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CASO CLNICO

5 B OBSTETRICIA
HNERM
I. FILIACIN
Nombre: A.R.L (mujer)
Edad: 34 aos
Lugar de Nacimiento: Lima (28/06/1980)
Lugar de Procedencia: Santiago de Surco
(Lima)
Estado Civil: casada
Grado de instruccin: Superior Completo
Ocupacin: Profesora de Matemticas
Religin: Catlica, budismo?
Fecha de ingreso a 5B (HNERM) : 28/ 12 /2014
II. ANTECEDENTES
PERSONALES
Niega: HTA, DM, TBC, Hepatitis,
Fiebre tifoidea, VIH
Asma (+) : salbutamol PRN

Alergias: NIEGA
Qx: Niega
Transfusiones: NIEGA
G-O:
M: 12 aos RC: 5-6 / 28
FUR: 25/ 05 /2014 PAP: 2014
(NEG)
IRS: 26 aos # Parejas
sexuales:3
ITS: Niega MAC: ampolla
mensual

G1 P000 : Niega ITU durante la


gestacin, APP Dic 2014 actual)
FAMILIARES
Madre ( anemia en el embarazo, hemorragias,
recuper pos gestacin de la paciente),
enfermedad reumatolgica ( probable AR)
Padre: fumador crnica, falleci problemas CV.
Hermanos: 1 sd Down, 7 A/S.
HTA ( tos paternos)
DM2 ( Familia materna)
LEUCEMIA (niega)
CA (niega)
III. RELATO CRONOLGICO
Paciente refiere inicio de
enfermedad hace aproximadamente
2 m.a.i (octubre 2014) con
gingivorragia no traumtica
transitoria asociado a disnea a
moderados esfuerzos, por lo que
acude a clnica particular, donde
derivan a odontologa (extrajeron
dos piezas dentarias,
aparentemente origen de la
a clnica donde realizan estudio de
hemograma, detectando una
pancitopenia, lesiones equimticas
no traumticas mltiples en 1/3
superior de miembro inferior derecho
de aprox 3 x 4cm y 1/3 inferior de
miembro superior derecho de 2x1cm
(#02), asociado a parestesias y
edema de MMII. Por lo que desde
clnica es derivada a HNERM para su
mejor estudio y manejo.
Examen Fsico
Cabeza: normocfalo, conjuntivas
plidas (++/+++).
Cuello: cilndrico mvil, no IGY, no
tumoraciones.
Piel: t/h/e palidez ( ++/+++) , no
cianosis.
T y P: MV pasa bien ACP , no
ruidos agregados.
CV : RCR, BI, no soplos.
ABD: RHA(+), tero grvido, AU:
30cm , LCF 135X DU: Ausente.
MF(+), PSS: LCI. No doloroso,
borde heptico a 2 cm debajo de
reborde costal. No
esplenomegalia.
GU: NO PLA, NO SV , PPL (-)
SN: Glasgow 15/15, no signos
menngeos, no signos de
focalizacin, ROT ( +/+++).
Impresin Diagnstica:

1) Primigesta 31 ss
2) No TdP
3) Pancitopenia EAD
p/d Sd Mielodisplsico
p/d Anemia plsica
p/d Anemia megaloblstica
Aspirado Mdula sea
Mdula sea con leve hipoplasia
eritroide, cambios displsicos
moderados (megaloblastosis parcial)
que pueda estar en relacin a
pancitopenia de origen carencial
mixto vs Sd Mielodisplsico (obliga a
investigar HPN)
Suplementar con cido flico + vita, B12 + hierro y , solicitar
reticulocitos, test de Ham, LDH, bilirrubinas, y segn Bx de
hueso.
Citometria de flujo
(09/01/2015)
Negativo para HPN.
TRATAMIENTO (PRE OP)
Prednisona : 50mg 8hr. , 25mg 17hr.
Cefalexina 500mg c/ 6h.
Ranitidina c/ 24h.
cido flico 0.5mg c / 12h.
Piridoxina 50mg 2 tab c/12h
Hierro sacarato 3v / semana
Eritropoyetina 2amp (2000ui) sc 3 v/
semana
Vitamina B12 1 amp c/24h ev
Filgrastim 300 mcg/ml 1amp /
DX:
1) PO CSTP + BTB por APLASIA
MEDULAR SEVERA. EG: 36 5/7 SS.
2) APLASIA MEDULAR SEVERA
3) ISO
TRATAMIENTO (PO)
Metamizol 1 amp PRN.
Dicloxacilina 500mg vo c/6h.
Clindamicina 300mg (c/8h).
cido flico 0.5mg 1tab c/12h.
Prednisona 50mg 8h. 25mg 17h.
Crema antihemorroidal
Filgrastim 300 mcg/ml 1amp /
semana
Biopsia de Mdula sea
(09/01/2015)
Biopsia tangencial de mdula
sea en el que se aprecia hasta
02 espacios medulares, los
mismos que exhiben escasos
elementos mieloides y eritroides
con formas maduras, compatible
con HIPOPLASIA MEDULAR
SEVERA.

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