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Ao del Buen Servicio al Ciudadano

FACULTAD
UNIVERSIDAD DE CIENCIAS
NACIONAL HERMILIO VALDIZAN
MDICAS
E.A.P MEDICINA
HUMANA

PARO CARDIACO

DOCENTE: Dr. Bernardo C. Dmaso Mata


:
I.FILIACI
N:
Nombre: Apolinar Enrique Fonseca Pabn.
Edad: 51 aos.
Sexo: Masculino.
Raza: Mestizo.
Ocupacin: Celador.
Estado Civil: Casado.
Grado de Instruccin: Bsica Primaria (2do
grado).
ReliginCatlica.
Idioma: Castellano.
Lugar de Nacimiento: Remolino, Magdalena.
II.ENFERMEDAD
ACTUAL:
Tiempo de enfermedad: Hace 2 meses.
Tipo de dolor:Punzante
Curso de la enfermedad: Progresivo.
Signos y Sntomas principales: Refiere
cansancio e insomnio

RELAT
O:
Paciente que consulta por cuadro clnico de aproximadamente 2
meses de evolucin caracterizado por dolor tipo punzante, localizado
en regin precordial, de aparicin insidiosa, intensidad 7/10, no
irradiado, que se exacerba con los esfuerzos y que se no se atena
con posiciones ni medicamentos. Ocasionalmente, acompaado de
criodiaforesis y nuseas; motivo por el cual fue llevado al Hospital
Juan Dominguez, y de all fue remitido a la Clinica Reina Catalina para
estudio y manejo por medicina interna, donde das despus es
sometida a ciruga de revascularizacin miocrdica por enfermedad de
dos vasos. Actualmente, se encuentra recibiendo tratamiento, para el
III. FUNCIONES
Peso: perdida de peso progresiva.
Apetito: Disminuido.
BIOLOGICAS
Sed: Disminuido.
Deposiciones: Sin alteracin
aparente.
Orina: Sin alteracin aparente.
Sueo: insomnio.
Vista: Perdida de visin a objetos
cercanos
Sistema cardiovascular: Dolor
precordial
IV. ANTECEDENTES
ANTECEDE .Medicamentos :Enalapril 5 mg, , Lovastatina 20 mg,
NTES Clopidogrel 75 mg, , Omeprazol 20 mg, , Amlodipino
PERSONAL 10 mg, Alprazolam 0.5 mg.
ES Hbitos nocivos: Drogas(-), alcohol(+), tabaco(-), caf (+), t (+), aj (+)
GENERALE Alergias: Niega presentar alergia
S Inmunizaciones: Fiebre amarilla
Prenatales: No refiere
ANTECEDEN
TES Perinatales :No recuerda
PERSONALE Postnatales: Ninguno de importancia
S Infancia: Sarampion a los 8 aos
FISIOLGICO
S Enfermedades: Hipertension
ANTECEDEN Hospitalizaciones: Cuanto veces por Sindrome coronario agudo
TES
PERSONALE Intervenciones quirrgicas :
S Angioplastia con stent
PATOLGIC Accidentes: Niega
OS
Padre: Hipertenso con hiperplasia prostatica
ANTECEDEN
TES Madre: Hipertensa y con enfermedad de Parkinson
FAMILIARES
V. EXAMEN FSICO
FUNCIONES VITALES

Temperatura: 37 C
ACTITUD: Decbito dorsal obligado.
Frecuencia Cardaca: 100 lpm
PIEL Y FANERAS: color morena,
Frecuencia del Pulso: Derecho: 80
pulsaciones / minuto Izquierdo: 76 hidratada, se notan lneas de
pulsaciones / minuto acentuacin facial
Frecuencia Respiratoria: 20 resp. / TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:
min. Adiposidad adecuadamente distribuida

Presin Arterial: 120/80 mmHg SISTEMA NEUROLOGICO


Paciente consiente con una puntuacin
Peso: 65 Kg de 15/15 en la escala de Glaslow
Talla: 1.60 mts
SISTEMA OSTEOARTICULAR: Columna
IMC: 25.39
FASCIES: Compuesta vertebral de eje conservado.

ESTADO GENERAL: solamente dolor en SISTEMA MUSCULAR: Masa y tono


la zona precordial muscular conservados.

ACTITUD: Decbito dorsal obligado


VI. EXAMEN REGIONAL
CABEZA Y CUELLO EXAMEN NEUROLGICO
CRNEO normocfalo, sin nodulaciones ni ESTADO DE CONCIENCIA
lesiones ni hundimientos ESCALA DE GLASGOW una puntuacin de
CUELLO sin lesiones primarias ni 15/15
secundarias MEMORIA presenta muy buena memoria
ABSTRACCION capaz de diferenciar y
relacionar componentes

TORX Y PULMONES SISTEMA VASCULAR PERIFERICO


INSPECCIN Trax simtrico; sin Sin alteraciones en la frecuencia, ritmo
abombamientos ni depresiones e intensidad
PERCUSIN Sonoridad conservada en ambos No se aprecian signos de formaciones
campos pulmonares de placas ateromatosas en vasos
AUSCULTACIN Murmullo vesicular presente
sanguneos
normal en ambos campos pulmonares.

EXAMEN DE ABDOMEN
INSPECCIN Abdomen simtrico, globoso por panculos adiposos
PERCUSIN matidez en el hipocondrio derecho y fosa iliaca
izquierda; timpanismo en las dems regiones abdominales
AUSCULTACIN la palpacin superficial no hay signos de
hipersensibilidad cutnea y la palpacin profunda no se presenta
signos de visceromegalias
VII.RESUMEN DE DATOS

SINTOMAS Y SIGNOS
POSITIVOS
Dolor precordial de intensidad
7/10, no irradiado
Edema de miembros inferiores
Cansancio
Alteracin en visin cercana
Insomnio

SINTOMAS Y SIGNOS
NEGATIVOS
Disnea
Palpitaciones
VIII.IMPRESIN DIAGNSTICA

Cardiopatas hipertensiva
Sndrome coronario agudo
Infarto agudo del miocardio
Ligera insuficiencia valvular mitral y
aortica

FACTORES DE RIESGO
EDAD: 51 aos
SEXO: Masculino
Ingesta de alimentos ricos en grasa y
sal, durante muchos aos
Antecedentes familiares de HTA
sedentarismo
IX. RESULTADO DE LOS PRINCIPALES EXMENES AUXILIARES

Enzimologa cardaca Hemograma


*CPK total: 55 U/L *Hematocrito: 33.9
*CPK-MB : 16 U/L *Hemoglobina: 11.6 mg/dl
*Troponina I: <0.010 *%Eosinfilos: 9.44
ng/ml *MCV: 82.3
Glicemia *RDW-CV: 15.1
*Glicemia basal: 127 *MPV: 11.20
mg/dl *Rcto de plaquetas: 369.000/mm3
Electrolitos sricos Electrocardiograma (09/08/2012): se pudo
*Sodio srico: 137 observar, presencia de ondas T invertidas,ondas
mmol/l Q patolgicas.
*Potasio srico: 4.09
mmol/l
*Cloro srico: 97 mmol/l
X. TRATAMIENTO

Dieta hiposdica blanda


Enalapril Tab. 5 mg. Tomar 1
tab/da
Clopidogrel Tab. 75 mg. Tomar 1
tab/da
Carvedilol Tab. 6.25 mg. Tomar 1
tab/cada 12 horas
Lovastatina Tab. 20 mg. Tomar 1
tab. en la noche
Enoxaparina Amp. 60 mg. SC.
Aplicar 1 diaria
Amlodipino Tab. 10 mg. Tomar 1
tab/da
Alprazolam Tab. 0.5 mg. Tomar
1tab/en la noche
Omeprazol Cap. 20 mg. Tomar 1
cap./da en ayunas
Control de signos vitales y avisar
cambios