LAPORAN

PRESENTASI KASUS
TENGGELAM
Ismail Eko Saputra
IDENTITAS PASIEN
Nama : nn. Ika Rismawati
Tanggal Lahir/Usia : 10 Juni 2004/ 12 tahun
No. Rekam Medis : 180233
Pendidikan : SD
Alamat : Karang Bawang 005/003 Ajibarang
 ANAMNESIS
Keluhan Sesak nafas
utama

Pasien datang dengan sesak nafas setelah tenggelam di kolam renang

RPS
pancasan sedalam

RPD
-

RPK
-

RSEK
Pasien dari keluarga Cukup. Pasien berobat dengan pembiayaan pribadi
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum/Kesadaran: Tampak sakit berat/ somnolen
Tanda- Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 120 x/m
Pernafasan : 48 x/m
Suhu : 35,4 derajat C
SpO2 : 81%
Berat Badan : 35 kg
Tinggi Badan : 145 cm
BMI : 16.6
Hidung : normal, nafas cuping hidung +/+
Thoraks : bentuk normal, retraksi dinding dada
Paru : suara dasar vesikuler +/+ wheezing +/+
rhonki +/+
Ekstremitas : Akrang dingin +/+
Kulit : sianosis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 13.5 g/dL 11,5-15,5
Leukosit 17.47(H) 103/uL 4,5-11,5
Hematokrit 39.8 % 35,0-45,0
Eritrosit 4.91 106 /uL 4,5-14,5
Trombosit 447 103/Ul 150-450
MCV 81.1 Fl 79,0-99,0
MCH 27.5 Pg 27,0-31,0
MCHC 33.9 g/dl 33,0-37,0
Hitung Jenis
Basofil 0 % 0,0-1,0
Eosinofil 6 (H) % 2,0-4,0
Batang 0,0 (L) % 2,00-5,00
Segmen 21.7(L) % 40,0-70,0
Limfosit 67(H) % 25,0-40,0
Monosit 6 % 2,0-8,0

LED 70 (H) Mm/jam 0-20

Kimia Klinik Hasil Satuan Nilai Normal
Natrium 138 Mmol/L 136-145
Kalium 3.9 Mmol/L 3.5-5.1
klorida 101 Mmol/L 98-107
Ureum darah 19 mg/dl 12-50
Kreatinin darah 0.88 mg/dl 0,60-1,10
Glukosa sewaktu 159(H) mg/dl <140
SGOT 33 U/L <34
SGPT 16 U/L <35
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Analisi Gas Darah

Temp 35.7 Calcius

Hb 13.2 g/dL 12.0 - 16.0

HCT 40.0 % 37.0 47.0

SO2c 99 95 - 100

pHtc 7.40 7.35-7.45

pCo2 36.1 Mm Hg 35.0-45.0

pO2 131.1(H) Mm Hg 83.0-108.0

HC03 (actual) 22.9 Mmol/L 18-23

Total CO2 24.0 Mmol/L 21.0-30.0

BEfeck -2.5(L) Mmol/L

Kelebihan basa -1.3 Mmol/L (-2.0) (+3.0)

HCO3 standart 23.3(H) Mmol/L 18-23

O2ct 18.6(L) mL/dL 95.0-98.0

A-aDO2 140.9(H) Mm Hg

RI 1.0

PO2/FIO2 308.4 Mm Hg

Assesment Awal

0bs. Dispneu ec. Drowning

air tawar
PENATALAKSANAAN AWAL

O2 10L NRM
RL 20 tpm
Injeksi Ceftriaxon 1gr
Injeksi Dexamethason 1amp
ICU
Intubasi

Monitoring
Tanda-tanda vital
FOLLOW UP

Tanggal 17 februari 2017 (ICU)

Subjektif
Sesak nafas
Obyektif
Kes: Allert
TD 98/63
Nadi 112
RR 40 ; SpO2 99%
Pulmo : SDV +/+ N wh +/+ rh
+/+
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 13.5 g/dL 11,5-15,5
Leukosit 17.47(H) 103/uL 4,5-11,5
Hematokrit 39.8 % 35,0-45,0
Eritrosit 4.91 106 /uL 4,5-14,5
Trombosit 447 103/Ul 150-450
MCV 81.1 Fl 79,0-99,0
MCH 27.5 Pg 27,0-31,0
MCHC 33.9 g/dl 33,0-37,0
Hitung Jenis
Basofil 0 % 0,0-1,0
Eosinofil 6 (H) % 2,0-4,0
Batang 0,0 (L) % 2,00-5,00
Segmen 21.7(L) % 40,0-70,0
Limfosit 67(H) % 25,0-40,0
Monosit 6 % 2,0-8,0
LED 70 (H) Mm/jam 0-20
Kimia Klinik Hasil Satuan Nilai Normal
Natrium 138 Mmol/L 136-145
Kalium 3.9 Mmol/L 3.5-5.1
klorida 101 Mmol/L 98-107
Ureum darah 19 mg/dl 12-50
Kreatinin darah 0.88 mg/dl 0,60-1,10
Glukosa sewaktu 159(H) mg/dl <140
SGOT 33 U/L <34
SGPT 16 U/L <35
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Analisi Gas Darah

Temp 35.7 Calcius

Hb 13.2 g/dL 12.0 - 16.0

HCT 40.0 % 37.0 47.0

SO2c 99 95 - 100

pHtc 7.40 7.35-7.45

pCo2 36.1 Mm Hg 35.0-45.0

pO2 131.1(H) Mm Hg 83.0-108.0

HC03 (actual) 22.9 Mmol/L 18-23

Total CO2 24.0 Mmol/L 21.0-30.0

BEfeck -2.5(L) Mmol/L

Kelebihan basa -1.3 Mmol/L (-2.0) (+3.0)

HCO3 standart 23.3(H) Mmol/L 18-23

O2ct 18.6(L) mL/dL 95.0-98.0

A-aDO2 140.9(H) Mm Hg

RI 1.0

PO2/FIO2 308.4 Mm Hg
 Assesment
0bs. Dispneu ec. Drowning air tawar

 Plan
O2 8-10 lpm NRM
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 2g/24jam
Inj. Dexamethasone 3x1amp
Inj. Ranitidin 2x1amp
Inj. Furosemide 1mg/kg
BB/24jam

 Tanggal 18 februari 2017 (ICU)

Subjektif
Sesak nafas berkurang

Obyektif
TD 9558;
Nadi 102
RR 32;
SpO2 98%
Pulmo : SDV +/+ N wh -/- rh +/+
Assesment

Near drowning

Plan

O2 8-10 lpm NRM

IVFD RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 2g/24jam
Inj. Dexamethasone 3x1amp
Inj. Ranitidin 2x1amp
Inj. Furosemide 1mg/kg BB/24jam (stop)
Pindah ruang
 Tanggal 19 februari 2017

O2 8-10 lpm NRM

Subjektif IVFD RL 20 tpm
Sesak nafas berkurang
Assesment Inj. Ceftriaxone 2g/24jam
Obyektif Inj. Dexamethasone 3x1amp
TD 105/80; Nadi 105 Near drowning Inj. Ranitidin 2x1amp
RR 28; SpO2 98% Inj. Furosemide 1mg/kg BB/24jam
Pulmo : SDV +/+ N wh -/- rh +/+ (stop)
Tanggal 20

Subjektif

Pusing, nyeri menelan (-)

Obyektif

TD 150/100; Nadi 98
RR 22 ; S 36,6; BB 22 kg
Mata: edema periorbita +/+ minimal
Tenggorokan: faring hiperemis (-)
Ekstremitas : edema tungkai -/-
Urin output : 900 ml
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 14.4 g/dL 11,5-15,5

Leukosit 10.11 10 /uL

3
4,5-11,5

Hematokrit 40.4 % 35,0-45,0

Eritrosit 5.10 10 /uL

6
4,5-14,5

Trombosit 354 10 /Ul

3
150-450

MCV 79.2 Fl 79,0-99,0

MCH 28.2 Pg 27,0-31,0

MCHC 35.6 g/dl 33,0-37,0

Hitung Jenis
Basofil
0 % 0,0-1,0
Eosinofil
0 (L) % 2,0-4,0
Batang
0,0 (L) % 2,00-5,00
Segmen
83.7(H) % 40,0-70,0
Limfosit
11(L) % 25,0-40,0
Monosit
6 % 2,0-8,0
LED 70 (H) Mm/jam 0-20

Kimia Klinik Hasil Satuan Nilai Normal

Natrium 135 (L) Mmol/L 136-145

Kalium 4.3 Mmol/L 3.5-5.1

klotrida 107 Mmol/L 98-107

Ureum darah 51(H) mg/dl 12-50

Kreatinin darah 1.34 (H) mg/dl 0,60-1,10

Glukosa sewaktu 112 mg/dl <140

Assesment
GNAPS
Rhinofaringitis
ISK asimtomatik

Plan
Injeksi Ceftriaxon 1x1 gram iv
Ambroxol 3x1 Cth
Puyer pseudoefedrin HCL 1/2 tab+ vitamin C tab
(3x1)
Paracetamol 3x2 Cth bila panas
Captopril 3x10 mg
Furosemid 1x20 mg
Diet rendah garam
Kebutuhan cairan perhari 1540 ml
Tampung urin