Aspek Mikrobiologi Infeksi

Kardiovaskuler
Bagian Mikrobiologi

FK Undip

Semarang, Februari 2017

2 SKDI 2012
3 Tujuan pembelajaran

Setelah mendapatkan kuliah, mahasiswa dapat

menjelaskan:
Patogen penyebab
Patogenesis
Manifestasi klinis (dijelaskan lebih lanjut oleh dosen
Penyakit Dalam)
Diagnosis mikrobiologi
Prinsip terapi antimikroba

Infeksi Kardiovaskuler
Endocarditis infektif
Demam rematik akut
4 Isi kuliah

I. Endocarditis infektif (Infective

endocarditis/ IE)
II. Demam Rematik Akut
5 Ilustrasi kasus #1

Seorang pria 33 tahun yang merupakan pengguna

obat-obatan intravena mengeluhkan demam,
menggigil, dan nyeri dada tajam seperti ditusuk-
tusuk 48 jam setelah menginjeksi heroin.
Pasien tampak toksik dengan temperatur 40C,
takipneu dan agitasi. Sputumnya purulen dan
berdarah.
Pemeriksaan kardiologi menunjukkan dalam batas
normal kecuali adanya sinus takikardia.
Tampak petekie di kulit dan adanya abses kecil
pada lokasi injeksi
6 Ilustrasi kasus #1
7 Ilustrasi kasus #1
8 Lanjutan kasus

Kultur darah positif 2 hari kemudian:

Staphylococcus aureus
Satu minggu setelah terapi antibiotik,
pasien merasa enakan tetapi pasien
merasakan nyeri dada kiri atas.
Pada pemeriksaan fisik: lien teraba, bising
sistolik pada katup trikuspid yang
meningkat dengan inspirasi
DIAGNOSIS?
 I.
INFECTIVE ENDOCARDITIS
ENDOKARDITIS INFEKTIF
(IE)
10 Definisi

Infective Endocarditis: infeksi endokardium

jantung
Lokasi (paling sering): katup jantung, namun
dapat terjadi pada defek septum, chordae
tendineae atau di endocardium mural
Klasifikasi:
o Akut atau subakut-kronik berdasarkan waktu,
keparahan gambaran klinis dan progresi
o Berdasarkan organisme
o Terjadi di katup asli atau katup buatan
11 Etiologi

Coccus gram positif merupakan penyebab tersering

o Staphylococcus aureus IE akut, IE pada IVDU
o Streptococcus grup viridans (alfa hemolitik/nonhemolitik,
FN rongga mulut) IE subakut
o Streptococcus lainnya
o Enterococcus IE subakut
o Coagulase negative Staphylococcus (CoNS) IE pada
katup prostetik
Jarang: jamur (IVDU), gram negatif (Pseudomonas pada
IVDU), HACEK
Kultur negatif: Coxiella burnetti (kasus Q-fever), Bartonella,
Chlamydia

IVDU: Intra-venous drug user

12 Viridans group Streptococci

= streptococcus komensal (di rongga mulut, traktus respirasi,

GI, UG) yang menunjukkan - hemolytic (viridis (Latin) =
hijau) atau nonhemolytic
Tidak memiliki Lancefield antigen
Transfer genetik antar spesies sering terjadi secara kontinyu
mendapatkan gen pengkode kapsul dan resistensi
antibiotik
Dapat menyebabkan
- Karies gigi
- Bacteremia, endocarditis, meningitis dan septicemia setelah prosedur
dental
- Umumnya, patogenitasnya rendah
13
14 Infective endocarditis

Akut
o Onset cepat
o Gambaran umum tampak sangat sakit (demam tinggi 40C,
disertai menggigil)
o Terjadi kerusakan katup jantung yang progresif dan metastasis
infeksi
o Kemungkinan komplikasi ekstravaskuler tinggi
o Paling banyak disebabkan oleh S. aureus
Sub Akut
o Onset lambat (Gambaran klinik terjadi dalam selama berminggu-
minggu atau berbulan-bulan)
o Gejala tidak spesifik
o Demam ringan, menggigil
o Jarang menyebabkan metastasis infeksi
o Penyebab paling sering adalah S. viridans atau Enterococcus
15 Patofisiologi

Katup normal tidak mudah mengalami

kolonisasi dan infeksi oleh bakteri yang
beredar di pembuluh darah
Kerusakan endotel bisa berasal dari
a) lesi mekanik yang disebabkan oleh
- Aliran darah turbulen
- Elektroda atau kateter
- Inflamasi (karditis rematik) atau
- Perubahan degeneratif (lansia)
16 Patofisiologi

b) Inflamasi endotel tanpa adanya lesi

katup
Inflamasi lokal merangsang sel endotel
untuk mengekspresikan integrin mengikat
fibronektin ke permukaan endotel
menyediakan permukaan adesif untuk
bakteri Staphylococcus

(dijelaskan di slide berikutnya)

17
Pathogenesis of infective
endocarditis

Werdan, K. et al. (2013) Mechanisms of infective endocarditis: pathogenhost interaction and risk
states
18

Werdan, K. et al. (2013) Mechanisms of infective endocarditis: pathogenhost interaction and risk
states
Nat. Rev. Cardiol. doi:10.1038/nrcardio.2013.174
19 Faktor risiko

Intravenous drug user/abuser terutama

untuk right-sided IE (katup trikuspid)
Katup jantung buatan (prostetik)
Structural heart disease terutama
prolaps katup mitral disertai regurgitasi
mitral dan stenosis aorta. Yang lain adalah
ToF, VSD, PDA makin tinggi insufisiensi
katup makin tinggi risiko IE
IE sebelumnya (rekurensi 9%)

ToF: Tetralogi Fallot; VSD: defek septum ventrikel; PDA: patent ductus
20
21 Gambaran Hasil laboratorium
Endokarditis Bakterial

1. Anemia
2. Peningkatan jumlah leukosit
3. LED meningkat, penurunan jumlah komplemen
pada pasien glomerulonefritis
4. Hematuria mikroskopis
5. Bakteremia persisten 3 kali. Kultur aerobik dan
anaerobi. Lokasi berbeda (dibahas di slide
selanjutnya)
22 Kultur darah

Kultur darah masih merupakan acuan

diagnosis IE dan harus diambil sebelum
memulai terapi antibiotik
Teknik asepsis harus sangat diperhatikan
ketika mengambil darah untuk kultur darah,
untuk mengurangi risiko kontaminasi yang
bisa menyebabkan misdiagnosis.
23 Kapan mengambil sampel darah
untuk kultur?
IE sub akut atau kronik tiga set
kultur darah (volume optimal dari
darah perifer dengan interval > 6 jam
sebelum memulai terapi antibiotik

PENTING untuk mengonfirmasi

bakteremia konstan, yang merupakan
tanda khas endokarditis
24

Botol kultur darah Mesin akan

diisi dengan memberikan sinyal jika
VOLUME yang terdapat pertumbuhan
optimal bakteri
sistem kultur darah otomatis

Antibiotic Identifikasi bakteri dari Kutlur dari botol kultur

susceptibility bentuk koloni, darah ke media agar
test pengecatan, uji padat
biokimiawi
25 Kapan mengambil sampel darah
untuk kultur?
Suspek IE dengan sepsis berat atau
syok sepsis dua set kultur darah
(volume optimal) harus diambil pada
waktu yang berbeda dalam 1 jam
sebelum pemberian terapi empiris
untuk menghindari penundaan
pemberian antibiotik
26 Bagaimana cara mengambil 2
6
sampel kultur darah?
Tidak boleh mengambil sampel dari selang
infus. Cara sampling seperti ini dilakukan
untuk mendiagnosis iv catheter-related
bloodstream infection dimana menyertakan
sampel darah yang diambil dari selang infus
dan juga vena perifer alirannya.
27 Sampai kapan inkubasi kultur
darah pasien IE?
Dulu, direkomendasikan untuk melakukan
inkubasi jangka panjang untuk
mengidentifikasi bakteri fastidious dan slow
grower
Era sistem kultur darah otomatis dan
adanya cara diagnostik lain non kultur
(serologi untuk Coxiella dan Bartonella)
tidak direkomendasikan lagi
28 Perlukah kultur darah ulang?

Sekalinya diagnosis mikrobiologi telah

mendapatkan konfirmasi hasil, tidak
diperlukan kultur ulang
Kultur darah harus diulang jika pasien
masih demam setelah 7 hari terapi definitif
29 TAKE HOME MESSAGE
Kultur darah pada IE
o Minimal tiga kali kultur darah (idealnya dengan interval >
6jam dan dalam 24 jam)
o Volume darah untuk kultur harus optimal (ingatkan
perawat!) Dewasa: minimal 10 ml pada satu botol kultur
Hasil kultur positif
o Hasil kultur multipel dengan hasil bakteri yang sama
mengonfimasi adanya bakteremia signifikan
Hasil kultur negatif bisa disebabkan
o Terapi antibiotik sebelumnya
o Culture negative endocarditis yang disebabkan oleh
organisme fastidious/ non-culturable
o Mungkin bukan endokarditis
30 Prinsip terapi antibiotik

HARUS menggunakan antibiotik bakterisidal

Diberikan secara IV untuk mendapatkan konsentrasi
antibiotik tinggi dalam serum untuk penetrasi kedalam
vegetasi
Diberikan jangka lama (prolong sampai beberapa
minggu) untuk membunuh bakteri dorman didalam
vegetasi
Terapi dimulai tanpa melupakan pengambilan sampel
kultur darah (min. 3 set)
Urgensi inisiasi terapi diperlukan terutama untuk IE akut
Gunakan kombinasi antibiotik yang sinergistik
Selain terapi antibiotik, kadangkala diperlukan
pembedahan pada kasus komplikasi intrakardiak (abses
paravalvular).
31 Terapi antibiotik definitif

Sesuaikan terapi setelah hasil kultur dan

sensitivitas keluar
Durasi terapi lama (4-6 minggu)
Monitor respon terhadap terapi antibiotik
(klinis, CRP, echocardiografi) & apakah ada
komplikasi
32 Terapi antibiotik

Terapi antibiotik yang efektif menyebabkan

turunnya demam dalam 7-10 hari
Demam persisten terjadi pada:
- IE karena Staphylococcus, Pseudomonas,
atau kultur negatif
- IE dengan komplikasi mikrovaskuler/ emboli
pembuluh darah besar
- Komplikasi septik intrakardiak/ekstrakardiak
- Reaksi obat
33 Komplikasi

Dikarenakan oleh
o Emboli:
- Prediktor: left-sided IE
o Penyebaran lokal
o Penyebaran metastatik
- Meningitis dan/atau encephalitis
- Vertebral osteomyelitis
- Metastatic abscess
di ginjal, lien, otak, jaringan lunak
- Arthritis septik
o Pembentukan kompleks imun yang menyebabkan
glomerulonefritis dan arthritis
34 Referensi

Mechanisms of infective endocarditis: pathogenhost

interaction and risk states. Nat. Rev. Cardiol.
doi:10.1038/nrcardio.2013.174
Guidelines for the diagnosis and antibiotic treatment of
endocarditis in adults: a report of the Working Party of the
British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob
Chemother 2012; 67: 269289
Clinical Presentation, Etiology and Outcome of Infective
Endocarditis in the 21st Century: The International
Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study.
Arch Intern Med. 2009 Mar 9; 169(5): 463473.
35 Pertanyaan

Bagaimanakah cara pengambilan sampel

kultur darah yang tepat pada suspek
endokarditis infektif?
Etiologi endokarditis infektif terbanyak pada
IVDU?
Mengapa IVDU merupakan faktor risiko
endokarditis?
 II.
ACUTE RHEUMATIC FEVER
DEMAM REMATIK AKUT
37 Apa itu demam rematik akut?

Inflammatory disease
Komplikasi infeksi streptococcus, biasanya
dua sampai tiga minggu setelah faringitis
oleh Streptococcus beta hemolitikus Grup A
atau Scarlet fever, yang terjadi utamanya
pada anak-anak, dan memiliki manifestasi
rematologi, kardiologi, dan neurologi
38 Etiologi

group A -haemolytic streptococcus

(Streptococcus pyogenes)
Penyebab lain yang dicurigai:
o Virus (coxsackie B, measles virus) belum
terkonfirmasi
39 Patogenesis
(hipotesis)
Infeksi langsung (contoh, oleh
Streptococcus pyogenes)
Efek streptococcal toxin (streptolysin O)
Antigenic mimicry respon
autoimmune
40
Patofisiologi penyakit faringitis
streptococcus demam rematik
penyakit jantung rematik
41 Perhatikan patogenesis demam
rematik akut
42 Gambaran & Diagnosis klinik
43 Pemeriksaan mikrobiologi

Diagnosis infeksi Streptococcus grup A pada

faringitis:
o Kultur swab tenggorok pada agar darah
- Cara pengambilan: swab kuat daerah tonsil atau
kripta tonsil dan dinding posterior faring
- Perhatikan bahwa Streptococcus grup A mudah mati
pada kondisi suboptimal hindari delay pengiriman
sampel swab (bed side innoculation ke agar lebih
baik)
o Rapid diagnostic kit
o Serologi (antistreptolysin-O, antideoxyri- bonuclease B)
44
Pemeriksaan laboratorium yang
mendukung diagnosis demam
rematik
Kultur swab tenggorok?
o Tidak ada kepastian bahwa isolat yang
didapatkan merupakan isolat yang sama yang
menyebabkan episode demam rematik, atau
pasien mungkin saja karier streptococcus
Peningkatan titer antistreptolysin-O test dan
antideoxyribonuclease B
45 Deteksi Streptococcus
pyogenes
Pengecatan Gram swab tenggorok
coccus gram positif berderet, leukosit+
Kultur di blood agar beta hemolitik (kultur
lebih baik pada kondisi 10% CO2)
Tes katalase? Apa hasilnya?
Tes Bacitracin positif
Tes PYR (Pyrrolidonyl Arylamidase) positif
46 Terapi antibiotik

Berikan terapi antibiotik pada faringitis

bakterial (pencegahan primer terhadap
demam rematik) bagaimana
membedakan bakterial/viral secara klinis?
pemeriksaan mikrobiologi (pengecatan
Gram, kultur)
Terapi antibiotik: golongan penicillin, jika
alergi dapat dipakai golongan macrolide
47 Terapi antibiotik

Pencegahan sekunder
o Pada pasien yang mengalami carditis rematik,
antibiotik jangka panjang (sampai 10 tahun
setelah episode demam rematik akut terakhir
atau sampai usia 40 tahun)
o Penicillin G setiap 4 minggu sekali
48 Referensi

AHA Guidelines on Prevention of

Rheumatic Fever and Diagnosis and
Treatment of Acute Streptococcal
Pharyngitis. Am Fam
Physician. 2010 Feb 1;81(3):346-359
49 Ilustrasi kasus #2

Seorang pria 34 tahun datang dengan keluhan nyeri

dada.
Sepuluh hari yang lalu pasien sakit radang tenggorok,
menggigil, dan myalgia. Tidak ada batuk. Tiga hari
kemudian pasien periksa ke dokter dan diberikan
antibiotik. Lima hari kemudian pasien menghentikan
minum antibiotik karena sudah merasa enakan
Dua hari kemudian, pasien bangun di malam hari
dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri yang seperti
tertekan, memburuk ketika berbaring, membaik ketika
duduk
50 Ilustrasi kasus #2

PF:
o KU: tampak nyeri dada
o TV: t=39C, lainnya dbn
o Tonsil T2-2, eksudat (-), pembesaran nnll servikal
anterior kiri
o JVP dbn
o Px jantung: bising (-)
Lab:
o Leukosit 27,6 ribu
o anti-streptolysin-O antibody 1541 IU (normal < 200)
yang meningkat menjadi 2982 IU 5 hari kemudian
 Terima
51

Kasih