENA
- cea mai frecvent cauz de hematurie n unele ri
- crescut la adolesceni i adultul tnr
- 5-10% n America de Nord i Marea Britanie
- pn la 50% n Asia
 nefropatia cu IgA
PATOGENEZA

nivele crescute de IgA, ca i de CIC care conin IgA,

rar IgG, prezente n ser
formare in situ de CI
clearance defectuos al CIC
clearance defectuos al IgA polimeric
tulburrile funcionale ale tipului de receptor Fc localizat pe
celulele polimorfonucleare sunt n relaie cu anomalii ale IgA,
care constau ntr-o galactozilare defectoas a lanurilor laterale
ale regiunii hinge ale moleculei de IgA 1
factor genetic - antigene HLA (DR i B),
o reacie particular la locusurile pentru C3 si C4
 nefropatia cu IgA
MORFOPATOLOGIE
MO
- hipercelularitate mezangial,
cu expansiunea matricei mezangiale

ME
- depozite electron-dense mezangiale

IF
- depozite mezangiale de IgA i C3
- biopsia cutanat relev depozite de IgA n
capilarele dermice
GLOMERULONEFRITE CRONICE
GNC

nefropatia cu IgA
GLOMERULONEFRITE CRONICE
GNC

nefropatia cu IgA
GLOMERULONEFRITE CRONICE
GNC

nefropatia cu IgA
 nefropatia cu IgA
Tablou clinic
Debutul este n relaie cu infecii ale tractului respirator,
amigdalite, sinuzite, otite i focare dentare.
HEMATURIA MACROSCOPIC RECURENT
-specific afeciunii
-persistent ntre episoadele acute ca i hematurie
microscopic
-eritrocite urinare dismorfe
DISURIA
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL
-mai puin comun la copii i apare mai frecvent la
pacienii care prezint afeciunea dup 35 de ani i la cei cu
funcie renal afectat
 nefropatia cu IgA
TABLOU BIOLOGIC
TABLOU BIOLOGIC
PROTEINURIA
-uzual sub 1g/zi. n 10-20% dintre cazuri este de
nivel nefrotic
IgA seric (30-50% dintre pacieni)
CIC
C3 si C4 =N
FUNCIA RENAL=N
-IRC decompensat apare dup ani sau decenii de
evoluie
-IRA-rar

FORME CLINICE
-anomalii urinare simptomatice sau asimptomatice
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
nefropatia cu IgA
- purpura Henoch-Schnlein
Este considerat o form de nefropatie cu
IgA datorit mecanismelor patogenice
comune i depozitelor mezangiale de IgA:
purpur, artralgii, dureri abdominale i HDS
- depozite renale de IgA, IgA seric :
hepatopatia alcoolic, boala celiac i
toxoplasmoz
- tuberculoza renal
- nefropatii obstructive
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
nefropatia cu IgA
EVOLUIE
- 69-80% dintre pacieni au funcie renal normal pe
termen lung
- la copii, remisiune spontan
- o treime dintre pacieni dezvolt IRC dup 20-30 de ani
de evoluie

PROGNOSTIC
- la copii este bun
- la aduli, infaust la cei care prezint de la debutul
afeciunii hipertensiune, proteinurie masiv, leziuni
proliferative i semilune
 nefropatia cu IgA
tratament
AMPICILINA
- 0.5g /zi la pacienii cu focare infecioase
- amigdalectomia poate duce la dispariia hematuriei i
proteinuriei
diet fr gluten- boala celiac
CORTICOSTEROIZII
- rezultate bune la pacienii cu leziuni proliferative
minore; evoluie clinic nefavorabil dup corticoterapie

la pacienii cu leziuni extinse, proteinurie masiv i

alterare iniial a funciei renale
- scheme variate ca durata-1-3 ani
 nefropatia cu IgA
tratament
MEDICAIA IMUNOSUPRESOARE
- Azatioprina asociat cu prednison la pacienii
cu proteinurie masiv i alterarea funciei renale
- Ciclofosfamida la pacientii cu leziuni
proliferative extinse si proliferare extracapilara
- Ciclosporina-efect antiproteinuric
- Mycophenolat mofetil-1 an
 nefropatia cu IgA
tratament
MEDICAIA ANTIPROTEINURICA
AINS

indometacina

inhibitorii selectivi COX2-meloxicam-15mg/zi
IECA
BRA
DANAZOL -solubilizeaz CIC NU S-A DOVEDIT
FENITOINA -reduce IgA seric EFICACITATEA LOR
MEDICATIA HIPOTENSOARE-TA<130/80mmHg
IECA-benazepril
BRA-losartan
BCC non-dihidropiridinici
 ALTE FORME
de GN proliferative mezangiale
sunt difereniate de depozitele glomerulare de Ig
i complement
tablou clinic i biologic similar

TIPURI DE GN PROLIFERATIVE MEZANGIALE

cu depozite n principal de IgA
cu depozite de IgM
cu depozite de C3
cu depozite combinate de Ig i C3
fr depozite de Ig i C3
 ALTE FORME
GN proliferative
GN proliferativ endocapilar difuz
- proliferare endocapilar sever care afecteaz predominant

ariile periferice ale peretelui capilar

- proliferare extracapilar, leziuni exudative
GN proliferativ focal i segmental
- doar o parte dintre glomeruli sunt afectai leziunile
cuprinznd anumite segmente glomerulare
Forme primare
Forme secundare
- vasculite necrotizante
- LES
- purpura Henoch-Schnlein
- sindromul Alport
 GLOMERULOSCLEROZA
FOCAL I SEGMENTAL
SINONIME
-glomeruloscleroza focal

GSFS
-glomeruloscleroza cu hialinoza focal i segmentala

DEFINIIE I CLASIFICARE
-un proces de glomeruloscleroz care afecteaz doar un
segment al glomerulului (leziune segmental) fiind extins doar
la o parte din glomeruli (leziune focal)
-hialinoza acompaniaz leziunile sclerotice
GSF primitiva
GSF familiala (mutatii genetice ale nefrinei,podocinei,
-actininei,proteinei asociate CD2AD, genei tumorii Wilms )
GSF secundara
GLOMERULOSCLEROZA
FOCAL I SEGMENTAL

FSGS poate fi suprapus pe leziuni minime sau pe

GSFS
leziuni proliferative
glomeruloscleroza global i focal - afecteaz
complet unii glomeruli alturi de glomeruli indemni

se presupune c exist o relaie ntre variantele

histopatologice, cum ar fi GN cu leziuni minime, GN
proliferativ mezangial i glomeruloscleroza focal
i segmental
GLOMERULOSCLEROZA
FOCAL I SEGMENTAL

GSFS
FSGS implic leziuni ale celulelor epiteliale,
care sunt datorate reducerii glicoproteinelor
ce conin acid sialic
retracia proceselor podocitare i obliterare
proteinuria masiv
colaps al pereilor capilari i capilare
obstruate
directionarea gresita a filtratului glomerular
spre interstitiul peritubular

patogeneza
patogeneza
GLOMERULOSCLEROZA
FOCAL I SEGMENTAL
imunitatea umoral: CIC sau CI in situ
imunitatea celulara: limfocitele T

GSFS
factorul de permeabilitate vasculara
expresia genelor unor citokine (IL2,IL4),
chemokine (RANTES,IL8) si molecule efectorii
(Fas-ligand, granzyme B, perforina)
TGF- stimuleaza proliferare celulelor mezangiale,
productia de matrice extacelulara, inhiba degradarea
matricei, faciliteaza adeziunea celulelor inflamatorii de matice

vasodilatatia renala cu hipertensiune

intraglomerulara- nefropatia diabetica
patogeneza
patogeneza
GLOMERULOSCLEROZA
FOCAL I SEGMENTAL

adaptarea nefronilor restanti dupa reducerea

GSFS
masei renale
hipertrofie glomerulara
retractia si fuziunea proceselor podocitare-
denudarea MBG
alterari ale membranei cu fanta
adeziunea anselor capilare la capsula Bowman
hipertensiune intraglomerulara, FPR, hiperfiltrare

patogeneza
patogeneza
GLOMERULOSCLEROZA
FOCAL I SEGMENTAL
adaptarea nefronilor restanti dupa reducerea
masei renale

GSFS
cresterea in dimensiuni a glomerulilor prin
expansiunea matricei mezangiale, numarului de
celule mezangiale si endoteliale, dar nu si a podocitelor
colaps al ghemului capilar
acumulare de hialin langa lamina densa in capilarele
cu podocite defective sau detasate- GSFS

patogeneza
patogeneza
 GLOMERULOSCLEROZA
FOCAL I SEGMENTAL
matricea mezangial este expansionat i
leziunile sclerotice rezult din creterea marcat

GSFS
a membranelor bazale colaps capilar
acumulare de hialin acelular n leziunile
sclerotice
segmentul glomerular alterat devine aderent de
capsula Bowman
leziuni ale podocitelor-alterari ale membranei cu
fanta(slit- pore diaphragm)

patologie
GLOMERULOSCLEROZA
FOCAL I SEGMENTAL
CLASIFICAREA MORFOPATOLOGICA
Forma clasica

GSFS
Forma cu colaps
-colapsul si scleroza glomerulara intereseaza tot glomerulul
Varianta tip polara
-la polul glomerulului unde incepe tubul proximal
Varianta perihilara
-scleroza si hialinoza perihilara cu dispozitie
segmentala si focala
Varianta celulara-hipercelularitate endocapilara + SGF

patologie
GLOMERULOSCLEROZA
FOCAL I SEGMENTAL

GSFS
patologie
patologie
GLOMERULOSCLEROZA
FOCAL I SEGMENTAL

GSFS
patologie
patologie
GLOMERULOSCLEROZA
FOCAL I SEGMENTAL
TABLOU CLINIC

GSFS
- mai frecvent la brbai
- sindrom nefrotic
- proteinurie asimptomatic sau sindrom
nefritic cronic
- hipertensiune arterial

INVESTIGAII DE LABORATOR
- CIC; C3 =N, IgG
- antigene HLA DR4 i DR8
- proteinurie neselectiv, de regul de tip nefrotic
- hematurie
GLOMERULOSCLEROZA
FOCAL I SEGMENTAL

GSFS
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
nefropatia de reflux
nefropatia dependenilor de heroin
sindromul Alport
siclemie
obezitate
GLOMERULOSCLEROZA
FOCAL I SEGMENTAL
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
- rinichiul unic congenital sau post nefrectomie,datorata

GSFS
scderii masei renale
- vrstnici
- LES
- vasculite
- diabet zaharat
- nefroscleroza hipertensiv i non-hipertensiv
- nefrita de iradiere
- transplantul renal
PROGNOSTIC
- infaust la majoritatea pacienilor
- cele mai multe cazuri dezvolt IRC terminal n 15 ani
GLOMERULOSCLEROZA
FOCAL I SEGMENTAL
tratament

GSFS
CORTICOSTEROIZII medicatie de prima linie
Prednison - Copii- ISKDC
-60 mg/m2 , 1 luna, dup care 40 mg/m2 sunt
administrate n doze alternative la 2 zile nc 1 luna,
urmate de reducerea progresiva a dozei
-durata tratamentului- 6 luni
GLOMERULOSCLEROZA
FOCAL I SEGMENTAL
tratament

GSFS
CORTICOSTEROIZII
Prednison- Adulti
-Doze de 0,5-2 mg/kg/zi- 6 luni
-remisiunea este asociata cu doze de 60 mg/zi, 3 luni
-daca se decide un tratament prelungit se reduce doza
cu 0,5 mg/kg/zi dupa 3 luni
GLOMERULOSCLEROZA
FOCAL I SEGMENTAL
tratament
CORTICOSTEROIZII

GSFS
Prednison- Adulti - scheme de tratament alternant
2 mg/kg/zi, 3 luni in doze alternante la 2 zile,urmate de
reducerea treptata a dozei la 2 saptamani; durata
tratamentului-1 an
1-1,6 mg/kg/zi pana la 100 mg la 2 zile, 3-5 luni
raspunsul la corticoterapie-20% din cazuri
recadere dupa o cura de corticosteroizi de 6 luni- se va
efectua o a doua cura de steroizi
absenta raspunsului la corticoterapie timp de 6 luni =
corticorezistenta
Ligia:
GLOMERULOSCLEROZA
Ligia:

FOCAL I SEGMENTAL
tratament
IMUNOSUPRESOARELE
-la pacieni corticorezisteni i cu

GSFS
numeroase recderi
Ciclofosfamida- 2mg/kgc/zi + steroizi-3ani
Chlorambucil-0,1-0,2mg/kgc/zi+steroizi-3ani
Modulatori de imunofilina (ciclofilina)
Ciclosporina A- poate fi benefica la pacienii
care nu rspund la steroizi-3,5-6mg/kgc/zi
Tacrolimus-FK-506
Sirolimus-rapamycina
Mycophenolat mofetil- 2g/zi+steroizi
(SN cu recaderi multiple,SN rezistent la medicatia uzuala)
Ligia:
GLOMERULOSCLEROZA
Ligia:

FOCAL I SEGMENTAL
tratament
Medicatia hipotensoare

GSFS
IECA
BRA cardioprotectie+renoprotectie

blocantii canalelor de calciu

diuretice de ansa
furosemid
torasemid
diuretice care economisesc potasiul
Tratamentul antibiotic sau chimioterapic
Tratamentul anticoagulant
nefropatia membranoas
SINONIME
- nefropatia membranoas idiopatic
- nefropatia extramembranoas
DEFINIIE
NM
GN-M este un tip de GNC care se manifest prin
sindrom nefrotic i o ngroare uniform a membranei
bazale glomerulare
INCIDENA
- 10-15% dintre GN primitive
- rar la copii i mult mai frecvent la aduli
- prevalen semnificativ mai mare la brbai
nefropatia membranoas
IMUNITATEA UMORAL
NM
CI formate n circulaie i depuse la nivel
glomerular sau formate in situ
C5b-9, complexul de atac al membranei este
depozitat n glomerul
responsabil de iniierea unor leziuni severe ale
MBG
proteinurie sever

imunitatea celular este mai puin implicat n

patogeneza
patogeneza GN-M
nefropatia membranoas
TABLOU CLINIC NM
- N MAJORITATEA CAZURILOR ESTE DOMINAT DE
SINDROMUL NEFROTIC
- proteinuria asimptomatic izolat
(10-25% dintre pacieni)
- microhematuria
- hipertensiunea arterial
- alterarea funciei renale apare progresiv n decurs
de 10-15 ani
nefropatia membranoas
TABLOU BIOLOGIC
NM
- 2/3 dintre pacieni prezint antigene HLA DR3 i B8
- proteinuria nefrotic i neselectiv
- hematuria microscopic
- cilindri hialini i hematici
- hipoproteinemie, hipoalbuminemie
- hiper 2-globulinemie, hiperlipidemie
- IgG
- CIC
- C3 = N
nefropatia membranoas

morfopatologie
MO - ngroare difuz i uniform a pereilor capilari, fr
hipercelularitate
- proiecii argirofile (spikes) de la nivelul
laminei densa a MBG
- infiltrat inflamator interstiial
- atrofii tubulare

ME - depozite electron-dense n aria subepitelial, migrare

n MBG aria subendotelial

IF - depozite difuze granulare de IgG i C3

NM
GLOMERULONEFRITELE CRONICE

NM
GLOMERULONEFRITELE CRONICE

NM
GLOMERULONEFRITELE CRONICE

NM
GLOMERULONEFRITELE CRONICE

NM
GLOMERULONEFRITELE CRONICE

NM
GLOMERULONEFRITELE CRONICE

NM
GLOMERULONEFRITELE CRONICE

NM
GLOMERULONEFRITELE CRONICE

NM
GLOMERULONEFRITELE CRONICE

NM
GLOMERULONEFRITELE CRONICE

NM
nefropatia membranoas
DIAGNOSTIC DIFERENIAL

FORME SECUNDARE DE GN-M

NM
LES
vasculite
hepatita B i C
neoplazii
GN-M indus de droguri (AINS, compui organici
de aur , mercur, anticonvulsivante)
nefropatia membranoas
EVOLUIE
NM
la copii, 15-30% dintre pacieni evolueaz spre
remisiune spontan
la aduli remisiunea apare doar dup tratament
boala a fost descris ca avnd o evoluie de 10-15 ani,

50% dintre pacieni cu remisiune complet, ali 50%

avnd nevoie de terapii de supleere a funciei renale,
transplant renal sau decednd
nefropatia membranoas

COMPLICAII
- tromboza de ven renal
NM
- alte complicaii tromboembolice
- neoplazii

PROGNOSTC
- copiii au un prognostic mai favorabil
comparativ cu adulii
 nefropatia membranoas
tratament
NM
Regimul pentru aduli al United States Collaborative Study
of the Idiopathic Nephrotic Syndrome

PREDNISON - 125 mg /zi n schem alternant pentru

cel putin 8 saptamani
- dozele sunt scazute treptat cu 25 mg /spt.
pn la 25 mg
- apoi dozele sunt sczute cu 5 mg / spt.
nefropatia membranoas
tratament
regimul Italian Collaborative Study NM
(Ponticelli et al.) - administrat 6 luni
prima lun
- METILPREDNISOLON - 0.4 mg / kgcorp /zi, oral
sau PREDNISON - 0.5 mg / kgcorp /zi, oral
a doua lun
- CHLORAMBUCIL - 0.2 mg / kgcorp /zi, oral
a treia i a cincea lun
- STEROIZI ca mai sus
a patra i a asea lun
- CHLORAMBUCIL ca mai sus
 nefropatia membranoas
tratament
MEDICATIA ANTIPROTEINURICA
NM
IECA
BRA
anti TNF-pentoxifilina
heparine cu GM mic-glicozaminoglicani de tip
heparansulfat (sulodexid)
AINS (indometacina, inhibitorii selectivi COX2-
meloxicam)
 nefropatia membranoas
tratament
Diuretice - de ans
Medicaie hipotensoare
NM
- IECA si BRA ar trebui s fie de prim intenie
datorit efectului antiproteinuric
- tratamentul GN-M ??? - posibil remisiunea
spontan
- experiena personal n alegerea sau nu a terapiei
glomerulonefritele
mezangio-capilare
SINONIME GNMC
- GN membrano-proliferativ
DEFINIIE
- proliferare mezangial i ngroare a
peretelui capilar
- C3 GN hipocomplementemic
- debut naintea vrstei de 30 de ani
 glomerulonefritele
mezangio-capilare
TIP I
GNMC
- CI calea clasic a activrii complementului calea altern
TIP II
- leziune iniiala a MBG datorit incorporrii de glicoproteine bogate n
acid sialic, urmate de modificri ale sistemului complementului
- n serul pacienilor factor C3 nefritic autoanticorp mpotriva
convertazei cii alterne a complementului care se combin cu
convertaza, impiedicand disiparea acesteia de ctre inactivatorii
normali crete rata degradrii C3
TIP III si IV
- patogenez necunoscut patogeneza
 glomerulonefritele
mezangio-capilare
TABLOU CLINIC
DEBUT: mai comun la copii i adulii tineri
sindrom nefrotic (80% din cazuri)
sindrom nefritic
proteinurie asimptomatic i/sau hematurie
hipertensiune arterial (30% dintre pacieni)

GNMC
 glomerulonefritele
me z angio-capilar
INVESTIGAII DE LABORATOR
e
PROTEINURIA NESELECTIV - SINDROM NEFROTIC
hematuria microscopic
CIC
crioglobuline
C3
C1q, C2 i C4
factor C3 nefritic
factor B i properdina
alterarea funciei renale doar tardiv n cursul evoluiei

GNMC
 patologie
glomerulonefritele mezangio-capilare
TIP I
GNMC
MO: proliferare celular mezangial i cretere a matricei mezangiale
la nivelul pereilor capilari, contribuind la ngroarea lor.
- impregnaia argentic relev dublu contur al pereilor capilari,
datorat colorrii adevratei membrane bazale i a falsei membrane
bazale provenind din interpoziii mezangiale; creterea mezangial
cauzeaz o exagerare a formei lobulare a glomerulilor; fibroz
interstiial, distrofii tubulare i atrofii.
IF: depozite granulare de C3 n mezangiu, de-a lungul pereilor
capilari, asociate cu depozite de IgG i IgM
ME: depozite electron-dense n ariile subendoteliale, n mezangiu, n
lamina rara intern a MBG
GLOMERULONEFRITE CRONICE

TIP I GNMC

GNC
GLOMERULONEFRITE CRONICE

TIP I GNMC

GNC
GLOMERULONEFRITE CRONICE

GNC
TIP I GNMC
GLOMERULONEFRITE CRONICE

GNC
TIP I GNMC
GLOMERULONEFRITE CRONICE

TIP I GNMC

GNC
 patologie
glomerulonefritele mezangio-capilare
GNMC
TIP II - boala cu depozite dense
- modificarea specific este relevat doar de ME:
modificri structurale ale MBG, care este ngroat
de un material electron- dens ce penetreaz lamina
densa a MBG
- humps- uri subepiteliale
- depozite electron-dense rotunde sunt descrise si
n mezangiu
patologie
glomerulonefritele mezangio-capilare
GNMC

TIP II GNMC
patologie
glomerulonefritele mezangio-capilare
GNMC
TIP III
depozite epimembranoase cu proiecii la
nivelul membranei bazale
ME: tendina spre stratificare a MBG, cu
formare de noi straturi
TIP IV
rupturi ale MBG i stratificare a laminei densa
depozite subepiteliale i subendoteliale
 glomerulonefrite
mezangio-capilare
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Alte tipuri de afectare glomerular cu C3
GN acut poststreptococic
LES
crioglobulinemia mixt esenial
endocardita bacterian
GNMC secundar
hepatita B si C
neoplazii
lipodistrofii pariale GNMC
 glomerulonefrite
mezangio-capilare
EVOLUIE
- 40% dintre pacieni dezvolt IRC n mai puin de 10
ani de la debut
- 25-30% evolueaz cu sindrom nefrotic persistent cu
funcie renal normal
- 25-30% pot dezvolta proteinurie izolat i/sau
hematurie izolat
- mai puin de 5% dintre pacieni pot evolua spre
remisiune spontan
GNMC
 tratament GNMC
Corticosteroizi n doze mici n schem alternant - rezultat
bun la copii
Antiagregante plachetare: dipiridamol- 375 mg/zi +
aspirina - 950 mg/zi
Corticosteroizi n schem alternant + antiagregante
plachetare la adulti
Medicaie citotoxica-(ciclofosfamida,azatioprina,
clorambucilul)+steroizi-eficienta redusa
Medicatia antiproteinurica
IECA
BRA glomerulonefrite
AINS mezangiocapilare
Anti TNF-pentoxifilina ?
Heparine cu GM mic (sulodexid) ?
 ALTE TIPURI
DE GN CRONICE PRIMITIVE
GLOMERULONEFRITA FIBRILAR
(GN de tip amiloid)

PATOGENEZA - fibrile extracelulare anormale, cu

dimensiuni ntre 10 - 20 nm grosime,
penetreaz matricea mezangial
glomerular i membrana bazal
glomerular

TABLOU - proteinuria nefrotic (60% din cazuri),

CLINIC hematurie microscopic,
hipertensiune arterial i IRC
 ALTE TIPURI
DE GN CRONICE PRIMITIVE
GLOMERULONEFRITA FIBRILAR
(GN de tip amiloid)
MORFOPATOLOGIE
-MO - regiuni mezangiale lrgite
-IF - colorare linear sau granular a pereilor
capilari pentru IgG i C3
-ME - fibrile localizate n mezangiu i n MBG
DIAGNOSTIC DIFERENIAL - amiloidoza
EVOLUIE
- 40-50% dintre cazuri dezvolt insuficien renal
TRATAMENT
- prednison i/sau medicaie imunosupresoare
 ALTE TIPURI
DE GN CRONICE PRIMITIVE
GLOMERULONEFRITA IMUNOTACTOID
- similar ntr-o anumit msur cu GN fibrilar , difer
structura fibrilelor depozitate de 30-50 nm grosime

GLOMERULOPATIA COLAGENOFIBROTIC
(GLOMERULOPATIA CU COLAGEN III)
- acumularea colagenului III are loc n principal n pereii
capilari n ariile subendoteliale

NEFROPATIA C1q
- depozite mezangiale de C1q, sindrom nefrotic
- pacienii evolueaz rapid spre IRC terminal
TRATAMENT - corticosteroizi, rspuns moderat
 ALTE TIPURI
DE GN CRONICE PRIMITIVE
GLOMERULOPATIA LIPOPROTEIC
-pacienii se prezint cu hiperlipoproteinemie de tip III,
apolipoproteina E, sindrom nefrotic
MORFOPATOLOGIE: - microanevrisme ale capilarelor
glomerulare, trombi glomerulari,
mezangioliz, depozite de
apolipoproteina E
IF: - depozite granulare de IgG i IgE
TRATAMENT: - rspuns favorabil la probucol

SCLEROZA DIFUZ MEZANGIAL

-boal congenital descris n copilrie scleroza difuz
mezangial fr proliferare celular, sindrom nefrotic; fr
tratament
 take-home messages
GNC primitive reprezint 75-80%
dintre bolile glomerulare cronice
aspectul morfopatologic nu este in relaie cu
etiologia
GNLM este mai comun la copii; rspunde bine la

corticoterapie
nefropatia cu IgA se manifest n principal prin
hematurie macroscopic recurent
FSGS- a se considera asocierea cu GN-LM i
GN mezangio-proliferativ
 take-home messages
Atenie la cauze secundare n GN-M i GNLM
GNMC este cea mai sever form de GNC
Steroizii i agenii imunosupresori sunt nc
eficieni n tratamentul GNC
A nu se uita de terapiile moderne (blocanii
!
de receptori, antagonitii citokinelor)